Стоматология

Как малый бизнес не становится бизнесом на примере стоматологической клиники

11.03.2021 14:15:49 |

Автор: admin

Одна из тех вещей, которые точно не стоит делать в этой жизни второй раз это развивать малый бизнес до среднего. Кто это проходил, знает, что это потраченные пятьдесять лет жизни. Если у вас есть нужные навыки и вы понимаете процессы работы своего бизнеса, то можно начинать сразу правильно. Но, к сожалению, либо в начале пути нет нужных навыков, либо нет умения строить процессы, либо же возникает жадность в духе: Хочу всё сам, чтобы только моё, моё.

Расскажу, как выглядит уловка-22 на примере малых стоматологических клиник. Какое это имеет отношение к ИТ? А такое, что сейчас их очень много стучит к нам с вопросами, как же ИТ-система помогает клинике стать больше. Потому что других путей они особо не видят. Ниже будет, зачем там вообще ИТ-система и какое это имеет отношение к разнице в качестве работы учредителя как врача и наёмного врача.

В области стоматологий домашним бизнесом считается двухкресельная клиника. Чаще всего это клиника, образованная одним или двумя врачами, которые решили пойти в самостоятельное плавание. Работали в госструктуре, крупной частной клинике и пришли к пониманию, что хотят своё и сделать как им удобно. Накопили денег на оборудование, совместно арендуют и совместно закупились.

Начало

Бизнесменами в этой модели являются сами врачи. Это и плюс, и минус. Плюс в том, что они делают себе уютную самозанятость, то есть не планируют извлекать прибыль, а просто довольствуются своими же зарплатами. Но теперь у них есть комфортное место работы, где очень приятно делать те же самые манипуляции, что и в другой клинике, но уже для себя. Европейская клиника такого типа часто становится уютным местом в небольшом городке на 3050 тысяч человек и дальше не развивается, и это всех устраивает.

У нас в первые три года это выглядит как один доктор и несколько человек на подтанцовке, либо пара докторов на совместной аренде. Доктора чаще всего разных специальностей, часто терапевт и ортопед. Они не могут позволить регистратуру и постоянных ассистентов по одному, а вдвоём уже могут.

Чаще всего приходят в такую собственную клинику с уже сформированным набором клиентов. Если они оба с руками из правильного места, то разорить такую клинику в принципе невозможно (но и много заработать тоже). Дело в том, что уже на третьем кресле начинают резко расти ежемесячные издержки, и нужно уметь набирать пациентов, то есть разбираться в маркетинге. А вот на двухкресельной клинике для окупаемости достаточно 2025 пациентов в месяц в зависимости от региона, поскольку и набор оборудования маленький, и аренда часто очень низкая.

В качестве займа на оборудование используется либо накопления с зарплат, либо кредит у родственников, потому что речь про несколько миллионов рублей.

С арендой, кстати, сразу беда. Выбирается не место где бы хотелось открыть клинику (на потоке, в удобной транспортной доступности), а просто смотрится более-менее подходящий вариант из доступных. Либо вообще открытие происходит около дома одного из врачей. В случае трёхкресельной клиники это обычно ставит крест на бизнесе (но они ещё некоторое время барахтаются), а вот двухкресельная нормально выживает. Бизнес-планирование на нуле: я помню, как отговаривал знакомого врача открывать пятикресельную, просто попросив посчитать затраты и доходы на четыре месяца вперёд. В этом горизонте он уже разорялся, но на открытие ему хватало.

Ремонт обычно не делается нормально, что тоже ограничивает рост клиники в будущем: уровень ремонта не даёт вырасти из среднего сегмента в премиум. А часто даже в средний+ не даёт.

Врачи из премиум-клиник редко открывают собственные кабинеты: они привыкли к оборудованию высокого класса, а в двухкресельной клинике даже томограф обычно не окупается, потому что это ещё площадь и ещё пять миллионов за минимальный новый или два-три миллиона за подержанный.

2-3 год

На второй-третий год состав пациентов устаканивается, врачи налаживают стабильную работу, оборудование частично отбивается, начинается заработок. Прекращаются двойные смены, прекращаются вынимания денег из зарплаты учредителей, чтобы оплатить аренду. Администратор начинает понимать, что нужно делать.

Хочется расти и зарабатывать больше. Есть два пути:

Делегировать на менее эффективных сотрудников.
Развивать текущую клинику по ассортименту и уровню услуг.

Делегировать обычно сложно. Учредители работают на себя, поэтому делают всё качественно и очень хорошо. Умеют продавать, умеют разговаривать, отвечают за свои действия перед пациентами. Наёмные врачи мало того, что не делают всё так же, не имеют тот же уровень медуслуги (чаще всего), так ещё и сами стараются в перспективе набрать свою клиентскую базу, опыт и открыть свою клинику. Либо просто могут перейти с клиентами в другую побольше, где оборудование получше. Персонал выше уровнем набирать не выходит ограничивает отсутствие того же томографа, брендового микроскопа и много чего ещё.

Если есть коммерческая жилка, то в этот момент врачи решают выкупить помещение вместе с соседним (это в регионах, в Москве только аренда). Часто это переезд клиники: покупается квартира на первом этаже здания, переводится в нежилой фонд и начинает работать уже как нечто стабильное и греющее душу. В городах-миллионниках модель другая, там надо брать аренду на потоке, но в любом случае врачи приходят к расширению по площадям. В этот момент вскрывается море переделок, потому что про развитие на старте не думали и все технические ошибки от незнания приходят с новой силой. Отдельное помещение для кислорода пока не нужно: это только для анестезии, и это пять кресел: обычно это предельная стадия развития бизнеса одного врача, пока он сам не становится бизнесменом.

Если первый состав ассистентов и администраторов состоял из команды, часто работавшей с этими врачами на старых местах работы, то теперь они по несколько раз сменились. Наши врачи привлекают совместителей, а те подрабатывают у них. Это шаткие договорённости.

4-5 год

Себестоимость стоматологии формируется из аренды, инфраструктуры (электричество), расходников, зарплаты и рекламы. В начале пути из зарплат собственные, двум медсёстрам и двум посменным администраторам. Учредительского дохода нет. На четвёртый-пятый год уже хочется ничего не делать, время от времени заходить в клинику, но получать деньги. Или развивать ещё две-три клиники.

Приходит понимание маркетинга. Если в начале он был хаотичный с нестабильными затратами и нестабильным результатом типа фрилансера на Инстаграм, то теперь кроме сарафанного радио работает и какая-то воронка по привлечению людей, часто через ГИСы, поиск и контекстную рекламу + соцсети. До ОМС/ДМС пока не доходит.

Очень долго проходится разрыв между шараш-монтаж и нормальным оборудованием, и ремонтом, потому что это дорого и прямо сейчас никогда не нужно. Врачи не могут сразу позволить дорогой ремонт и дорогой набор оборудования. Даже трудоголик выходит к пафосной клинике лет через десять. Поэтому первый заход это эконом почти всегда, а эконом это плохая модель для первого бизнеса, она не прощает ошибок (каждая означает месяцы задержки). Такие клиники на четвёртый-пятый год всегда будут проигрывать крупным игрокам, потому что человек смотрит на сервис и удобство, для них это показатель качества лечения тоже. Поэтому нужно или быть к этому моменту носителем уникальных знаний, или развить персональный бренд, или же браться за особо тяжёлые клинические случаи. Но средний врач на рынке посредственен, это суровая статистика.

Появляется понимание, что на врача приходится 300500 человек в районе и это потолок. Сейчас 38 тысяч стомклиник по стране по усреднённой оценке (от 23 до 54 тысяч по разным источникам), наиболее приземлённая статистика 38 тысяч. В Москве плюс области 4,5 тысяч стоматологий. Питер без области примерно 1700 штук, самый крупный из миллионников по количеству больных зубов Краснодар 560 клиник (без Сочи и Анапы). В основном от 350 до 420 клиник на город-миллионник, средний размер клиники три-четыре кресла (восемь докторов). Понятно, бывают и крупные клиники на 30 кресел, и мелкие однокресельные кабинеты. Доктора, работающие в клинике, они не моно: там обычно терапевт, хирург, они перемалывают одного и того же пациента в бизнес-процессах. По моей практике нужно иметь в базе 1820 тысяч пациентов на клинику из 13 кресел для надёжной окупаемости (собственно, у меня и была на 13).

Это значит, что если клиника работает стабильно как минимум шесть дней в неделю, в день проходить должно по креслу по два пациента. То есть либо 75 уникальных пациентов, либо в среднем 25 уникальных с планом лечения по четыре посещения.

На четвёртый-пятый год приходит понимание, что рынок района исчерпан, и дальше кривая роста превращается в крышку. А денег хочется больше.

И вот тут-то и начинаются поиски нормального ИТ-решения для клиники. Потому что нужно что-то, что кроме харизмы врача будет удерживать пациента (вот пост про работу администратора и процессы). Нужно что-то, что будет учитывать все расходники и все процедуры, чтобы не было злоупотреблений. Нужно объяснять врачам, что нельзя просто отпустить пациента после кариеса, а надо хотя бы посоветовать ему ортодонта для исправления долговременных проблем если учредитель делает это со своей харизмой, то врач-наёмник обычно не понимает смысла лишних разговоров, и это нужно делать частью процесса для него и администратора, то есть пересматривать диагностику и путь пациента. Нужно учитывать склад, рабочее время ассистентов, контролировать карточки и ещё тысячу вещей. Только автоматизацией можно освободить часть личного времени, которое иначе будет вечно уходить на рутину. И только тогда можно сосредоточиться на открытии ещё одной клиники (которую тоже надо будет контролировать) или развитии собственной вширь.

Пример клиники

Юдента Большая Марфинская возле ВДНХ.

Изначально у нас стояла программа 1С. Ну, мы ей давно уже пользуемся. Просто она привычна уже была, но не совсем выполняла все функции, которые нам необходимы в плане того, что там, ну, довольно сложная сама программа и отчётности различные, которые нам нужны были для статистики допустим, ну, изменения какой-нибудь политики в самом предприятии, там не всегда получалось удобно их разложить. Нам рассказали про программу StomPRO, про её преимущества, и она показалась нам довольно удобной в плане, ну, как проще говоря, она как по полочкам, там уже всё разложено заранее в ней и заметно упрощает все процессы. И администрирование, и стоматологический приём, и поэтому решили закатить и на неё. У нас в любом случае до этого были проблемы со систематизацией пациентов, ведением их. И в любом случае лучшим вариантом, наверное, было начать с новой программы, с нового внедрения, чтобы сразу заранее всё это сделать и уже после этого вести.

Врачей пять, один ортодонт, вот, остальные в основном универсалы. Они занимаются и в плане практически всем лечением, кроме ортодонта.

Ну, обговорили про само внедрение ещё в конце, получается, августа, но само внедрение начали уже где-то в сентябре, где-то в конце первой недели, по-моему. Где-то так. И планомерно так внедряли там, переносили пациентов в базу, составляли расписание, составляли, ну, ставили врачей, администраторов, пациентов. Где-то к концу месяца уже, в принципе, было готово. 1С я просто базу пациентов, выгрузил, получается, в формате Excel и уже дал на обработку вашим специалистам. Обучение не все его до конца прошли. Связано с тем, что занятость очень плотная у врачей и не всегда успевают всё просмотреть, но вот так, в принципе, ну, вроде всем нормально. По первичным пациентам уже сейчас составляем комплексный план лечения.

Ссылки

Вот примерно так выглядит самозанятость в стоматологии, и, думаю, много где в сфере услуг ещё. В следующем посте я расскажу, что бывает, когда клинику открывают два врача и бизнесмен: этот сюжет обычно богаче приключениями.

Мы делаем софт для стоматологий. Вот предыдущие посты:

Как из убыточной стоматологии в Ульяновске за 3 года сделали премиум-проект.
Почему планирование лечения это необходимость для пациента и клиники.
Где клиника теряет деньги на каждом этапе плана лечения (и где воруют).
Как работает администратор зубоврачебной клиники и как должен.
Как нас начали гнобить конкуренты с более слабым набором фич.

Подробнее..

Категории: Управление проектами , Маркетинг , Автоматизация , Crm-системы , Crm , Бизнес , Стоматология , Блог компании stompro , Управление , Клиника , Самозанятость

Что меняется, когда у вас малый бизнес, а не самозанятость пример клиники

01.04.2021 14:11:52 |

Автор: admin

В прошлом посте я рассказывал, как выглядит тот самый отвратительный период, когда вы пять-десять лет топчетесь на месте либо устраиваете себе самозанятость под видом бизнеса. И, как я говорил, в стоматологии (и много где ещё) лучше пропустить этот период и сразу же открывать полноценный проект.

Разумеется, почти все, кто так делал сразу, разорились. Потому что это требует совершенно других навыков управления проектом, чем открытие непотопляемой по бизнес-модели экономклиники. Давайте начну с начала: на примере разницы между трёх-четырёхкресельной стоматологией и клиникой одного врача или двух друзей-врачей очень хорошо видно, что нужно бизнесу.

Итак, у нас есть практикующий доктор в роли основателя бизнеса, а с ним бизнесмен, который дал денег. И вот это дал денег резко всё меняет, потому что нужно начинать считать. Принимаются только ответы числами, и это очень напрягает нашего доктора, потому что он хочет спокойствия, уюта, томографа и лечить зубы, а бизнесмен хочет понять, когда будет достигнута безубыточность, когда окупаемость и когда он полетит на Мальдивы с первой прибыли.

Проблема трёхкреселки в том, что ей нужен поток пациентов. А его на начальном этапе попросту нет. И если в клиниках поменьше ещё можно справиться без маркетинга, то тут он выходит на первое место.

Почему нужен маркетинг

Потому что трёхкресельная клиника это куда большие площади, чем двухкресельная. И дело не в том, что добавляется ещё кабинет. Дело в панорамнике или томографе, который занимает относительно огромное количество места, а также других приборах, мини-складе и более крупном холле с ресепшен или комнате для ожидания пациентов.

Если для выживания двухкреселки достаточно 25 пациентов в месяц, то в четырёхкреселке нужно уже считать утилизацию каждого рабочего места. Получается от 70 пациентов в месяц (аренда, инфраструктура, ФОТ врачей, ФОТ вспомогательного персонала, материалы, маркетинг, амортизация оборудования).

Где взять эти 70 пациентов, главврач редко внятно представляет. Это не его работа. Он умеет проводить врачебные манипуляции. Поэтому, глядя на графики доходности таких клиник, могу сказать, что первые три-четыре года они без правильного управления находятся на грани выживаемости. Естественного потока в районе не хватает для полной загрузки, и нужно ходить на ближайшие предприятия, с кем-то договариваться, делать кросс-промо, вести Инстаграм и соцсети, думать про рекламу в районе. Появляется очень много случайных пациентов, у которых заболели зубы. После того как им быстро вылечат кариес или пульпит, они снова пропадут, потому что привыкли лечиться в другой клинике побольше. А самое ценное в пациенте вовсе не разовые терапевтические услуги, а долговременный план лечения с ортодонтом, либо эстетическая ортопедия. Если в двухкреселке врачи, напомню, часто друг друга дополняют (например, терапевт + ортодонт) и оба разговаривают с клиентом с позиции учредителей, понимая все особенности ситуации и предлагая максимум, то в четырёхкреселке пациент, как правило, попадает на наёмного врача. Он не заинтересован делать полную диагностику и предлагать полный спектр услуг, он хочет вылечить и отпустить, потому что ему нужно отработать поток.

