Помните, я рассказывал, как сложно правильно удалять зубы? Вот тут пациент прислал КТ, где корни практически в гайморовой пазухе. При удалении был бы сюрприз.
Есть две профессии, когда нужно сохранять полную конспирацию среди соседей: это айтишники и врачи. Про первых, думаю, знаете. С врачами всё примерно так же. Приходится и лечить кашель соседней девочки, и гипертонический криз бабушки со второго этажа. А иногда принимать срочные роды у кошки.
Но действительно любимое развлечение любого врача это лечение по фотографии. Я съела пакетик орешков и выгляжу, будто нырнула головой в улей. Мне поможет водочный компресс? И совсем отказывать в консультации было бы неправильно. Есть два основных типа таких удалённых запросов от пациентов:
- Я на Камчатке, у меня сломался протез, а рядом только традиционные целители, предлагают уринотерапию. Это поможет на неделю?
- Я сходила к стоматологу по ОМС. Он сказал, что надо удалить 12 зубов и поставить полный съёмный протез. У них как раз квота есть. Стоит делать?
Поэтому сегодня будем говорить о телемедицине в стоматологии и о том, какие селфи с открытым ртом надо делать, чтобы врачу стало понятно, что болит. А ещё немного поговорим о разнице в стоматологии между регионами.
Что нужно врачу, чтобы поставить диагноз
Перед тем как начинать лечить пациента от чего-нибудь, надо для начала определиться, что с ним не так. Для этого существует правильная последовательность диагностики. Есть несколько классических этапов.
На первом этапе мы собираем жалобы пациента. Причём формально стоит записать жалобы именно в изначальном виде. Жалуется на ползающих бабочек в ухе так и пишем. Потом в итоге может выясниться, что это симптом проблем с височно-нижнечелюстным суставом и специфического неврита.
Далее мы собираем анамнез. Туда входит расспрос об образе жизни пациента, его заболеваниях, перенесённых операциях и так далее. Например, для стоматолога всегда важно уточнить, не курит ли пациент. Раньше такое скрыть было невозможно. Сами понимаете, что сажисто-красный налёт на внутренней поверхности зубов не пропустишь. А вот сейчас появилось много пациентов с ингаляторами. Никотин есть, последствия для сосудов есть, а визуально не так заметно. Тут же нас будет интересовать наличие сахарного диабета и, что особенно важно, аллергических реакций.
После подробной беседы мы начинаем непосредственно осматривать пациента, пальпировать слюнные железы, лимфоузлы. Аналогично осматриваем полость рта. Эти этапы очень важны для постановки корректного диагноза, так как пациент самостоятельно вряд ли сможет заподозрить наличие конкремента-камушка в слюнной железе или что-то подобное. Он чаще всего просто ткнёт пальцем куда-то в сторону головы и скажет, что у него что-то ноет.
Отдельной вишенкой на торте лежат инструментальные методы исследований. Да, условный сельский врач без доступа к современному оборудованию может ставить диагнозы, опираясь на сотни специфичных симптомов с названиями вроде симптома Бернацкого или Асбо-Хансена. И, к сожалению, всё равно что-то пропустит. С тем же симптомом Асбо-Хансена всё равно нужно будет выполнить гистологическое исследование для подтверждения вульгарной пузырчатки и поиска специфических клеток. А с симптомом Бернацкого нам всё равно нужно делать рентген зуба.
Врач может спокойно найти кисту в гайморовой пазухе и заодно оценить её размеры.
При наличии же современных томографов и рентгеновских аппаратов мы можем гораздо быстрее и точнее ставить верный диагноз. Одно дело, когда ты пытаешься найти околокорневую кисту долгой пальпацией и ищешь похрустывание, и совсем другое, когда ты просто берёшь точный трёхмерный скан и спокойно анализируешь всё, что тебе нужно.