Хороший персонал удаётся найти только на личной харизме главврача. Доктора очень неохотно идут в клинику на этапе старта, потому что так или иначе хотят большой стабильный поток. Единственный вариант привлечь нормальный персонал быть крутым специалистом в чём-то, ради чего будет приходить полгорода. Но в среднем так не выходит. Опытные врачи лучше пойдут работать в сетевую клинику или крупную развитую, чем будут помогать стартаперу.

Альтернатива большие затраты на маркетинг и активное участие учредителя на встречах, участие во всех чатах домов района, во всех мероприятиях. Удача, если удаётся встать в московском жилом комплексе с более-менее замкнутой географией и рядом не открывается ещё одна такая же клиника, тогда если не ошибаться с пациентами, можно работать на этом месте стабильно десятилетиями просто за счёт удачного размещения. Я знаю одну клинику, которая приносит учредителю миллионы в месяц только за счёт обслуживания четырёх 25-этажных свечей рядом. Но они развились из двухкреселки, то есть уже имели опыт ошибок и заработали репутацию для района.

Раньше верным вариантом был ДМС, но сейчас маленьким клиникам тяжело получить этих пациентов (зависит от региона). Когда-то в России было мало имплантологов, и работали реферальные схемы с другими клиниками, сейчас врачей достаточно. Не все с хорошим опытом, но рефералки уже не нужны.

Можно ещё развиваться по ассортименту, и чаще всего речь про дописследования. Но в случае с региональными клиниками исследования часто заказываются в независимых лабораториях типа Пикассо, чтобы не ставить томограф. Когда устройство есть, то это просто переход в соседний кабинет и тут же назад. Сейчас это поход в независимый центр, потом возвращение вечером или через день обратно в клинику. Да, независимые центры почти без очереди по записи, на месте уходит минимум времени (зайти, расписаться, просканировать), а потом файлы сразу уходят по почте врачу ссылкой на Я.Диск, но всё равно это важная точка роста.

Что спасает

маркетинге выходит привязка смежников: это когда врач-терапевт лечит кариес и даёт совет по эстетике, чтобы передать пациента своему коллеге. Моя практика показывает, что почти бесполезно пытаться выстроить это понятийно: нужен чёткий бизнес-процесс, который начинается с правильного заведения пациента, продолжается диагностикой общей картины во рту, а затем следует предложение плана лечения. Который очень грамотно подаётся с объяснением, почему лучше это делать сейчас, а не через два года, когда будет больнее и дороже. А затем чёткое отслеживание этого плана, то есть ведение пациента.

Эта работа требует и нормально прописанного распорядка действий для администратора, и правильного заполнения карточки пациента врачом, и вообще процессного подхода. То есть нужны правила, что и как делать в каком случае. Врачи и администраторы должны выполнять алгоритмы, которые так или иначе ведут к тому, что пациенты не уходят с нерешёнными проблемами гулять, пока снова не заболит. Либо переходят на эстетическую стоматологию.

Процессы автоматически означают наличие ИТ-системы. И вот тут на сцене и появляемся мы. Я управлял региональной премиум-клиникой (выросшей из эконома через средний сегмент, вот этот пост) и помогал ещё в нескольких клиниках. В итоге мы пришли к правильным процессам, очень сильно отличающимся от общепринятых стандартных: у нас появилась отвязка от врача (пациента ведёт персональный консультант), сама по себе информационная система отслеживает каждого пациента с фокусом на его план лечения (и нет статуса подвис, всегда есть следующий шаг от позвонить через полгода в худшем случае до напомнить про следующий шаг через неделю). Есть удобная проверка карточек и полный контроль над персоналом в плане минимизации злоупотреблений. Злоупотребления статистически обязательно будут даже при самых честных врачах: если они не будут класть деньги себе в карман, то будут помогать пациентам, выполняя бесплатно манипуляции, за которые клиника должна была бы получить денег, чтобы не нарушать протокол, но и не терять пациента, пугая ценой.

В итоге мы создали мощную CRM в своей клинике и начали развивать её как отдельный продукт, обвязав всеми остальными модулями от интеграции с телефонией и складского учёта до планировщиков задач клиники и мобильного приложения для пациентов с записью.

Первое поколение ИТ-систем стоматологии из 90-х было сфокусировано на кассе и складских остатках (благодаря 1С-подходу). Второе поколение обеспечивало ещё и назойливый обзвон, который тогда казался вершиной маркетинга. Третье поколение (наше) фокусируется на планах лечения, то есть за основную сущность берётся жизненный цикл пациента в клинике. Я могу часами рассказывать, почему это важно, но давайте вернёмся к бизнес-аспектам.

Каждое новое кресло создаёт проблему загрузки. По каждой из проблем пациента нужен смежный специалист: протезирует ортопед, имплант ставит хирург. Если не закончить приём указанием в карточке тех, от кого нужна консультация, пациент потеряется. Доктора часто так не делают. Пришёл кариес полечить полечит. То, что там ортопеду есть море работы, и это в результате может сильно улучшить качество жизни пациента вопрос подниматься не будет. Многие женщины не знают, что можно скорректировать подбородок или асимметрию лица с помощью не очень дорогой (но довольно долгой) работы ортодонта. Собственник-врач обычно делает всё комплексно, а большинство наёмных, а тем более совместители, думают только о себе: если не ввести систему правил и систему их контроля, процесс не встанет.

Дальше система плана лечения и его отслеживания позволяет перемести все разговоры про цены на администратора, а затем не потерять пациентов. Будут звонки по факту по произошедшему лечению. Доктор обязан отметить на каком этапе пациент и что он с ним делал, а дальше система ставит автозадачи. Любой контакт дальше будет личным и учитывать все особенности пациента. В самозанятости врач-учредитель так и делает, и никакие ИТ-системы не нужны. Но, если структура будет бизнесово работать, и чтобы другие доктора вели себя похожим образом, нужна система. Ещё система нужна потому, что в маленькой клинике врачи-основатели работают десятилетиями вместе, а в трёх-четырёхкресельных уже часто меняется персонал. А многое про пациента хранится в голове у врачей. Собственнику нужно, чтобы данные хранились не в голове доктора, а в информационной системе клиники. И не в формате что полечили, а ещё что планировали и какие у него пожелания. Чем больше информации по контрагенту хранится, тем лучше.

А что в это время делает бизнесмен-учредитель?

Он постоянно спрашивает, какое действие сколько денег приносит. Его волнует окупаемость ремонта (люди чувствуют класс клиники по этому фактору). Он рассматривает недодиагностику почти такой же потерей, как воровство. Он хочет контролировать опоздания персонала, он понимает, что нельзя обижать пациентов, и занимается переговорами, если кому-то что-то не понравилось. Обычно на нём ещё весь маркетинг. Поэтому, конечно, ему нужно знать все числа клиники и в плане PnL, и в плане воронок продаж, и в плане маржинальности каждой услуги и так далее. Ему нужны инструменты аналитики, которые без нормальной ИТ-системы тоже не получить.

Ещё ИТ-система обычно в среднем бизнесе защищает соучредителей от конфликта с тем, что один из них левачит. Но в случае стоматологий такое почти не случается, потому что на такой клинике это не два равных специалиста, а взаимодополняющие. Взаимодействуют они часто честно и открыто. Доктор в таком раскладе нередко является функциональным интровертом, то есть плохим организатором при хороших мануальных навыках и умении управлять маленькой командой своих врачей.

Оба они планируют через несколько лет заниматься филиалами, поэтому хотят навести полный порядок так, чтобы клиника работала при их минимальном участии. Тоже нужна ИТ-система.

То есть получается, что автоматизация рутины и контроля это единственный способ во внятные сроки перейти к бизнесу из самозанятости.

Есть примеры практики таких клиник?

Да, пожалуйста, вот пример клиники Виадент от главврача:

У нас три кресла. Одно хирургическое полностью, а другие смешанные. Приём терапии и ортопедия. Детского нет у нас. Что мы хотели? Мы хотели, первое, план лечения, чтобы быстро составлялся. Чтобы было наглядно всё по проблеме пациента, да, когда мы даём что-то в руки, чтобы он ушёл у нас с какой-то бумажкой. И смотрел, и думал, что у него там проблема, там проблема и там проблема. Но главное, чтобы можно было быстро посчитать ему план лечения. Вот это основная проблема у нас была. Дальше по динамике выручки мы не можем пока сказать, что это как-то отразилось, нужно дольше смотреть. Мало времени прошло и тут, видите, ситуация не очень благоприятная эпидемиологическая. И поход в стоматологию мы не можем, люди многие боятся реально делать операции, отказываются.

Звонки более качественные стали, если доктор не поленился и отметил, что нужно. Хотя у нас прослушка стояла до этого, но куратора мы сейчас только стали отмечать. Где видим, что больше трёх посещений в клинике, будь то множественный кариес либо более комплексное если пациенту больше трёх посещений нужно, то мы прикреплять сейчас стали куратора.

По плану лечения, понимаете, в прошлой программе (не сможем озвучить ее название) нельзя было выбрать пульпит, нажать, что я хочу лечить все каналы и поставить коронку. Мне каждый раз нужно было протыкивать, что это трёхканальный пульпит, набор услуг. Потом, ну, вдруг отвлёкся, забыл выбить там пломбирование временное, ну, грубо говоря. И у тебя каждый раз вот это вот, все эти позиции, например, пульпит у нас из скольких. Более чем из пяти позиций состоит, да? Это вот каждый раз нужно было вручную протыкивать. Представляете, сколько это время занимало? Первый месяц мне два врача написали заявления на увольнения. Я их потом просто в отпуск отправила на месяц. Ну, как бы они вышли и стали молча составлять план. Но они реально мне кинули заявления на увольнение, потому что это тяжело морально было. Просто другой врач у нас только пришёл и как бы не с чем ей было сравнить, как бы данность и данность. А другая просто терпеливый врач, скрупулёзный и не высказывает своего мнения. Надо и делает. Почему их бесило? Сейчас расскажу. Потому что им было очень удобно написать на бумажечке администратору, что они сделали, и быстро пациента отпустить. А тут стоит защита. Пока они не согласовали с пациентом, то есть это систематизирует и дисциплинирует врачей, то, что нужно обсудить план сначала, подписать его то есть с точки зрения организации мне это больше нравится. Мне как бы всё равно, нравится это врачам или нет. Меня это больше устраивает. А ещё почерк у нас нечитаемый у всех. Они, значит, выбьют там две анестезии, а администратор, например, возьмёт не ту анестезию, либо там снимок не посчитал, либо ещё что-то, да, недопонял. И получалось, вот, что виноват администратор. А врач: Нет. Я вот это сделал, платите мне зарплату с этого. Штрафуйте администратора. А администратор что? Он же не видел, что он делал. Ну, то есть я считаю, что это врач должен делать. Сумму либо врач, либо вот этот куратор должен озвучивать, то есть врач несёт за то, что он сделал, ответственность. Согласие подписывается тоже. Это, естественно, врач. Откуда администратор знает, что там делать? У нас была система, что через три минуты после приёма этот админ должен был заглянуть в кабинет либо ассистент сходить, сказать мы делаем то-то, согласие, распечатали и принесли. Естественно, половина этого забывалось сделать. Ещё в начале работы с программой было много моментов, в которых наши сотрудники допускали ошибки. Многие жаловались, что программа плохая и в ней невозможно работать. Но я заставляла их работать и проходить обучение. После недели работы и плотного обучения многие вопросы и ошибки закрылись. Сейчас периодически бывают ошибки, но уже всё меньше и меньше. Тут могу рекомендовать запускать программу параллельно основному процессу немного раньше. А после отработки ошибок внедрять её как основную.

Ещё отзыв на видео.

В Виаденте нам надо было внедряться очень быстро, потому что у них закончилась лицензия на старую программу и они решили вместо продления посмотреть варианты лучше. Благодаря помощи собственника мы пропустили почти все стандартные пляски с бубном: все данные предоставлялись чётко по регламенту, строго в срок. Медблок прорабатывался очень быстро со стороны заказчика. Был проработан прайс. Все вовремя прошли обучение, и буквально за две недели мы всё сделали. Хотели сразу переключить кассы, SMS-рассылки, интеграцию с телефонией одним днём. Мы рекомендуем клиентам переключение чуть-чуть попозже, когда клиника пройдёт уже обучение, потренируется. Здесь же случай уникальный, мы сразу всё сделали в боевом режиме.

Мы иной раз рекомендуем клиентам запускаться без бегунков. А это важная фича CRM, она чётко позволяет отследить весь бизнес-процесс от прихода пациента в клинику до его ухода и оплаты квитанции. Но эта система вскрывает море злоупотреблений и хаоса, и людям кажется, что за ними смотрит Большой Брат. Вместе со внедрением это рождает стресс, поэтому первое время клиенты не пользуются этими бегунками, чтобы привыкнуть к процессу. Потом подключают. Здесь же вышло наоборот: были очень быстро закуплены сканеры, и фичу включили сразу. Собственник сказал, что действительно это работает, это здорово, потому что весь бизнес-процесс клиники регламентирован, и теперь понятно, что он соблюдается, как был изначально заложен, как он должен работать. Это контролируется.

Резюмируя, могу сказать, что к озвученным выводам в каком-то похожем виде приходит любой собственник бизнеса. И так или иначе начинает выстраивать систему контроля процессов либо через ИТ, либо через людей, которые за это отвечают, либо и так и так. То, что изменилось за последние примерно десять лет что роль ИТ-системы в этом выросла, поскольку в неё теперь складываются реально все данные клиники от истории болезни до всех исследований в сыром виде и интерпретаций врача по ним.

Подробнее..

Наш пациент имеет доступ к карточке, фотографиям вмешательств, -снимкам зубов и всем протоколам лечения

20.04.2021 14:21:11 |

Автор: admin

Несколько месяцев назад я рассказывал, как мы делаем стоматологическую клинику и зарабатываем на том, что умеем в хардкорный научный подход. Пожалуй, именно хардкорный научный подход и заставил нас задуматься о том, что прятать данные от пациента и других врачей как-то, знаете ли, попахивает цеховой системой Средневековья.

Пациентам обычно не хватает следующих данных:

Что именно с ними происходит: точный диагноз, то есть записи карточки.
Плана лечения в первую очередь списка вмешательств, их сроков и цен.
Всех материалов карточки: результатов всех анализов, всех рентгеновских и иных аппаратных снимков, фотографий внутриротового сканера и так далее.
Протоколов лечения: что именно будет делать доктор на следующем приёме и в какой последовательности.

Мы всё это открыли для пациента, причём описали не медицинским, а пользовательским языком.

Простой случай кариеса, здесь одна фотография, показывающая, как именно иссечены терапевтом поражённые ткани, вторая уже восстановление анатомии зуба, конец вмешательства

Плюс добавили фотопротоколы лечения: состояние до, состояние во время вмешательства и состояние после. То есть всё то, что происходило с пациентом, не только подробно логируется, но и доступно ему самому.

Это настолько очевидное решение, что оказалось, что мы сделали это первыми в России.

Давайте расскажу, что происходило, это очень интересно экономически и с точки зрения улучшения качества лечения.

А давайте раскроем карточки пациентам

Карточки врач обычно скрывает всеми силами, потому что ещё в мединституте его учат, что они пишутся не для пациента или главврача, а для прокурора. То есть у нас тут и достаточно неточные формулировки, и корявый почерк, и хранение только в больнице (или её базе данных) и усложнённые попытки получить хоть какую-то выписку.

С другой стороны, пациенты очень часто советуются по своим случаям с другими врачами. Практика такова, что это советование всеми силами стараются усложнить, не давая доступ к тем же диагностическим рентгеновским снимкам или промежуточным фотопротоколам (в нормальных стоматологиях они ведутся).

В какой-то момент мы поняли, что это тупик. Нельзя быть клиентоориентированными и при этом скрывать важные данные от пациента.

Первые возражения были на уровне Он ничего не поймёт и испугается. Диагнозы вообще часто пугают людей начиная с фразы ВИЧ ОТРИЦАТЕЛЬНО (ну что мешает писать не обнаружен, а?) и заканчивая гистологическим описанием обычной родинки со словами, от которых умирали родственники.

Соответственно, нам понадобился переводчик с врачебного на русский. Это легко достигается скриптом, потому что врачебный язык вообще-то представляет набор диагнозов и комментариев. Эти диагнозы по сути, коды в нашем софте, которые присваиваются каждому зубу. Никто не мешает сделать одно представление для врача и другое представление (с объяснением, что это вообще) для пациента.

И ещё мы сделали нормальную визуализацию. Сейчас это выглядит так:

По каждому зубу можно посмотреть статусы:

При показе же другому врачу важнее иметь документы снимки, результаты анализов, протоколы проведённых вмешательств и так далее. Это тоже есть в карточке и тоже доступно пациенту. Пациенты часто получают второе мнение, и им неудобно запрашивать такие данные. Многие попросту стесняются запрашивать такие данные. У нас это уже есть в приложении выгруженное.

Вот так выглядит протокол:

А давайте покажем фото до, во время и после

Один из моих коллег как-то отдал машину в автосервис, который вёл подробную видеофиксацию всего происходящего. Мне прислали ключевые фотографии повреждений, фотографии их устранения и ссылку на видео. Просмотрев видео, я смог заключить, что детали из счёта реально меняли, а дефекты реально были. Что ещё важнее сам факт фиксации настроил меня на куда большее доверие сервису. Если они показывают, что делают, то вряд ли будут меня обманывать, потому что это же сразу доказательная база.

Ну вот что мешает сделать так с пациентами?

Как оказалось нам ничего не мешает. Напомню, в обычных клиниках доступ обычно делается мануально. У нас все без исключения вмешательства проводятся под операционными микроскопами, что резко увеличивает их точность и снимает море возможных осложнений. Микроскопы до сих пор вызывают лютое бурление в стоматологической среде, я про это подробнее писал вот здесь. Но для нашей истории важно, что микроскоп содержит в себе множество фич, начиная от ультрафиолетовой подсветки для выделения поражённых тканей или грубого аналога флоуметрии и заканчивая модулем видеофиксации. То есть можно писать видео на него.

Более того, наши протоколы подразумевают нормальную диагностику до вмешательств, то есть пациент получит чекап состояния как пришёл в более-менее полном виде, а не только по заявленному симптому (это преимущество платной медицины в средне-дорогом сегменте).

Всё это вместе дало нам возможность выдавать пациенту фотографии прямо с места событий. Видео тоже можно, но мы пока это не прикрутили: есть проблемы с интеграцией, выгрузкой и хранением, потому что пишется там очень тяжёлый файл. Возможно, через полгода будет промежуточное решение с возможностью скачать видео, но храниться оно не будет после двух недель.

Но одни только фото уже дали 80 % того эффекта, который мы ожидали.

А давайте сделаем это в приложении

С момента появления телефонов с тачскрином, всё интересное происходит в приложениях. Поэтому мы почти сразу взялись за развитие приложения и, что логично, там же прикрутили оплаты и запись. Это оказалось невероятно удобно для пациентов. Я сначала предполагал, что мы охватим только интровертов и упростим себе немного жизнь на регистратуре, а оказалось, что запись без человека, отмена или перенос визита для многих огромный плюс в сервисе. Единственное, у нас пока отлично работает только оплата картой: Apple Pay, например, требует в текущей реализации от банка перехода на их промежуточный мобильный сайт.

Что получили

Пациенты чувствуют, что мы о них заботимся. Именно нормально хотим сделать как лучше, а не говорим. Практические дела в этом вопросе решают.
Пациенты чувствуют контроль. Это больная тема в российской медицине вообще: врачи часто высокомерны, не объясняют вмешательства, не говорят о медицинском случае и основании выбора решения, не проговаривают причины и следствия. Напомню, наш подход нероссийский мы за доказательную медицину, и в случае двух одинаковых диагнозов будут применены два одинаковых протокола. То есть их можно предсказать и подготовить пациента по ним.
Пациенты знают всё про деньги. В стоматологии часто скрывают окончательный счёт от пациента, потому что с полузалеченным зубом уже поздно сдавать назад. Либо часто случается, что врач не хочет называть полную сумму сразу, чтобы не пугать пациента. В общем, в любом случае с суммой не всегда бывает точно по разным причинам. Мы показываем полный план лечения и прогноз по цене на все вмешательства.
Пациенты могут контролировать соблюдение протокола. Если открыть предстоящий визит, в нём перейти в протокол лечения и посмотреть порядок действий (ну или сделать так ретроспективно), то можно сопоставить, что врачи по факту сделали с тем, как должно быть по стандарту. Это дополнительная система контроля протоколов, которая очень важна для правильного лечения.
Врачи чувствуют ответственность. Одно дело, когда ты хоронишь косяк в карточке, другое дело когда пациенту никто не мешает не только показать свои данные кому-то из врачей, с кем он советуется, но и опубликовать в том же Инстаграме фото зуба. И я не шучу, многие так делают. Врачей это поначалу очень беспокоило, но сейчас, вроде, перестало. У нас лучшее оборудование в России, очень хорошие протоколы лечения, всё равно мы ведём фотофиксацию как минимум для кросс-ревью, так почему бы не позволять пациенту открывать это? С моей точки зрения, полная открытость повышает качество работы врача ну и работает на то, чтобы другие врачи ахали, видя это, и при определённом честолюбии шли к нам узнавать про вакансии (второе оказалось неожиданным).

Скачать приложение можно в Аппсторе или в Маркете. Правда, без визита к нам карточка там не появится по очевидным причинам. Нам точно есть, как его доделывать, оно сейчас далеко не такое чистое и прилизанное, как хотелось бы, но я уверен, что мы уже сделали очень крутой первый шаг.

Так что привет, традиционная медицина. Смотрите, что мы сделали. Слабо так же?

Подробнее..

Категории: Управление проектами , Научно-популярное , Здоровье , Стоматология , Зубы , Приложение , Клиника , Блог компании белая радуга , Кариес , Лечение , Ротовая полость , Снимки зубов , Пациенты , Фотопротоколы , Карточки пациентов , Доступ к данным , Карточка , Анализы и исследования

Наркоз и седация в стоматологии это безопасно?

29.12.2020 14:10:26 |

Автор: admin

Аппарат со всем необходимым для проведения наркоза у детей. Плюшевая хрюшка неизменно радует наших маленьких пациентов.

Есть такая замечательная фобия у людей, столкнувшихся в детстве с советской карательной стоматологией, стоматофобия. Тогда считалось, что местная анестезия придумана для слабых духом, а терпеть запах жженого дентина и жуткую боль в течение часа это нормально. Несмотря на то, что сейчас ни один здравомыслящий стоматолог не будет лечить без анестезии, среди нас всё ещё ходят грустные печальные люди, травмированные этими воспоминаниями. Иногда такие пациенты пересиливают себя и приходят на приём с панорамным снимком зубов. Точнее, с десятком полуразрушенных корней и множеством инфицированных гнойных очагов в костной структуре челюсти.

Если с идеей того, что детей надо обязательно лечить под местной анестезией, люди уже свыклись, то общая анестезия всё ещё пугает. Многие ещё помнят тяжёлый выход из наркоза с тошнотой и вертолётами во времена применения тяжёлых старых препаратов. И до сих пор у людей есть ощущение, что любая общая анестезия это что-то предельно опасное и уж тем более неприемлемое для применения у детей, кроме экстренных показаний. На самом деле всё сильно поменялось.

Короче, будем говорить о наркозе у детей. А ещё про современные варианты с закисью азота, пропофолом и севофлураном. Они очень хорошие, но помните, что самостоятельные эксперименты с ними могут закончиться встречей с Куртом Кобейном.

Глубина наркоза

Давайте вообще разберёмся, что такое наркоз. Наш мозг это сложный набор нейронов, которые постоянно обмениваются импульсами между собой. Некоторые вещества могут угнетать синаптическую передачу между отдельными группами нейронов. Причём разные вещества имеют разные механизмы действия и свои особенности. По сути, наркоз это тоже одна из разновидностей анестезии. Только в отличие от локального выключения местных болевых нейронов при местной анестезии мы частично выключаем мозг.

В итоге общая анестезия не похожа на полное выключение мозга. Это скорее своеобразный вариант очень глубокого сна, от которого можно проснуться, только когда это разрешит анестезиолог. Что подавляется в первую очередь? Для начала это сознание. Основной смысл общей анестезии в снижении уровня стресса пациента. Мы хотим сделать так, чтобы всё лечение прошло незаметно для него и не оставило никаких неприятных воспоминаний. Кроме того, подавляется болевая чувствительность и угнетается двигательная активность. То есть при правильном наркозе пациенту не больно, и он не пытается встать и уйти, изображая лунатика.

Разумеется, подавление функций ЦНС должно отключить только сознание и боль, не затронув важные автономные центры регуляции сердцебиения, дыхания и тонуса сосудов. Правильно всё это могут обеспечить только опытные врачи. Обычно выделяют четыре степени глубины наркоза:

Поверхностный наркоз.
Лёгкий наркоз.
Полный наркоз.
Сверхглубокий наркоз.

При необходимости анестезиолог может варьировать степень угнетения ЦНС, например, чтобы попросить пациента правильно подвигать челюстью. Так можно сделать при использовании пропофола, например. Или, наоборот, увеличить глубину, если пациент начал беспокоиться.

Зачем вообще нужны подобные методы, если есть условный местный артикаин, которым чаще всего можно обойтись? Проблема в первую очередь в паническом страхе и стоматофобии. Хороший пациент спокойный пациент, а не тот, который в ужасе пытается убежать и вздрагивает от каждого движения врача. Это не пойдет на пользу самому пациенту и не поможет врачу качественно его вылечить. Дополнительными доводами в пользу наркоза будут очень сильно выраженный рвотный рефлекс и большой объем вмешательства. Мы не можем просто обколоть анестетиком пациента, особенно маленького. Местный анестетик тоже имеет предельные дозировки для одновременного введения, а, например, двусторонняя проводниковая анестезия на нижней челюсти может вызвать затруднение с дыханием из-за полного выключения чувствительности языка. Ну и самое главное даже самый чуткий врач никогда не договорится с ребёнком на лечение 1520 зубов одновременно. Да, бывает и такое, когда дети не чистят нормально зубы, питаются булочками и не ходят к стоматологу.

Поэтому, как ни странно, именно общая анестезия нередко может быть более лёгким и комфортным выбором для маленького пациента и лечащего врача.

Ключевые препараты для общей анестезии

Перед тем как подробно рассказывать о том, как же мы используем общую анестезию у детей, давайте пробежимся по нескольким ключевым препаратам. Это закись азота, пропофол и севофлуран (более известный по коммерческому названию Севоран). Без них сложно представить современную безопасную общую анестезию с лёгким и быстрым пробуждением.
Правильное использование современных методов очень важно для того, чтобы ребёнок легко перенёс наркоз.

Закись азота

Закись азота довольно долго была известна исключительно как веселящий газ.

История медицинского применения закиси азота началась в 1799 году, когда второкурсник Хэмфри Дэви, ставший выдающимся учёным, обратил внимание на то, что вдыхание этого газа вызывает эйфорию и опьянение. В процессе опытов он случайно обратил внимание на то, что под влиянием газа исчезает зубная боль. Не спрашивайте, что это были за эксперименты. В 1844 году Гораций Уэллс провёл первые стоматологические операции под анестезией закисью азота. Сейчас это один из самых распространённых газов, применяемых для снятия болевой чувствительности при небольших по объёму манипуляциях.

Закись азота практически не имеет токсических эффектов при правильном применении. Она метаболизируется: 99,996 % газа выводится при выдохе в неизменном виде. Из-за этого его эффекты очень короткие и чаще всего прекращаются в течение минуты после прекращения подачи. Профиль его безопасности настолько хорош, что он используется для обезболивания у детей и беременных во время родов. Во втором случае его используют в так называемом режиме анестезия по требованию, когда роженица перед начинающейся схваткой делает несколько вдохов смеси закиси азота и кислорода из маски специального аппарата. При этом схватка проходит почти безболезненно. Не так эффективно, как под эпидуральной анестезией, но проходит гораздо быстрее.

Основные эффекты достигаются за счёт антагонистического действия на NMDA-рецепторы. Многие синтетические опиаты, такие, как трамадол, воздействуют схожим образом. Но в отличие от опиатов закись не вызывает привыкания и не подавляет дыхательный центр, что обусловливает её высокий профиль безопасности. Также по не совсем понятному механизму происходит выброс эндорфинов, что запускает наш внутренний механизм ограничения болевых ощущений антиноцицептивную систему. При этом болеутоляющий эффект довольно сильный и приблизительно эквивалентен по силе 15 мг морфина. Но одной закиси недостаточно, чтобы что-то делать с зубами, поэтому она применяется в сочетании с местной анестезией.

Лёгкая эйфория и повышение настроения достигаются за счёт стимуляции выброса дофамина, судя по данным экспериментов на крысах.

А ещё у неё есть анксиолитический эффект: она подавляет тревожность. В малых дозах закись азота увеличивает чувствительность GABAA -рецепторов. Примерно так же работают противотревожные препараты из группы бензодиазепинов. В результате у пациента снижается тревожность, он расслабляется и проявляет лёгкую сонливость. Также есть небольшой противосудорожный эффект.

Передозировка как таковая тоже почти невозможна. Основной ключевой момент, за которым нужно следить, сатурация пациента, чтобы исключить кислородное голодание. Ну а если рядом нет анестезиолога и действие происходит в ночном клубе чтобы пациент не успел накуролесить и удариться в ходе своего приступа безумия викинга о выступающие предметы и охрану.