Почему мы просим подготовиться
Я думаю, вы заметили, что полноценное обследование намного сложнее, чем кажется со стороны пациента. У врача в голове есть стандартный алгоритм обследования с огромным ветвящимся деревом дополнительных вопросов и исследований. Условно в базовом варианте вы пальпируете слюнную железу всегда. Если пальцы ощущают характерные уплотнения исследуете внимательнее, пробуете выдавить нежным массажем порцию слюны и оценить её вид. Если там что-то беспокоит назначаете УЗИ или рентгенографию с контрастом. В случае спокойной слюнной железы все эти ветки выполнять не нужно.
Когда мы говорим про историю с дистанционной консультацией, у нас не будет возможности пощупать, а только расспросить и, возможно, попросить сделать какие-то снимки. У врача есть на вас ограниченное количество времени. Мы всё равно выделяем время на эту встречу. Конечно, нам хотелось бы с максимальной пользой её провести. Для многих это неочевидно, но за отведённое время можно успеть гораздо больше, если пациент тоже подготовится.
Более того, даже если вы идёте к врачу в частную или государственную клинику, то вам стоит приходить с листочком. Серьёзно. Вы получите благодарность врача, и ему будет намного проще в ограниченное время принять решение.
Лист, который надо взять с собой
Вот вам примерная инструкция того, что там должно быть.
Жалобы
Опишите всё, что вас беспокоит. Максимально кратко, вначале выделяя главное. Что болит, где и как. Когда началось и как меняется, если, например, съесть холодное мороженое. Жаловаться на зарплату и другие сторонние вещи не стоит.
Анамнез
Классические опросники часто пестрят вопросами в духе как долго вскармливался грудным молоком. Если вам больше 14 лет, то, скорее всего, это неактуально. Если что врач спросит.
В этом разделе надо перечислить вредные привычки и вредные факторы. Например, можно упомянуть сидячий образ жизни и постоянную медитацию в монитор. Перечислите все препараты, на которые у вас есть аллергия. Упомяните списком все хронические заболевания, о которых вы знаете.
Список вопросов к врачу
Если вы пришли с какими-то вопросами запишите их сразу там же, чтобы ничего не забыть.
Результаты анализов и заключения
Отдельно стоит добавить всё, что есть актуального из анализов и обследований других специалистов.
Всё. На самом деле очень часто уже можно с большой долей уверенности предположить причины проблем у конкретного пациента. Да, это отчасти напоминает концепцию доктора Хауса, который не любил общаться с пациентами, а предпочитал только смотреть результаты исследований. На самом деле врач в любом случае найдёт, что уточнить. Плюс, как я уже писал, ему всё равно необходимо осмотреть вас вживую.
Зачем мы просим сфотографировать лицо
В нашем случае мы можем ещё попросить сделать селфи лица целиком. Часто врач может сразу заметить асимметрию из-за отёка, изменение цвета. Фотографировать зубы тоже просим, но часто это бесполезно, так как телефон пациента, хоть и водонепроницаемый, плохо помещается во рту. А большинство проблем не видно при простом открывании рта. Например, те же полости на контактной поверхности между зубами.
Ну и, конечно, на фотографии будет виден сломанный протез или другая конструкция. Это тоже поможет дать рекомендации, как с этим дотянуть до очного визита.
Зачем вообще нужны дистанционные консультации
У меня выпала пломба
У нас чаще всего подобных консультаций просят наши постоянные клиенты, которые внезапно оказались в сложной ситуации без возможности попасть на приём. Типичный вариант: У меня расцементировался протез, а я в отпуске. Тут мы дистанционно решаем с пациентом, как ему лучше поступить. Иногда, если подвижность небольшая, а нагрузка не угрожает опорным зубам, мы просто просим жевать на другую сторону пару дней и постараться продержаться без жёстких стейков до восстановления. Иногда предлагаем всё-таки найти локального стоматолога и пишем подробное ТЗ для нашего коллеги, чтобы он хотя бы временно восстановил всё так, как нам надо. Это довольно важно, так как у каждого врача свои видение прекрасного и план лечения. Всегда сложно нести ответственность за лечение в целом, если какой-то из этапов выполнял не ты сам. Поэтому мы всегда стараемся описать максимально подробно манипуляции, которые надо выполнить с пациентом.