Краткое резюме: лечить зубы с закисью азота весело и безопасно, пока речь не идёт об очень глубоких вмешательствах. Потом боль всё же пробивается.

Пропофол

Ампула с эмульсией пропофола.

Пропофол другой значимый препарат в практике врача-анестезиолога. Препарат имеет молочно-белый цвет из-за того, что он является не раствором, а эмульсией. Само действующее вещество нерастворимо в обычном физрастворе, поэтому вводится в виде стабилизированной эмульсии с фосфолипидной основой.

Работает препарат интересно. Наверняка вы видели, как в фильмах пациенту что-то вводят, и он мгновенно выключается. Вот у пропофола именно такой же эффект. Наш мозг в значительной степени состоит из жиров, в которых пропофол прекрасно растворим. Поэтому время от его введения до потери сознания всего несколько секунд. Нужно буквально несколько ударов сердца, чтобы доставить нужную дозу препарата до ЦНС.

Что интересно, пропофол обладает только седативным эффектом, подавляя активность ЦНС. При этом болевую и тактильную чувствительность он не подавляет. Поэтому его обязательно нужно комбинировать с местными анестетиками. А ещё у него есть очень забавная особенность: он вызывает ретроградную амнезию, то есть последнее, что помнит пациент после пробуждения, события незадолго до введения препарата. Более того, аналогично тиопенталу натрия пропофол позволяет управлять пациентами для выполнения простейших команд: высунь язык, закрой рот, открой рот. То есть сохраняется некоторая контактность, что является большим плюсом в некоторых ситуациях. Собственно, именно за такую комбинацию амнезии и управляемости тот же тиопентал натрия во всех шпионских романах описывался как сыворотка правды. На самом деле реальный допрос было бы затруднительно вести, так как пациент, скорее всего, будет просто мычать что-то бессвязное.

Просто пропофол вы всё чувствуете, вам больно, вы выполняете простые команды и можете даже бессвязно мычать: Отвали, я женат, но потом всё забудете. Пропофол + местное средство убирают из этой ситуации боль, но вы дёргаетесь и мешаете врачу, ваш пульс может опасно ускориться при надрезе. Пропофол + тот же севоран убирают боль и позволяют контролировать ситуацию полностью, но отключают даже тот уровень сознания, который позволял мычать.

Севофлуран

Приятно пахнущий чем-то сладковатым газ с распространённым коммерческим названием Севоран один из самых удобных и безопасных вариантов для проведения ингаляционного наркоза, вытеснивший галотан и изофлуран в современной анестезиологии. Стал широко распространён благодаря своему великолепному профилю безопасности и лёгкому введению-выведению из наркоза. С его появлением типичные вертолёты с рвотой долгие часы после операции, характерные для прошлых поколений препаратов, остались в прошлом.

За счёт умеренного расслабления дыхательной мускулатуры и общей седации он подавляет триггерные зоны кашлевого и рвотного рефлексов. Это значит, что врач может спокойно работать, не боясь, что пациента внезапно начнет тошнить или он закашляется в процессе тонких манипуляций (за что его отдельно любят гастроэнтерологи при ФГДС). При этом анестезиолог непрерывно контролирует давление и сатурацию крови у пациента. Это важно, чтобы не допустить даже минимального недостатка в снабжении кислородом даже у самых маленьких пациентов.

Ларингеальная маска вводится примерно вот так.

Чаще всего для ввода в наркоз он используется в смеси с закисью азота и кислородом. Когда пациент засыпает, лицевую маску меняют на ларингеальную. Дальше дыхание пациента контролирует ИВЛ. При этом введение ларингеальной маски для ингаляционного наркоза у детей отличается от взрослых. У детей другое строение гортани и другие углы введения. Например, мы всегда учитываем особенности детей с относительно короткой шеей или аномалиями прикуса. Хороший врач, работающий с детьми, сделает это максимально нежно так, что у ребёнка не будет никаких неприятных ощущений в гортани после пробуждения.

Какой вариант наркоза лучше

Итак, мы пробежались по основным свойствам препаратов для общей анестезии. Теперь давайте разберём, какие варианты лучше в каждом конкретном случае. Не бывает одинаковых детей, все они разные. Какой-то ребёнок спокойно отнесётся к постановке катетера в совсем маленьком возрасте, а какой-то откажется и от безболезненной маски лет в восемь-девять. Поэтому мы всегда тщательно общаемся и с самим малышом, и с его родителями. Это нужно, чтобы установить доверительный контакт между врачом и маленьким пациентом. Без этого нормально работать просто не получится. Параллельно собирается максимально подробная информация по особенностям здоровья ребёнка, чтобы анестезиолог смог подобрать наиболее комфортный и безопасный для него вариант общей анестезии.

Что интересно, дети очень быстро начинают доверять врачам, если видят, что всё прошло безболезненно, а зуб больше не беспокоит. Как правило, дальнейшее лечение протекает намного проще. У нас был случай, когда девочка упала в детском саду с качелей, ударилась и потеряла искусственную коронку, которую ей приходилось ставить чуть ли не втроём. В итоге она сама вернулась в клинику с родителями, принесла коронку в ладошке и попросила вернуть её на место.

Только местная анестезия

Кому подойдёт: храбрым детям всех возрастов, которые доверяют врачу.

Этот вариант немного мимо основной темы нашего поста, но я тоже хочу про него упомянуть. Если же ребёнок изначально приходит с кучей поражённых зубов, да ещё и зачем-то запуганный родственниками, то такой сценарий может быть невозможен. А лечить надо. Вот тут нам поможет весь арсенал средств для общей анестезии.

Местная анестезия и закись азота

Ребёнок должен иметь свободное носовое дыхание. Закись азота имеет кучу нужных для нас эффектов. Она расслабляет, устраняет тревожность, немного поднимает настроение. Во время лечения пациент будет в сознании. При этом в чистом виде обезболить ею не получится, препарировать зубы всё равно будет болезненно. Поэтому мы обычно даём ребёнку подышать через специальную маску, которая закрывает только нос. Многим это очень нравится, плюс мы часто рассказываем истории про лётчиков-испытателей, у которых тоже специальные маски с дыхательной смесью.

Когда ребёнок расслабится, можно уже сделать аппликационную анестезию гелем и потом ввести основной анестетик. К сожалению, под закисью не получится делать большой объём вмешательства сразу. Дети устают лежать с открытым ртом, маска начинает раздражать. Поэтому этот метод подходит лучше под небольшие одномоментные вмешательства один-два зуба. При этом повысить концентрацию выше 50 % для ребёнка мы не можем, нужно искать уже другие, более сильные, но безопасные препараты.

Местная анестезия и севофлуран

Севофлуран без проблем можно дать и детям школьного возраста, но есть несколько нюансов. Со старшими детьми проще договориться на местную анестезию в сознании или на использование пропофола с внутривенным введением. Есть несколько плюсов в полном выключении сознания, которого не происходит с той же закисью азота.

Во-первых, ребёнок не испытывает дикого стресса и не зарабатывает стоматофобию на всю оставшуюся жизнь. Нет ничего хуже, чем суровая медсестра, которая стоит на тебе коленом и держит роторасширитель, пока врач судорожно пытается хоть что-то сделать в полости рта.

Во-вторых, это позволяет провести качественное лечение, когда врач уверен, что пациент не дёрнется, не начнёт размахивать языком, не попытается убежать посреди важного этапа.

Анестезиолог может варьировать глубину наркоза, изменяя состав газовой смеси. Это даёт возможность точно контролировать жизненные показатели пациента и обеспечить нужный уровень расслабления и неподвижности. Если нужно полечить кариес, то дополнительно колоть анестетик нет смысла. Степени подавления ЦНС хватит, чтобы пациенту было комфортно. Если планируется лечить пульпит или периодонтит, удалять зубы, то мы дополнительно вводим местный анестетик. В противном случае болевая импульсация всё равно дойдёт до спящего мозга и вызовет выброс адреналина и непроизвольные движения. При полном выключении сознания мы можем провести любой объём вмешательства. Причём речь идёт не только о каких-то болезненных вещах вроде лечения шести кариозных зубов за один заход, но и, например, о снятии точных оттисков для последующего изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций. Попробуй убеди рыдающего четырёхлетнего ребёнка, что ему нужно сидеть неподвижно, пока у него во рту застывает силикон в ложке для снятия оттисков.

Местная анестезия и пропофол

Ребёнку до трёх лет использование этого запрещено. Особенности пропофола мы уже разбирали выше. Он не обладает анальгезирующим эффектом, а только подавляет сознание. Именно поэтому его необходимо дополнять местной анестезией, как если бы пациент бодрствовал. Но главный его плюс при работе с теми же подростками в том, что они могут выполнять простые команды. Это облегчает работу врача. Можно снизить глубину наркоза и попросить прикусить шаблон, смоделировать конструкцию по прикусу или что-то подобное. Для стоматолога важно не просто изобразить пломбы на месте кариозных дефектов, а тщательно смоделировать окклюзионные соотношения челюстей, чтобы после лечения биомеханика жевания была идеальной.

FAQ

Можно ли есть перед наркозом?

Нет, нельзя. И родителям надо не просто сказать об этом ребёнку, а проконтролировать, чтобы он не наелся печенья из своих тайных запасов. Ребёнку голодно, он будет стараться хоть что-то съесть. Наркоз на полный желудок грозит рвотой в процессе лечения или после пробуждения. Если это в процессе лечения, то субстанция может перекрыть дыхательные пути, что никому не нужно.

Насколько легко переносится наркоз?

Если все протоколы соблюдены, за процессом следит опытный анестезиолог, то всё проходит без проблем и особых побочных эффектов. Для этого мы соблюдаем все протоколы и всё, что необходимо для полной безопасности. Вот, например, исследование, которое говорит о том, что при правильной анестезии пропофолом и изофлураном все побочные эффекты после пробуждения длятся менее суток.

Но иногда у нас просто волосы дыбом стоят, когда мама приходит в нашу клинику после не самого правильного наркоза в другом месте. Обычно мы вылавливаем таких родителей с грузом еды на неделю и моральным ожиданием трёх дней непрерывной рвоты и головокружения после пробуждения. Вот тут ты сразу понимаешь, что в другом месте общая анестезия прошла не совсем правильно.

А он точно проснётся?

Да. Это не вопрос вероятности, это вопрос соблюдения протокола. Нужно проверить оборудование, иметь врача нужной квалификации, понимать особенности конкретного пациента. Тогда сюрпризов не будет. За процессом внимательно следит анестезиолог-реаниматолог, который в любой момент готов вмешаться и скорректировать параметры анестезии. Он знает, как плавно ввести и вывести из наркоза, владеет всеми нюансами реанимационных мероприятий именно у детей.

Мне рассказывали про врачей, которые против наркоза

Да, такое бывает. Но я думаю, что они не совсем правы и у них просто нет хорошего анестезиолога. Безопасность общей анестезии для здоровья и умственных способностей малыша подтверждается многочисленными исследованиями. Вот, например, взяли 19 296 детей и изучали их развитие после множества перенесённых наркозов вплоть до 20-летнего возраста. Результаты доказывают, что всё хорошо, а дети ничем не отличаются от сверстников. При этом многие источники всё же приходят к мысли, что многократное проведение наркоза в возрасте до двух лет нежелательно.

А вообще иногда непонимание и боязнь общей анестезии принимают странные формы у некоторых врачей. На моей памяти был один дикий случай, когда врач пыталась уберечь детей от страшного наркоза, заменив его на временное удушение полотенцем. Связывает, удерживает и лечит полупридушенными. Добрая такая доктор. Причем, по сути, она и использует вариант рауш-наркоза. Вот только актуален он был несколько сотен лет назад, когда даже эфирный наркоз не придумали, а единственным вариантом провести условную ампутацию был точно рассчитанный удар деревянной киянкой по темечку. Вот только контролировать глубину такой анестезии и гарантировать успешное пробуждение было сложно.

А что с глазами во время лечения?

Глаза сохнут только при глубоком наркозе, в нашем случае они достаточно увлажняются слезой. Пациенту фиксируют веки специальным пластырем. Так глаза остаются закрытыми, а слизистая оболочка не пересыхает. Ну и исключен риск, что в них что-то может попасть.

Будут ли выпадать волосы после операции?

Знаю, звучит странно, но это спрашивают родители. Дело вот в чём: если потерять много крови на операции, то в качестве побочных эффектов может быть и выпадение волос. Но, когда в хирургии допускается ошибка, она чаще всего списывается на неуправляемые факторы в духе: Это такое средство для наркоза, а не на то, что кто-то не смог выполнить манипуляцию вовремя или не принял нужное решение. А анестезиолог тут ни при чём.

Повлияет ли это на память ребёнка, не повредит ли мозг?

Никак не повлияет ни хорошо, ни плохо. Анестезиолог тщательно следит за уровнем сатурации, чтобы юный мозг получал достаточное количество кислорода. Аппарат подаёт не чистый газ, а в смеси с кислородом. Все датчики встроены в аппарат ИВЛ. При необходимости врач может, например, скорректировать состав газовой смеси. Все препараты имеют отличный профиль безопасности и кучу исследований, подтверждающих их безопасность при использовании на пациентах детского возраста. А ещё мы умеем работать быстро. Если на очень объёмных вмешательствах раньше мы работали шесть часов, потом до четырёх, до трёх, то сейчас средняя продолжительность не больше 2,5 часа: это, в частности, то, зачем нужны технологии и профессиональная команда.

Будут ли ему сниться страшные сны?

Не будут. Ребёнок не будет помнить процесса самой анестезии и, скорее всего, какого-то небольшого периода до неё. Просто постарайтесь сами не пугать его лишний раз: дети очень впечатлительны. Тогда мы постараемся сделать всё максимально комфортно для него: уснул, проснулся, а тут ещё и поиграли.

Почему так важно не пугать ребёнка

Самое сложное в стоматологии не напугать ребёнка. К сожалению, часто это делают за нас некоторые странные бабушки и дедушки, которые пугают ребёнка врачами. Пожалуйста, никогда не говорите детям вещи в духе: Вот будешь есть конфеты зубы испортишь. И тогда врач будет страшной дрелью сверлить тебе зубы. Рано или поздно маленькому пациенту придётся столкнуться со стоматологом. И нам бы хотелось, чтобы он нам доверял, а не убегал с криками при виде белого халата. Иначе всё может закончиться стойкой стоматофобией, полным ртом протезов и кучей проблем на всю жизнь.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Здоровье , Наука , Медицина , Стоматология , Зубы , Технологии , Клиника , Блог компании белая радуга , Наркоз , Анестезия , Седация

Разбор медицинского случая, в котором пациент потерял 2 зуба что дают технологии

23.03.2021 14:22:27 |

Автор: admin

Во время занятий спортом пациент получил сильнейший удар в район верхней челюсти и потерял сознание. Я подозреваю сноуборд и дерево, но это только мои подозрения. Пациента эвакуировали в ближайшую клинику примерно стандартного уровня ОМС, где убрали осколки костей, зашили рану и вообще грамотно оказали помощь. Грамотно это не трогая корни зубов, потому что пациент знал, что скоро вернётся в Москву и пойдёт в нашу клинику. Хирург на месте не обладал ни нужным оборудованием, ни материалами, но принял очень правильные профессиональные решения, за что ему спасибо.

Поскольку многих из вас пугают обычные снимки с увеличением, сверху поста 3D-модель результат фотограмметрии, полученной внутриротовым сканером:

Ниже будут фотографии, так что аккуратнее.

С порога пациент сказал, что у него три важные деловые встречи завтра и послезавтра, и он хотел бы на них уверенно улыбаться.

На примере этого случая я хочу показать, чем отличается условный уровень обычной стоматологической клиники без всех технологических игрушек от того, что может дать передовой край прикладной науки. Нам предстоит сделать временную конструкцию за полтора часа, чтобы пациент вышел с первого приёма с зубами. Потом будут операция по аугментации кости с помощью материала бычка (лишённого антигенов этого бычка), трансплантация фрагмента десны, создание второй высокоэстетичной временной конструкции, пока приживается имплант.

Для начала обратим внимание на то, в каком состоянии пациент поступил.

Это состояние на третий день после травмы. Пациент получил первую помощь в течение нескольких часов после удара тупым предметом в район верхней челюсти. Чёрно-синий крестик это шовный материал, то есть нитки, которыми ему зашили рану. На фотографии видно, что хирург поработал достаточно хорошо и, главное, не трогал пациенту корни зубов.

Та часть зуба, которую вы обычно называете собственно зубом, это коронка. Она находится над десной. Примерно две трети зуба составляет корень, и именно его важно сохранять, потому что как раз корень правильно распределяет нагрузку. Если корни зубов сохранены, то можно ставить импланты прямо в их лунки сразу после удаления, просто создавая новую коронку взамен утерянной биологической. Если нет потребуется куда более сложная операция.

После осмотра полости рта мы провели рентген-диагностику с помощью прицельных снимков и КТ (сделали 3D-снимок). Было подозрение на трещину ещё одного зуба, и, увы, оно подтвердилось.

Трещина корня прямое показание к удалению зуба. Она означает разгерметизацию зуба (в нашем случае сильно ниже уровня десны). Сразу, возможно, ничего не болит, но позже в этом участке неминуемо начнётся воспалительный процесс. Загерметизировать зуб обратно невозможно: доступ при таких трещинах возможен только через кость, то есть сама операция создаст больше проблем, чем трещина. На текущий момент развития науки и техники зуб убирается. Что мы и сделали.

Вот здесь хорошо видно трещину на резце, который наиболее близок к центру кадра. Примерно горизонтальная линия это её часть.

На соседнем зубе видно штифтово-культевую вкладку из золота. Это один из способов восстановления сильно повреждённого зуба. То есть пациенту ранее установили вкладку на штифте. Материал выбран как биологически инертный, то есть не создающий дополнительных сложностей с отторжением или миграцией в соседние ткани и материалы реставрации. Это хорошая надёжная технология прошлого поколения, и здесь вкладка была установлена очень качественно. Такие вкладки ставят много где по России, включая передовые клиники Москвы. Но мы в своих клиниках крайне редко прибегаем к такому методу лечения, поскольку уже есть композитные материалы и стекловолоконные штифты. Дело в том, что золотую конструкцию довольно сложно перекрыть: она при определённом освещении видна внутри зуба, что создаёт не самый красивый эффект. При обычном коротком разговоре с незнакомым человеком это заметить сложно, но разница в цвете немного напрягает. Доктора же сразу уверенно диагностируют её с первых секунд беседы. Тем не менее у этой золотой вкладки чуть более широкие показания, поэтому она остаётся средством последнего выбора при компромиссном восстановлении зуба: это когда его уже надо бы вырвать, но пациент готов мириться с эстетической проблемой, чтобы не удалять его.

Эта вкладка нам важна, поскольку пациент хочет выйти из клиники с зубами и отправиться на деловую встречу. Она будет опорой для временной конструкции.

Дальше я беру 3D-модель ротовой полости пациента и проектирую ему новые зубы. На моделирование уходит примерно 15 минут, очень многое там автоматизировано. Временная конструкция длительного ношения (четырешесть месяцев максимум) делается из полимерного параллелепипеда в ЧПУ-станке с 4-осевой фрезой. Называется эта штука Церек и может встречаться в разных стоматологических клиниках. Если мы говорим про региональные, то чаще это VIP-клиника. Один временный зуб стоит от девяти тысяч рублей (больше, если конструкция сложная или материал хитрее). Наш пациент получил три зуба просто для того, чтобы ходить с ними три дня. Он уже знал, что через три дня ему понадобится высокоэстетичная конструкция длительного ношения, чтобы ходить с ней пять-шесть месяцев до установки коронок на импланты.

Обычная клиника может сделать такую временную конструкцию в лаборатории. Как правило, делается слепок зубов (то есть панорамное фото заменяется на введение массы и снятие оттиска), а по нему уже выполняется ручное обтачивание зубов. Я тоже пользуюсь ручной фрезой, но только для докоррекции: иногда нужно чуть-чуть поправить полученную конструкцию. Поскольку клиники обычно редко держат ЧПУ-станки в своих помещениях, выполняется это не в день обращения.

Мой пациент получил зубы примерно за 50 минут после проектирования. В общей сложности он провёл в кабинете около полутора часов: это включая осмотр, аппаратную диагностику, снятие реставрации, проектирование временной конструкции, фрезерование, докоррекцию и установку, а потом инструктаж перед предстоящей операцией.

Вышел он вот в таком виде. Конструкция выглядит достаточно хорошо, но это не предел эстетики, доступный в классе люкс: можно улучшить градиент цвета и добиться того, чтобы вкладка не была заметна при определённом освещении. Но для задач пациента на текущий момент этого достаточно.

Ещё через три дня предстояла технологически сложная операция.

Операция: одномоментная установка имплантов

Поскольку пациент потерял свои зубы недавно, костная ткань в месте травмы не успела уменьшиться. Это важно, потому что костная резорбция не даёт установить импланты сразу. Обычно нужно сначала нарастить кость (на аугментацию уходит два-три месяца минимум), а затем внедрить импланты (поставить винты, на которых будут держаться коронки), которые также будут приживаться некоторое время. И только примерно через год пациент получает новые зубы.

Благодаря очень быстрому обращению пациента мы могли выполнить одномоментную установку имплантов, то есть сразу же вкрутить винты, которые будут точками крепления для новых зубов. Импланты представляют собой трубки с двумя нанесёнными резьбами: одной наружной для крепления в кость и одной внутренней для установки туда конструкции позже. То есть мы создаём слоты в кости, куда можно будет устанавливать что угодно нужное позже.

Диаметр импланта меньше диаметра лунки, которая остаётся от зуба. Условно, если не заполнить лунку чем-то, то произойдёт коллапсирование тканей. Поэтому мы сразу же добавляем вокруг импланта новую кость, чтобы он, так сказать, соответствовал физиологии нормального зуба (насколько это вообще возможно), то есть новый тонкий зуб был окружён костью. Для этого мы засыпаем туда графт костнозамещающий материал, сделанный из кости быка, откуда химическим путём убрали все белки донора. Графт представляет собой гранулы, которые фактически используются организмом как каркас для создания новой естественной кости в этом месте.

Происходит это так: в результате остеобластического прыжка получается так, что сосуды начинают прорастать от десны к импланту через графт. Васкуляризация такого типа возможна только на свежих травмах. Если зубы удаляются без одномоментной установки имплантов, то нужно ждать стабилизации хотя бы первичной минерализации. Это восемь недель, и только потом можно ставить имплант.

Если бы пациенту удалили зубы на месте и он приехал к нам с удалёнными зубами, то потери ткани были бы после стабилизации очень высокими. После удаления зуба через один месяц с вестибулярной стороны ткани коллапсируют примерно на 3040 %. При этом с нёбной стороны незначительно: там хорошее питание. Не факт, что дефицит костной ткани был бы критичным, но это в любом случае означает повышение рисков, что ни нам, ни пациенту не надо. Одномоментная имплантация при возможности оптимальный медицинский выбор.

Подготовка к операции начинается с проектирования имплантов в виртуальной среде:

Не пугайтесь, это их оси.

Мы использовали это время с пользой: на основании полных данных диагностики у нас уже были точные модели и ротовой полости, и костей, и сосудов, благодаря чему смогли спозиционировать импланты оптимально. Мы выбрали две точки крепления и подготовили все нужные расчёты. Затем создали навигационный шаблон штуку, которая устанавливается в рот во время операции и не позволяет ошибиться даже на полградуса. Обычно шаблон выглядит примерно так (это другой шаблон, для шести имплантов, шаблон этого пациента я не сфотографировал):

Точнее, сфотографировали мы его уже во время операции, вот так он применяется:

Делается он вот на таком принтере:

ПО для проектировки 3Diagnosys и PlastyCAD. Принтер в стоматологии тоже может позволить себе не каждая клиника. Дело в том, что, как только на любом устройстве появляется надпись медицинское, стоимость его уходит в небеса. Принтер стоит примерно в три-четыре раза дороже аналогичного промышленного такой же точности и такого же класса, но сертифицирован для использования в клинике. И выглядит чуть более впечатляюще.

Обычная стоматология заказывает навигационный шаблон в лаборатории где-то в городе и получает его обычно через семь дней. Мы изготавливаем шаблоны на месте очень быстро: иногда это нужно. Если интересно больше про навигационную хирургию, то мой коллега как раз разработал несколько новых подходов, вот пост про его научную работу.

Дальше мы планируем операцию: что может потребоваться, какие есть возможные риски, что делать при реализации такого риска (и как его снять) в общем, готовим стратегический план наступления со всеми вариантами. Я слышал, что примерно так же иногда делается обновление критичного медицинского ПО: А что делать, если свет выключат?, А что делать, если оно не встанет до 5:30 утра? и так далее.

Наш принтер самый быстрый на рынке: на шаблон у него уходит около 20 минут.

Ещё мы готовим высокоэстетичную временную конструкцию длительного ношения. Это примерно то же самое, что мы сделали на Цереке, и с точки зрения здравого медицинского смысла она уже избыточна. Но пациент настоял, что те несколько месяцев, что будут приживляться импланты, ему хочется иметь красивые передние зубы.

Тут нужно пояснить, чем отличается временная конструкция от постоянной и чем отличается высокоэстетичная от обычной церековской. Если бы пациент обратился в обычную региональную клинику технологическим уровнем ниже либо выбирал варианты дешевле, то ему как один из вариантов предложили бы мостовую конструкцию с креплением на сохранившиеся зубы. Очень сильно упрощая, обе наши временные конструкции примерно похожи по принципу на такой аналог, только сделаны из полимеров, которые через два-три года ношения начнут разрушаться бактериями. Срок их ношения максимум шесть месяцев. Их не стоит использовать как постоянные не только поэтому: ещё важны точки опоры и распределение нагрузок. Если мы хотим, чтобы пациент и дальше мог жевать всю оставшуюся жизнь (обычно это больше двух-трёх лет), то нужно ещё установить всё так, чтобы нагрузка приходилась на зуб (или кость под ним) максимально равномерно. Поэтому и нужны импланты.

Высокоэстетичная конструкция отличается от обычной для пациента в первую очередь цветом. Зубы имеют тёмный цвет в нижней части коронки, потом светлеют, а у края становятся почти прозрачными. Может показаться, что это не очень заметно, но зубы временной конструкции из полимера одного цвета, что выделяет их на фотографиях и при разговорах один на один. У нас был случай, когда жена не хотела, чтобы муж знал, что она меняет зубы на импланты, и именно с высокоэстетичной конструкцией она уверенно скрывала это.

Материал церековской конструкции PMMA, он же полиметилметакрилат, он же оргстекло. Сейчас Церек научился делать его с цветовым градиентом: блоки приходят разного цвета и разной прозрачности. Это позволяет им конкурировать с высокоэстетичными конструкциями правильных цветов, но в Россию на январь 2021 года такие блоки пока не поступали в принципе.

Дальше за пациента берётся мой коллега хирург Андрей:

Убрал ненужные остатки, наложил шаблон (фото выше), поставил импланты:

Теперь обратите внимание на то, что около них:

Около двух металлических винтов видны гранулы графта (той самой доготовленной кости при температуре 450 градусов). Если бы там было три точки крепления, то не было бы места для прорастания мягких тканей, не сформировались бы междесневые сосочки, не было бы естественной эстетики. Взял немного костного трансплантата и десневого трансплантата с бугра за седьмым зубом. Это было нужно для компенсации тканей в других местах, потерянных при травме. На фотографии видно, как он переложил кусочки десны в правильные места.

Дальше швы:

И конструкция:

Пациент улетел в другой город на следующий день.

Почему пациент смог улететь сразу после операции?

В целом это не лучшая идея, но противопоказаний к этому не было. Болеть у пациента всё перестало ещё после первой помощи. На операции он был под местной анестезией (мы используем препараты артикаинового ряда) и ничего не чувствовал. После операции Андрей прописал ему амоксиклав и нестероидное противовоспалительное + обезболивающее (аналог ибупрофена).

Амоксиклав это защищённый пенициллин, один из самых безопасных антибиотиков широкого спектра в мире, его назначают даже беременным. В стоматологии ещё любят линкомицин.

Что-то почувствовать пациент сможет только на четвёртый день (когда уже болеть ничего не будет), поскольку до этого принимает НСПВ. Если вдруг началось вторичное воспаление в результате бактериологического поражения (обычно этого не случается, но это известное послеоперационное осложнение), то оно начнётся существенно позже, когда амоксиклав выведется из организма. Осмотр у пациента через две недели, тогда же вынимаются швы.

Шовный материал PTFE мембранный материал типа гортекса, очень чистый, тянучий, эластичный, мягкий, гигиеничный. Вытаскивается одним движением, всё вместе снимали секунд 30 из-под временных коронок.

Следующая контрольная точка полное заживление, это через четыре месяца после вмешательства. Если видим, что кость качественная, есть питание от сосудов от нёба и щеки, сосуды правильно проросли внутрь графта и закрепились, остеокласты прошли через эти сосуды и нарастили вокруг естественную кость человека, то всё в порядке. Обычно обильная васкуляризация заметна на четвёртуюшестую неделю (первичная на вторую неделю). С шестой по восьмую неделю начинается минерализация.

Пациента ждут его коронки (их рассчитали при планировании операции), их нужно просто вкрутить. Они встанут очень точно, поскольку мы сразу после диагностики продумали всю эстетику будущей челюсти и точно сделали навигацию для хирурга. Импланты-то можно поставить и вручную без шаблона, но мы их ставим ради того, чтобы пациент потом красиво ел и улыбался. Нужно точное позиционирование в переднем отделе: прикус разный, выход зубов разный, чтобы поставить чётко так, чтобы шахты не выходили на переднюю поверхность коронки, только шаблон.

Навигационный шаблон.