Обычно это происходит примерно так: пишет пациент, говорит, что у него наша конструкция на имплантах, но одна из опорных коронок расцементировалась. Вероятно также, что сломался один из зубов. Эту работу делали мы, но несколько лет назад. Нам нужно было принять решение, как решить его задачу таким образом, чтобы это решение не осложнило нам последующих действий.
Мы связались с тем доктором, который помогал ему в Израиле временно починить конструкцию, попросили прикрутить одним винтом. Сказали, как это сделать, чтобы это было корректно. На том зубе, который сломался, вылетела реставрация. Мы попросили приклеить её на специальный цемент, назначили, какой. Когда он вернулся, у нас было меньше сложностей в решении этой задачи.
Дальше возник вопрос закрытых из-за ковида границ. В большинстве стран можно выезжать при наличии медицинских показаний. Поэтому мы подготовили документ вызов в клинику, и он прилетел.
Иногда приходится рассказывать пациентам, как срочно выковырять временную пломбу (если возникло острое воспаление, то нужно эвакуировать экссудат), а у него нет возможности сделать это в стерильных условиях. Конечно, это уже из разряда военно-полевой хирургии, но иногда от таких решений никуда не деться.
Второе мнение
Другая категория пациентов сомневающиеся и планирующие большие вмешательства. Они собирают мнения разных врачей. И я считаю, что это правильно. К сожалению, какой-то врач может не владеть современной методикой лечения или просто не знать о том, что сейчас так тоже можно. Поэтому мы помогаем пациенту понять все варианты. Согласитесь, обидно, когда по ОМС удалят половину зубов, а в итоге выяснится, что многие из них сейчас вполне можно было бы сохранить.
Есть подозрение, что купить такую оптику в регионах будет стоить даже дороже.
К глубокому сожалению, есть не совсем корректное мнение, что в глубинке можно лечиться точно так же, как в Москве, только дешевле. Как ни странно, но расходные материалы стоят везде одинаково, обучаться врачу нужно точно так же постоянно, и стоимость подобных курсов очень велика. Микроскоп, бинокуляры и прочее оборудование будут также стоить многих тысяч евро.
Ну и стоит учесть, что тот же более дорогой врач может устанавливать тысячи условных имплантов и иметь огромный опыт, а в небольшом городе таких пациентов будет два-три человека в год.
Юридический статус
Нужно понимать, что у нас законодательно не существует полноценной консультации в рамках телемедицины. И это правильно: врачу надо пощупать, потрогать и иногда даже понюхать.
Анаэробная инфекция она такая: потом приходится целый этаж срочно проветривать. Но и игнорировать потребности людей, запертых по карантинам, тоже нельзя.
Поэтому наша задача состоит в том, чтобы посоветовать пациенту, как дотянуть до очного визита к врачу, где мы уже полноценно сможем помочь. Иногда в том, чтобы установить доверительные отношения с новым человеком и попробовать набросать ему предварительный план лечения. Конечно, его тоже надо будет уточнять уже при посещении.
Нужно помнить, что многие виды обследования имеют свои ограничения. То есть той же беременной мы не сможем рекомендовать рентген или КТ черепа для дистанционной диагностики. Тут необходимо обращаться только к ближайшему доступному врачу.
Выводы
Всегда лучше показаться вживую: многие вещи будут очевидны врачу при личном осмотре, а метод доктора Хауса хорош для телешоу, но не для реальной медицины.
Если вам совсем плохо не терпите и не надейтесь на телемедицину. Лечитесь у ближайшего приличного врача, но постарайтесь связаться со своим. Мы всегда отвечаем.