Медицинские рекомендации: как избежать такого случая

Мораль истории: по возможности исключите встречи с деревьями во время активных занятий спортом.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Моделирование , Здоровье , Стоматология , Зубы , Технологии , Клиника , Блог компании белая радуга , Медицинский случай , Установка имплантов , Имплантат , Трансплантат , Травма

Зубная фея ни при чем почему зубы испытывают боль от холода

02.04.2021 10:12:46 |

Автор: admin

Человеческий организм может испытывать целый спектр неприятных ощущений. Если говорить про боль, то она бывает тянущая, режущая, давящая, пекущая, тупая, острая и т.д. Видимо ни для какого другого чувства нет столько эпитетов, сколько для боли. И все это вполне обосновано, ибо органов у нас много, и каждый из них по-разному сигнализирует наш мозг о возникшей проблеме. Посему боль можно уверенно назвать полезным, хоть и неприятным, аспектом жизнедеятельности. Однако порой сложно понять не столько источник боли, сколько механизм ее возникновения. Ученые из медицинского института Ховарда Хьюза (США) решили выяснить, почему наши зубы способны испытывать боль, причиной которой является холод. Что отвечает за восприятие холода в зубах, и каков механизм этого восприятия? Ответы на эти вопросы мы узнаем из доклада ученых. Поехали.

Основа исследования

В спектре болевых ощущений есть и куда более сильная боль (например, роды или почечная колика), тем не менее зубную вряд ли когда-нибудь приравняют к укусу комарика. Для некоторых людей одна лишь мысль про зубную боль вызывает искривление лицевых мышц в соответствующую гримасу. Что уж говорить про стоматологов, которых многие незаслуженно недолюбливают, ассоциируя их с болью. Любопытный факт: композитор знаменитой игры Silent Hill Акира Ямаока использовал звуки бормашины в своих композициях, чтобы игрок подсознательно ассоциировал мелодию с чем-то плохим/неприятным/болезненным. Но вины докторов в том, что наши зубы болят, нет (чаще всего).

Причиной возникновения неприятных ощущений могут быть механические травмы, физиологические изменения, влияние окружающей среды, пища, вредные привычки и т.д. Одной из распространенных стоматологических проблем является чувствительность зубов. Человек испытывает болевые ощущения при употреблении в пищу чего-то горячего или холодного. Кто-то ест мороженое, впиваясь в него зубами, словно волк в добычу, а кто-то готов отказаться от этой сладости полностью, лишь бы не испытывать боль.

Строение зуба человека.

Но чувствительность к холоду не возникает просто так. Чаще всего причиной тому является нарушение целостности дентина, т.е. твердой ткани зуба, вызванное кариесом. По словам ученых, в мире насчитывается порядка 2.4 миллиарда человек с кариесом зубов.

Во время развития кариеса бактериальная биопленка на поверхности зуба в сочетании с ферментируемыми углеводными субстратами вызывает деминерализацию и, в конечном итоге, разрушение зубов. Такой зуб становится чувствителен к холоду, что воспринимается как кратковременная острая невралгическая боль.

Рассматривая зуб с точки зрения функциональной анатомии, ученые приписывают механо- и ноцицептивные функции сплетению Рашкова (совокупность нервных окончаний), расположенному в пульпе* зуба.

Пульпа зуба* соединительная ткань, заполняющая полость зуба, с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов.

При этом есть гидродинамическая теория Бреннстрема, где преобразование тепловых и других физических стимулов для активации дентинных нервных окончаний приписывается механосенсорному процессу, индуцированному гидродинамикой.

Согласно этой теории дентинные микроканалы действуют как гидравлическое звено между физическим стимулом и нервными окончаниями, которые расположены на стыке пульпы и дентина. Однако до сих пор нет никаких экспериментальных доказательств этой теории. Поиски ответа на вопрос, что активирует ощущение холода в зубах, продолжались много лет, но без особых результатов.

Авторы рассматриваемого нами сегодня исследования решили подойти к решению этой задачи под другим углом. Определенные подтипы ионных каналов с переходным рецепторным потенциалом (TRP от transient receptor potential) сильно активируются при охлаждении, действуя как молекулярные сенсоры в коже и слизистых оболочках, где они деполяризуют нервные окончания, вызывая потенциалы действия. В коже TRPM8 и TRPA1 действуют синергетически и представляют собой основные датчики снижения температуры окружающей среды.

мРНК и белок TRPM8 и TRPA1 присутствуют в высокой плотности в тройничном ганглии (TG от trigeminal ganglion) и в сенсорных аксонах пульпы зуба. Кроме того, культивируемые одонтобластоподобные клетки человека и культивированные фибробласты пульпы зуба демонстрируют увеличение внутриклеточного кальция в ответ на холод, что частично объясняется их TRPA1 и TRPM8 каналами.

Однако физиологическое значение наблюдаемой холодовой трансдукции в одонтобластах и фибробластах до сих пор неясно, так как вклад TRPA1 и TRPM8 в вызванную холодом зубную боль в живом организме не был обнаружен.

В своих предыдущих работах ученые отмечали, что TRPC5 чувствителен к холоду в гетерологичных системах экспрессии, и его распределение в нейронах тройничного и дорсального корешков малого и среднего размера, а также в поверхностных пластинках спинного дорсального рога типично для датчиков, участвующих в измерении температуры и ощущении боли. Основной задачей исследования стала попытка понять роль ионных каналов TRPA1, TRPM8 и TRPC5 в ощущении холода зубами.

Результаты исследования

Чтобы оценить ионные каналы холодовой трансдукции для зубной боли, была использована установленная модель повреждения пульпы зуба (DPI от dental pulp injury) у мышей без TRPC5, TRPA1 и TRPM8. Основным признаком болезненного DPI у мышей является увеличение потребления сахарозы. Снизить потребление сахарозы можно было посредством введения противовоспалительного анальгетика индометацина.

Изображение 1

Было установлено, что DPI приводит к трехкратному увеличению потребления воды с 5% сахарозы при комнатной температуре (график выше).

У мышей TRPA1 -/- и TRPM8 -/- повреждение пульпы вызывало примерно одинаковое увеличение потребления сахарозы, но у мышей TRPC5 -/- потребление со временем нормализовалось, аналогично эффекту индометацина. Это указывает на то, что TRPC5 обладает чувствительностью к холоду.

Изображение 2

Чтобы обеспечить функциональное исследование всей сенсорной системы зуба, был использован интактный препарат (образец) нижнего альвеолярного нерва (нижнечелюстного нерва) мыши (схема выше). Такой образец позволяет регистрировать распространяемые потенциалы действия от нижнего альвеолярного нерва до сенсорных стимулов в нижнечелюстном резце и молярах, аналогично записи от ноцицепторов подкожного нерва с рецептивными полями в коже.

Схема расположения зубов правой половины нижней зубной арки.

Когда челюсть подвергалась воздействию холода, наблюдались большие отклики от 10% A- и C-волокон. Нейроны рецепторов холода в зубах генерировали 114 15 потенциалов действия на холодный стимул с пиковой частотой возбуждения 43 5 в секунду.

А-волокна* тип нервных волокон в классификации по скорости проведения нервного импульса, отвечающий за температуру, быстрое проведение боли. С-волокна* медленное проведение боли.

Изображение 3

Эти значения намного превышают холодовые реакции ноцицепторов кожи мыши (16 2 потенциала действия и частота срабатывания 3 1 в секунду; 3B и 3C). Пороги ноцицепторов пульпы зуба были 19 1 C, что на 2 C ниже, чем у холодовых ноцицепторов в коже (кожный порог ноцицепторов = 21 1 C; 3D). По этим параметрам между А- и С-волокнами каких-либо отличий в реакции замечено не было.

При препарировании челюстного нерва TRPC5-блокаторы HC-070 и ML204 эффективно устраняли холодовые реакции некоторых ноцицепторов зубов и в среднем снижали холодовые реакции на 59 13%. (4A и 4B). ML204, который также блокирует каналы TRPC4 и TRPC3, не действует на TRPC5 -/- мышей. Следовательно, TRPC3 и TRPC4 не участвуют в качестве гомомерных каналов в холодовых реакциях. Во всех волокнах, на которые не подействовал блокатор HC-070, остаточные холодовые реакции были устранены посредством TRPA1-блокатора HC-030031 (97 2%; 4A и 4B).

Изображение 4

Также было обнаружено, что в препаратах челюстного нерва от TRPC5 -/- мышей количество холодных ноцицепторов снижалось примерно наполовину (4C).

Важным наблюдением было то, что хотя оставшиеся ноцицепторы TRPC5 -/- зубов имели неизменную величину ответа, они имели более высокие пиковые скорости возбуждения, чем любой другой штамм (116 34 потенциала действия, скорость разряда 66 8 в секунду) и активировались при высоких пороговых температурах (22 1 C; 4E-4G). Хотя в коже мышей большинство холодовых реакций связано с TRPM8, холодовые реакции зубов оказались нечувствительными к фармакологической эквивалентам TRPM8.

Из этих опытов следует, что именно TRPC5 и TRPA1 играют важную роль в чувствительности зубов к холоду. Из этого следует вопрос необходимы ли какие-либо специфические анатомические особенности, чтобы TRPC5 и TRPA1 реагировали на холод, или они будут реагировать даже в изолированных клетках?

В поисках ответа на этот вопрос ученые обратили свое внимание к зубным первичным афферентным нейронам (DPAN от dental primary afferent neurons), которые являются клетками сенсорных окончаний в верхнечелюстном сплетении Рашкова. Культивированные в лаборатории DPAN были проверены на предмет изменений в [Ca²⁺], вызванных холодом или химической реакцией на агонист* TRPM8 ментол, агонист TRPA1 карвакрол, агонист TRPC5 рилузол и антагонист* ML204.

Агонист* химическое соединение, которое при взаимодействии с рецептором меняет его состояние, т.е. приводит к отклику.

Антагонист* соединение, которое блокирует, снижает или предотвращает физиологические эффекты, вызываемые связыванием агониста и рецептора.

Из всех DPAN было обнаружено порядка 17% чувствительных к холоду нейронов. Из них 74% были чувствительны к ментолу и 57% к карвакролу, но только один нейрон (< 1%) показал реакцию на агонист TRPC5 рилузол (5A и 5B).

Изображение 5

Поскольку ментол и карвакрол не обладают высокой специфичностью и могут активировать и TRPM8, и TRPA1, в ходе проверки также были использованы DPAN, полученные из штаммов без TRPC5 и TRPM8 (TRPC5/M8-DKO) или без TRPC5 и TRPA1 (TRPC5/A1-DKO).

DKO* двойной нокаут гена, когда из организма удаляют или деактивируют два определенных гена.

В DPAN, полученных от мышей TRPC5/M8-DKO, < 5% DPAN оставались чувствительными к холоду. Эти оставшиеся DPAN были в первую очередь чувствительны к ментолу и карвакролу, что указывает на активацию TRPA1 холодом.

В DPAN, полученных от мышей TRPC5/A1-DKO, 20% клеток были чувствительны к холоду. Из них 75% были чувствительны к ментолу и, следовательно, зависимы от TRPM8 (5A и 5C).

Из этого следует, что большинство DPAN используют TRPM8 для холодовых реакций, в то время как немногие нейроны полагаются на TRPA1 для независимых холодовых реакций.

Определив участников холодовой трансдукция, необходимо было определить, где она происходит. Транскриптомный анализ DPAN идентифицировал Trpm8 и Trpa1, в то время как Trpc5 был ниже порога обнаружения (6A).

Изображение 6

Тем не менее TRPC5 был дополнительно визуализирован и количественно оценен посредством многофотонной микроскопии TG мышей. Было идентифицировано 3.5% TRPC5+ DPAN (6B). В культивируемых TRPC5+ нейронах тройничного нерва была обнаружена типичная для TRPC5 вольт-амперная характеристика (6C).

Эти данные демонстрируют, что TRPC5 присутствует в сенсорных нейронах, хотя при здоровых зубах холодовые реакции TRPC5 слабо выраженные и редкие.

Остается понять, как возникает ответная реакция на холод в случае здоровых (т.е. неповрежденных) зубов. Когда ученые исследовали TRPC5 в коренных зубах мышей, они обнаружили TRPC5 практически во всех преддентильных одонтобластах* в пульпе зуба, прилегающей к корню.

Одонтобласт* клетка, развивающаяся из мезенхимы зубного сосочка и участвующая в образовании дентина зубов и в его обызвествлении.

Изображение 7

Отростки TRPC5-положительных одонтобластов в дентинных канальцах контактировали с сенсорными аксонами в интерфейсе пульпа-дентин и поднимались в тесной связи в дентинные канальцы. При этом TRPC5 не было обнаружено в фибробластах пульпы или в сенсорных аксонах, происходящих из альвеолярных нервов и исходящих через корень в нервное сплетение Рашкова или в нижний альвеолярный нерв (изображение 7 и видео ниже). Из этого следует, что TRPC5 по большей степени располагается в слое клеток одонтобласт, в отличие от более распространенных TRPM8 и TRPA1.

Видео 1

Видео 2

В заключение ученые решили проверить свои находки на человеческих зубах. В результате в здоровых зубах, удаленных по ортодонтическим или косметическим причинам, в одонтобластическом слое был найден TRPC5. В сенсорных нервах на интерфейсе пульпа-дентин и в дентинных канальцах было обнаружено больше TRPC5, чем TRPM8.

Изображение 8

Кроме того, была обнаружена часть дентинных (тип IV) TRPC5+ волокон, проходящих внутри дентинных канальцев в предполагаемом месте сенсорной трансдукции (8A-8E).

Предыдущие исследования показали, что TRPM8 снижается в аксонах гиперчувствительных к холоду зубов человека. Сравнение TRPC5 с TRPM8 в воспаленных человеческих зубах с пульпитом показало, что экспрессия сенсорного нерва TRPC5 заметно увеличилась, тогда как TRPM8 снизилась. TRPC5 распространялся на дегенерирующий дентин и весь корень зуба, где был обнаружен значительно более высокий процент TRPC5+ пульпы и волокон корня (8F-8I).

Более высокий процент TRPC5 в пульпитных зубах и присутствие дентинных волокон в нормальных и дегенерирующих дентинных канальцах предполагает, что TRPC5 выполняет функцию датчика холода в зубах человека.

Для более подробного ознакомления с нюансами исследования рекомендую заглянуть в доклад ученых и дополнительные материалы к нему.

Эпилог

Зубы человека это единственная часть тела, которая не может регенерировать. Печень, скелет и даже нервные клетки, как показали недавние исследования, могут восстанавливаться со временем. Да, этот процесс очень долгий и не всегда приводит к стопроцентному восстановлению, однако он есть, чего не скажешь про зубы.

Ввиду этого больные зубы являются одной из самых распространенных медицинских проблем в мире. Следовательно, изучение зубов позволяет лучше их лечить. Однако это не самое простое занятие. К примеру, для изучения движения жидкостей внутри зуба его необходимо разрезать. А для этого необходимо преодолеть эмаль (самую прочную ткань тела человека) и дентин (тоже весьма прочный слой зуба), при этом не нарушив целостность пульпы, кровеносных сосудов и нервов.

Несмотря на такие сложности, исследования продолжаются. В рассмотренном нами сегодня труде ученые уделили особое внимание ионному каналу TRPC5. Еще 15 лет тому назад они установили, что он чувствителен к холоду, но не знали, где именно в теле человека он задействован. Сначала предполагалось, что дело в коже, но это оказался тупиковый вариант. Тогда ученые сконцентрировали свое внимание на другой части тела, способной чувствовать холод, на зубах.

И это было верное направление, так как в зубах была обнаружена активность TRPC5. Особенно это заметно на зубах с кариесом. В ходе опытов был использован новый метод исследования зубов на примере мышей. Вместо того, чтобы вскрывать зуб, ученые рассматривали челюсть целиком (кость, зубы и нервы). Когда на зубы мышей воздействовал холодный раствор, нервная активность возрастала. Однако у мышей, лишенных TRPC5, подобной реакции не наблюдалось. Ученым также удалось отследить TRPC5 до одонтобласт, т.е. клеток между пульпой и дентином. Так что, когда вы кусаете мороженое, а ваши зубы отвечают на это острой болью, можете быть уверены в том, что ваш дентин поврежден.

Сейчас многие ученые сосредоточены на изучение мозга, сердца или других жизненно важных органов. Зубы же не получают столько внимания, хотя заслуживают его не меньше других, ведь здоровье зубов может напрямую или косвенно повлиять на здоровье всего организма.

Благодарю за внимание, оставайтесь любопытствующими и отличных всем выходных, ребята! :)

Немного рекламы

Спасибо, что остаётесь с нами. Вам нравятся наши статьи? Хотите видеть больше интересных материалов? Поддержите нас, оформив заказ или порекомендовав знакомым, облачные VPS для разработчиков от $4.99, уникальный аналог entry-level серверов, который был придуман нами для Вас: Вся правда о VPS (KVM) E5-2697 v3 (6 Cores) 10GB DDR4 480GB SSD 1Gbps от $19 или как правильно делить сервер? (доступны варианты с RAID1 и RAID10, до 24 ядер и до 40GB DDR4).

Dell R730xd в 2 раза дешевле в дата-центре Maincubes Tier IV в Амстердаме? Только у нас 2 х Intel TetraDeca-Core Xeon 2x E5-2697v3 2.6GHz 14C 64GB DDR4 4x960GB SSD 1Gbps 100 ТВ от $199 в Нидерландах! Dell R420 2x E5-2430 2.2Ghz 6C 128GB DDR3 2x960GB SSD 1Gbps 100TB от $99! Читайте о том Как построить инфраструктуру корп. класса c применением серверов Dell R730xd Е5-2650 v4 стоимостью 9000 евро за копейки?

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Блог компании ua-hosting.company , Биотехнологии , Читальный зал , Здоровье , Холод , Стоматология , Зубы , Нервы , Кариес , Сенсорика , Чувствительность , Эмаль , Дентин , Ионные каналы , Аксоны

По зубам гигиена, часть 1

05.04.2021 06:20:47 |

Автор: admin

Наэто всегда нехватает времени: как вечером хочется поскорее пойти спать, адобраться дозубной щётки сродни подвигу, так инаприёме устоматолога рассказ огигиене зачастую ограничивается лаконичным, ноявно недостаточным советом: Купите какую-нибудь щётку средней жёсткости икакую-нибудь пасту стравами ичистите зубы 2раза вдень.

Зубной налёт (макрофто с электронного микроскопа)

Кариес зубов самое распространённое заболевание вмире. ВРоссии кариес есть у99-100% населения, причём запоследние 20лет ситуация несильно изменилась, аместами стала хуже. Заболевания дёсен (гингивит, пародонтит) также очень распространены: 83-86% вРоссии, шестое место среди заболеваний вмире. Чаще всего основной причиной этих заболеваний является зубной налёт.

Гингивит воспаление десны, протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Пародонтит воспаление тканей пародонта, характеризующееся нарушением целостности зубодесневого прикрепления, деструкцией связочного аппарата и альвеолярной кости.

Пародонт ткани, окружающие зуб.

Зубной налёт это мини-экосистема, состоящая изостатков пищи, слюны имикрофлоры, постепенно образующаяся наповерхности зубов. Всё это изменяется, развивается и~~создаёт новую цивилизацию~~, ноглавное стрептококки ипрочие лактобациллы впроцессе своей жизнедеятельности выделяют кучу кислот, которые, всвою очередь, растворяют структурные элементы эмали, далее микроорганизмы проникают ещё глубже вэмаль, азатем вдентин и получаетсято, что мыназываем кариесом зубов пардон, дыра. Дёснам тоже ненравится всё это безобразие внепосредственной близости, возникает гингивит. Нельзя просто так взять иудалить этот налёт полностью инавсегда, носуществует система направленных наэто мероприятий гигиена полости рта. Она делится наиндивидуальную гигиену то, что человек делает сам; ипрофессиональную мероприятия сучастием врача-стоматолога.

Арсенал средств гигиены огромный, ноэффективность его использования оставляет желать лучшего: люди (зачастую истоматологи) вбольшинстве случаев имеют неудовлетворительный уровень гигиены исовершают банальные ошибки при чистке зубов. Попробуем разобраться, какие орудия для борьбы скариозными монстрами существуют, икак правильно ихприменять.

Зубные щётки

~~Покупаемту, которая поакции, уходим.~~ Видов огромное множество, расскажу только про стандартные щётки, предназначенные для повседневной чистки, идва основных ихвида: мануальные иэлектрические (электромеханические). Кстати, первые зубные щётки придумали делать изветок икорней деревьев, например, мисвак. Мне казалось, что нам в2021-м они уже ненужны, однако...

Мануальные зубные щётки

Ручка дащетина, проще некуда? Нодаже тут придумана куча тонкостей это изакруглённые щетинки, иразличные выступы, вставки, подвижные головки, ивот тыстоишь вмагазине, смотришь навсё это многообразие цветов ипопыток маркетологов доказать, что их-то продукт точно самый замечательный, ипытаешься понять, что купить. Самый простой совет попытаться выбрать изних одну ссамой многоуровневой, разнонаправленной инеровной формой.

Зубы имеют довольно сложное строение иположение, ичтобы эффективно ихчистить, щётка тоже должна иметь максимально сложную адаптирующуюся форму, так что все эти выступы, вставки ипрочие приблуды, возможно, моглибы быть очень эффективными, еслибы неодно но примерно96% взрослых людей чистят зубы неправильно инеэффективно. Уровни сложности для решения этой проблемы:

easy отказаться отгоризонтальных движений, использовать круговые игоризонтальные, выметающие.
medium начать чистить зубы 4минуты. Честно, уменя это струдом получалось. Рекомендую навремя чистки включать какую-нибудь песню соответствующей продолжительности, например Muse Supermassive Black Hole (ха-ха).
hard следить заочисткой всех зубов ивсех поверхностей. Особое внимание уделять боковым поверхностям, т.к. там непроисходит самоочищение иотлично скапливается налёт.
ber реально чистить зубы два раза вдень. Каждый день.
cheater (незаменяет предыдущие!) гораздо проще получить новый навык, чем изменить существующий, иэтим навыком может стать использование электрической зубной щётки.

Электрические (электромеханические) зубные щётки (ЭЗЩ)

Ох, каких только ужасов яоних ненаслушался: стирают эмаль занеделю, загоняют пищу между зубов так, что трактором невытащишь, превращают десну вкровавое месиво ~~ивообще это мини-5G-сотовые вышки смасонскими чипами Билла Гейтса~~. Насамом деле, самый большой минус этих щёток это необходимость убедить людей ихиспользовать, при том, что какойбы учебник, какуюбы статью или исследование выниоткрыли, везде будет очевидно ЭЗЩ наиболее эффективное ибезопасное средство индивидуальной гигиены. Вот некоторые ихособенности:

Мануальная чистка считается эффективной, если за3минуты человек делает щёткой 300-400движений. Роторная ЭЗЩ с3D-технологией делает 20-30 тысяч пульсирующих движений и7-9 тысяч возвратно-вращательных за1минуту, а количество движений щетинок в минуту у звуковых щёток 30-60 тысяч (рекомендованное время чистки для ЭЗЩ 2минуты).
Мануальные зубные щётки приводят кпотере сухого блеска укомпозитных реставраций. Это значит, что виниры или пломбы, находящиеся взоне улыбки, современем будут сильнее изменяться вцвете истанут более заметными. ЭЗЩ обеспечивают постоянную полировку поверхности композита, особенно при использовании специальных насадок, что увеличивает срок службы реставраций.
Для достижения хороших результатов при чистке ЭЗЩ ненужно особых навыков итехники, какбы вынечистили, скорее всего, получится неплохо. Общий смысл такой: головка щётки устанавливается наодной изповерхностей зуба иудерживается 3-4 секунды слёгким давлением (убольшинства моделей есть датчик, который недаст слишком сильно нажимать). Постепенно очищаются все доступные поверхности каждого зуба. Винструкции кщёткам обычно есть простое описание методики, можно еёкорректировать под себя, добавлять удобные движения.
УЭЗЩ есть насадки сконкретным назначением. Взависимости отличных ощущений, того, вкаких участках больше образуется зубной налёт, отналичия заболеваний дёсен, эстетических реставраций или коронок, подбирается нужная насадка. Еёнужно менять раз в3месяца. Фирменные стоят примерно как хорошая мануальная щётка, нодядюшка Ляо готов помочь. Так как насадки сменные, насемью достаточно иметь одну щётку.

Виды ЭЗЩ

ЭЗЩ бывают роторные, звуковые и ультразвуковые.

Роторные. В основном Oral-B с 3Dи2Dтехнологией. Разница втом, что у2Dщёток отсутствуют пульсирующие движения головки, они, конечно, эффективнее мануальных, носейчас разница вцене посравнению с3Dнезначительна ивцелом 3Dлучше.
Звуковые. Изначально это были Philips Sonicare, но сейчас делают Xiaomi, OClean и множество других фирм. Они генерируют колебания счастотой 85-260Гц, которые передаются нащетинки ивызывают ихвибрацию, создаётся динамический поток жидкости: смеси воды, слюны и зубной пасты, который проникает в межзубные промежутки и в область десны. Стоит отметить, что большинство научных статей и исследований посвящены роторным зубным щёткам, так как они появились раньше.
Ультразвуковые. Ultreo, Megasonex, Emmi-dent. К звуковым колебаниями тут добавляются ультразвуковые, то есть 192 000 000 движений в минуту (или 96 000 000 пульсаций). Если количество движений указано меньше, то это на самом деле не ультразвуковая щётка. Они мало распространены, теоретически должны лучше удалять налёт, но нужны исследования и отдалённые результаты.

Личный опыт использования у меня есть только с Oral-B. Щётки с3Dтехнологией начинаются ссерии Pro 400 и500, например, Oral-B Pro 570 можно купить дешевле 3к. УOral-B PRO 2будет больше количество движений илучше аккумулятор при цене 4-5к, уболее дорогих моделей типа Oral-B Genius 8900 или Oral-B Genius Xещё больше количество движений, больше насадок вкомплекте, несколько режимов работы, атакже подставка, дорожный чехол ивозможность подключения кмобильному приложению, которое отслеживает положение зубной щётки ипомогает правильно располагать еёвполости рта, имеет режим для детей ивсевозможные ачивки это может помочь привыкнуть крегулярной чистке зубов исделать это занятие более приятным. Правда, похоже, что сприложением бывают проблемы: неувсех корректно работает. Даже начальные исредние модели при сравнительно невысокой цене обеспечат повышение уровня гигиены.

Если увас получаются хорошие результаты мануальной щёткой это отлично, норасслабляться рано, аесли есть проблемы лучше начать сконсультации стоматолога: провести профессиональную гигиену, диагностику илечение имеющихся заболеваний, коррекцию индивидуальной гигиены: регулярность, правильные движения ивремя уже могут дать результат. Если чистить зубы раз внеделю инепосещать регулярно стоматолога неважно, какую щётку ипасту использовать, какие-то проблемы рано или поздно дадут осебе знать. Зубные щётки являются лишь одним изэлементов эффективной гигиены полости рта инеспособны вполной мере обеспечить полноценную очистку всех поверхностей зубов, так что рассказывать ещё много!

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Здоровье , Стоматология , Гигиена , Кариес , Зубная щётка

Керамические вкладки это пломбы v2.0 (но дороже)

06.04.2021 14:13:41 |

Автор: admin

Полимеризация пломбы с помощью компактного источника света (длина волны 400500 нм).

Пломбы из различных материалов хороши всем, когда применяются по показаниям. А показания пломб ограничены объёмом дефекта не более чем в 40 % от твёрдой ткани зуба. На практике это означает примерно средний кариес: обычно повреждение зуба амфоровидное, то есть в виде полости с узким горлышком. Снаружи пациенту очень сложно оценить истинный объём потерянной ткани. Есть стереотип, что можно просто положить сверху пломбу, и это нормально. Стоматологи не особо спешат развеивать эти мысли и уже по своим причинам нередко расширяют показания для пломб. Например, из-за консерватизма или потому, что лучше уж закрыть эту полость чем-то, чем не трогать вовсе или выполнять более сложные операции, на которые пациент может и не пойти из-за их стоимости.

Коротко: большие пломбы были времянкой до появления более надёжных способов закрыть полость в зубе. Ставить их нельзя, но их всё ещё ставят.

Что не так с большой пломбой с расширением показаний? Очень просто: её материал (чаще всего полимер) усаживается при затвердевании на 26 % по объёму. Это означает, что она неплотно прилегает к тканям зуба. При передаче нагрузки на зуб в правильной ситуации она распределяется по оси равномерно как на пломбу, так и на оставшуюся твёрдую ткань, а затем на корень зуба. В случае крупной пломбы нагрузка падает на твёрдые ткани (а их осталось менее 60 % по расширению показаний). На практике это означает сломанный зуб через пятьвосемь лет после пломбирования. Повезёт, если он сломан выше уровня десны: восстановим коронкой. Не повезёт, если ниже: потребуются удаление, скорее всего, аугментация кости, и уже затем дорогая имплантация.

Решение керамические вкладки. Это почти как пломбы, только совсем другое. Основное отличие они вводятся не в виде послойного полимера, а в виде цельного префабрикованного на ЧПУ-фрезере (или другом устройстве) изделия. Они требуют наличия лаборатории и станка по их изготовлению, фотограмметрии ротовой полости, 3D-снимка и ПО для точного проектирования под пациента. Получается в десятки раз лучше, но дороже.

В чём принципиальные отличия керамических вкладок от пломб?

Пломба создаётся послойной заливкой материала и обработкой его лампой. Это означает, что амфоровидные полости с узким горлышком можно заполнять без расширения горлышка. В случае малых пломб технология достаточно хороша, чтобы в ней что-то менять, кроме поколений материалов. В случае крупных пломб усадка материала создаёт полость (длинную щель) между пломбой и тканями зуба. Пломба почти не начинает болтаться в амфоровидной полости, но эта щель это достаточно большая возможность для того, чтобы бактерии попадали в это пространство и вызывали рецидив кариеса. Рецидив кариеса под большой пломбой это наиболее частое осложнение и наиболее частая проблема больших пломб. При этом пломба не может выйти из полости, потому что горлышко узкое. Ещё при этом страдает распределение нагрузки на зуб, поэтому дальше можно ожидать и скола сломанного зуба из-за отсутствия достаточной конструктивной прочности оставшихся тканей.

Вот пример разгерметизировавшейся большой пломбы и её замены на вкладку:

До.

На этапе лечения.

После.

Вкладка вытачивается под конкретную полость и вводится в неё с точностью до 1/10 миллиметра. Она фиксируется принципиально тем же материалом, из которого сделана пломба, но этот слой очень тонкий и выступает в роли клея. Его усадка почти не влияет на прочность соединения. Прочность соединения практически сопоставима с химическими связями (но на практике это микромеханические соединения). Извлечь вкладку можно, только выпилив её, тогда как пломба через пять-шесть лет часто снимается пинцетом. Срок службы пломбы всего до восьми лет, с расширением показаний и щелью в два-три раза меньше. Срок службы вкладки до 25 лет, и продлить его очень легко. Я в практике подклеивал вкладки, посаженные на ранние полимеры как раз примерно такой давности. Современные материалы должны давать пожизненную службу, но проверить пока не получалось.

Вкладка часто эстетичнее, поскольку позволяет гораздо точнее спроектировать и форму зуба, и обеспечить минимальные отличия во внешнем виде материала.

Вкладка фиксируется таким же образом, как пломба: мономерный материал под воздействием света на волне около 400500 нм полимеризуется. Керамическая вкладка частично прозрачна, как и естественный зуб, но вставляется целым изделием, что требует другой мощности лампы для полимеризации нижних слоёв крепящего материала. Это ещё одна причина, почему в обычной клинике их редко используют: нужна лампа не за 200350 долларов, а за 1 0002 000. С другой стороны, если вкладка достаточно толстая, то можно использовать цементы двойного отверждения и обойтись без излучателя.

Ещё примеры

Пример 1:

Здесь трещина зуба из-за большой пломбы.

Пример 2: пломба с обычными показаниями

Дано:

Правильные пломбы:

Вкладки это лучше пломб?

Как и любой вид лечения, это не хорошо и не плохо в общем случае, но всегда есть выбор по показаниям. В России исторически сложилось, что композитные пломбировочные материалы используются очень широко, и есть врачи с великолепными мануальными навыками, способные сделать из них что угодно. Формально можно даже построить дом из композита, подсвечивая лампой. Это позволяет расширять показания. Это более чем оправданно в региональных клиниках, когда пациент стеснён в средствах либо просто нет доступа к нужной технике. В клиниках с доступом к внутриротовым сканерам и собственной или независимой лаборатории по изготовлению из керамики расширение показаний с медицинской точки зрения недопустимо. С экономической, скажем так, пограничные случаи.

Наш ЧПУ-фрезер.

Почему нужна точность проектировки вкладки?

На малых вмешательствах ручной точности работы с пломбой и докоррекцией достаточно. На крупных реконструкциях часто нужно восстанавливать бугры на зубах, которые обеспечивают правильный контакт. Мы выстраиваем окклюзионный компас, чтобы смоделировать ротовую полость так, чтобы были ограничены движения, то есть обеспечить правильную механику смыкания зубов. Сделать во рту то же самое с помощью пломбировочного материала в принципе невозможно. Да, можно добиться эстетики на пломбах, но правильной механики на больших вмешательствах с несколькими зубами почти никогда.

Когда пломба требуется не сверху, а на боковой поверхности зуба, нужно восстанавливать контактный пункт (чтобы нитка проходила со щелчком): это нужно для того, чтобы еда не проходила вниз и не травмировала зубодесневой сосочек. Восстановить контактный пункт с правильной анатомией очень сложно. Кроме самого контактного пункта, есть аппроксимальный валик с триангулярной ямкой. Он скатывает пищевой комок не между зубами, а в сторону жевательной поверхности зуба:

На пломбе зачастую непросто сделать это вручную. А ещё одна сложность когда у нас дефект сбоку, и критически важно, чтобы реставрация или пломба была вровень с уровнем зуба: если шире, то туда будет попадать еда, будет кариес внизу. Если уже будет ступенька, которая создаст уже механические сложности.

Вкладки это лучше коронок?

Когда нельзя поставить пломбу (при малом сохранении твёрдых тканей) без доступа к вкладкам, рекомендуемый протокол установка коронки. Но это часто требует дополнительного спиливания тканей. Часто вкладка позволяет сохранить больше тканей, то есть подходит под протоколы бережной реставрации.

Как выглядит проектирование вкладки?

Вот так:

Что ещё нужно знать про вкладки?

Сами по себе керамические изделия найдут на раскопках вашего жилища в неизменном виде. Скорее всего, оставшиеся от вас зубы деградируют, а вот вкладки останутся в прежнем виде. Но материал, создающий микромеханические связи с твёрдыми тканями зуба, как раз деградирует и накапливает механическую усталость. Сейчас ведутся исследования в направлении улучшения его качеств. Из важного уже давно широко используется композит на основе стеклоиномерных цементов. Они очень дружелюбны к дентину и выделяют фтор, а это клеточный яд для бактерий. Целиком из таких цементов пломбу делать нельзя: получится механически нестойко и низкой эстетики. Мы используем этот материал в случае, если есть глубокие полости или если мы опасаемся за возможное воспаление пульпы. Мы ставим слой этого материала под вкладку: получается в целом конструкция, хорошая по отношению к тканям зуба и достаточно устойчивая, способная выдержать нагрузки. Сам по себе стеклоиномерный цемент без вкладки не может выдерживать нагрузки.

Вкладки защищают от скрытых дефектов зуба. Если зуб с пломбой трескается, то часто это означает почти такой же характер повреждения, как при повреждении триплексного стекла: видны место слома и много микротрещин. Многие из них сложно отследить, но в целом материал деградирует. Если такие трещины доходят до корня, то становятся там воротами для инфекции и вызывают гнойный воспалительный процесс. Это означает куда более сложные последствия, включая стремительную потерю костной ткани: формируется дефект в костной ткани, и потом не во что поставить имплант. Нам придётся удалить зуб, сделать аугментацию ксеногенной костью или смешанным с аутогенным материалом.

От сканирования до готовой реставрации пациент ждёт минимум 40 минут это проектирование и фрезерование. В сложных случаях это два часа, медианный случай по практике клиники с учётом подготовки полости около 90 минут. Вкладка за один зуб.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Здоровье , Стоматология , Коронки , Сканирование , Блог компании белая радуга , Реставрация , Кариес , Керамические вкладки , Пломба , Полимеризация , Проектировка , Вкладка

Если вы не чистите зубы, то я их вам почищу FAQ про гигиену

22.04.2021 14:23:53 |

Автор: admin

Зубы до гигиены, химический агент для окраски налёта (используется в обучающих целях для того, чтобы пациент видел непрочищаемые участки) и состояние после гигиены.

Про чистку зубов есть очень много вопросов, поэтому пробежимся по основным:

Что будет, если не чистить зубы?
Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам мощно почистил?
Как проходит чистка зубов в стоматологии?
Почему швейцарцы чистят зубы вообще без пасты?
Работает ли жвачка?
Какие щётки выбирать и как? Что насчёт электрических?
Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?
Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?
Ирригатор заменяет чистку зубов щёткой?
Ополаскиватель для рта хорошая тема?
Когда важнее чистить зубы утром или вечером?
Чем ИТ-специалист отличается от среднего пациента по анамнезу относительно гигиены ротовой полости?

Зачем вообще чистить зубы? Что будет, если их не трогать?

Ротовая полость это место непрекращающегося боя примерно 700 видов микрофлоры. Слюна одна из самых активных жидкостей организма. С одной стороны, она должна нейтрализовывать биологические угрозы внешнего мира, с другой предварительно обрабатывать пищу, с третьей защищать зубы. С точки зрения эволюционного биодизайна задача решена очень хорошо, если вы едите то, что эволюционный биодизайн предлагает из внешнего мира. Например, яблоки, крупных животных с жёстким мясом, потом недозрелые груши-дички, морковь и так далее. Жёсткая еда отлично очищает зубы и так, без вашей помощи.

Несколько десятков тысяч лет назад что-то пошло не так, и человек научился доготавливать пищу на огне. Это породило первые проблемы, но тогда ещё не очень значительные, поскольку в свете развития медицины и отсутствия антибиотиков зубы были не самой главной проблемой. А вот уже в двадцатом веке, когда в массы вошли фастфуд, вынужденные высокоуглеводные диеты и мягкая неконсистентная пища, начались настоящие сложности.

Зубной налёт это биоплёнка из бактерий, которая липнет к вашим зубам и всеми силами защищается от агрессивной слюны и других способов очистки. В этом бактериям очень сильно помогают адгезивные микрофрагменты пищи, которые остаются в виде такого клея на зубах. Например, рассыпчатое печенье или тесто пиццы создают в сочетании с мёртвыми клетками хороший такой биоклей. На него садятся бактерии и начинают колонизировать ваш зуб. Их цель пробраться внутрь и устроить там базу. Мы называем это кариесом. Чаще всего развитый кариес как раз амфоровидной формы: маленькое входное отверстие и море разрушений внутри зуба.

Вот так пациент приходит:

Вот выявляется скрытый кариес:

И вот конец работы терапевта:

Скрытый кариес в принципе можно выявить методом рентгенографии и трансиллюминации.

Если вовремя снять эту биоплёнку, то кариеса не будет. Но она достаточно прочная, поэтому нужны либо сильный антисептик (тот же спирт, который при этом вредит другим частям системы уже начиная с ротовой полости), либо механическая обработка (яблоком или зубной щёткой). Большое количество слюны частично смывает плёнки, но не все: например, в контактных пунктах и под краем десны они остаются.

Несколько слоёв биоплёнки образуют конкремент зубной камень. Это довольно отвратительное укрепление бактерий. Отвратительно оно своим неповторимым запахом и вкусом (который нередко чувствует ваш партнёр при каждом поцелуе). Но с точки зрения медицины это не главное. Главное то, что зубной камень ещё давит на десну и затрудняет кровоснабжение дёсен, создаёт сложные воспаления. Ну и кариеса никто не исключал. Представьте, что вам в руку впилось несколько песчинок, и они там торчат месяцами, постепенно увеличиваясь. Примерно так же неприятны зубные камни, но из-за особенностей иннервации вы их почти не чувствуете.

Так что, если не чистить зубы, то очень быстро образуется биоплёнка. А если не трогать биоплёнку, то образуется конкремент, который запускает много неприятных процессов. Принятая медицинская практика чистить зубы после завтрака и ужина.

Когда важнее чистить зубы утром или вечером?

Может показаться, что и утром, и вечером чистить зубы одинаково важно. Но нет, вечерняя чистка гораздо важнее. Ночью организм выделяет меньше слюны (это одна из причин, почему у вас с утра бывает сухо во рту). Меньше слюны на зубах означает меньшую их защиту. Меньшая защита более быстрое образование биоплёнки.

То есть если утром вы чистите зубы, чтобы у вас изо рта не пахло при разговорах, то вечером нужно чистить зубы по медицинским соображениям. Большинство методик чистки зубов предполагает, что вечерняя чистка должна быть дольше утренней.

Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам мощно почистил?

Как врач я должна сказать нет, но вообще-то да. То есть вы в любом случае так и делаете, потому что дотягиваетесь далеко не до тех мест, которые нужно чистить. Обычно пациент чистит зубы либо параллельными фрикциями от локтя по фронтальной поверхности, либо бессистемно и случайно по всем поверхностям примерно такими же фрикциями. В результате у него отличные чистые фронтальные поверхности передних резцов, отличное состояние краёв зубов и жевательных поверхностей, но почти всегда склонность к кариесу на дальней поверхности задних зубов и на внутренней поверхности близ десны передних зубов. То есть вот так:

До и после гигиены.

От образования биоплёнки до самых ранних случаев кариеса может пройти примерно две недели. После этого есть ещё время на развитие кариеса, когда его можно вовремя пресечь с небольшими потерями тканей без сверления внутрь зуба. То есть если пациент хоть как-то чистит зубы, то безопасным считается интервал в три-четыре месяца, после которого нужно смотреть на ранний кариес. Причём, по разным данным, на осмотрах не диагностируется от 40 до 60 % случаев кариеса в начальных стадиях, поэтому очень важно перед гигиеной использовать аппаратные методы исследования. В частности, очень хорошо работают окрашивание и интерпроксимальные снимки с минимальной лучевой нагрузкой.

На всякий случай типовые дозы лучевой нагрузки:

КТ органов брюшной полости и таза 10 мЗв.
КТ грудной клетки 7 мЗв.
Рентген грудной клетки 0,1 мЗв.
Прицельный снимок 0,003 мЗв.
Конусно-лучевая томография головы 0,010,014 мЗв.
Внутриротовая рентгенография 0,005 мЗв.
Среднегодовая доза облучения 0,0022 мЗв/житель.
Съесть один банан 0,0001 мЗв.
Досмотр в аэропорту рентгеновским сканером 0,0005 мЗв.

Наше устройство:

Интерпроксимально три-четыре зуба 0,003 мЗв.
Восемь зубов одной челюсти 0,04 мЗв.
Восемь зубов на двух челюстях 0,06 мЗв.
Обе челюсти 0,07 мЗв.
Вся голова 0,1 мЗв.

То есть если вы хотя бы как-то правильно и более-менее равномерно чистите зубы, то стоит ходить к стоматологу раз в три-четыре месяца, потому что через шесть месяцев мы уже видим кариес. Современные методики рекомендуют как раз такой интервал, и хотелось бы верить в такую дисциплину.

Ходить в клинику на гигиену и диагностику обходится в среднем в пять-шесть раз дешевле, чем лечение последствий в виде запущенного кариеса. Для тех, кто использует стоматологический ДМС: обратите внимание, что, скорее всего, гигиена и небольшие кариесы у вас в покрытии, а вот средние и тяжёлые формы нет. То есть для вас это способ условно-бесплатно держать зубы в порядке.

Можно ли самостоятельно оценить участки биологического поражения?

Да, можно. Для этого нужно купить в ближайшей аптеке либо таблетки Curaprox, Динал, либо жидкость Curaprox, PresiDENT. Таблетки разжёвываются до весёлой пены и выплёвываются. Учитывая, что там нужно внимательно и вдумчиво прочитать инструкцию до конца, лучше покупайте жидкость, она наносится специальным тампоном или ватной палочкой. Получится надёжнее. Но если вы не были на гигиене последние два-три месяца, то лучше делать это в пятницу вечером. Вообще-то она смывается почти сразу, но есть шанс, что особо яростные поражения будут окрашены около 50 часов. Такое случается довольно редко и при плохой гигиене, но это вопрос случайности.

Что происходит во время гигиены в стоматологии?

Сначала гигиенист смотрит на размер камней. Если есть очень большие, то мы разбиваем их ультразвуком. Далее вручную с помощью вращающихся щёток, резинок и пасты работаем с налётом. Если нужно залезть под десну, то есть крючки-кюреты, которыми можно прочистить сложные участки и сгладить поверхность корней, чтобы там не задерживалась гниющая еда. Затем каждый промежуток между зубами обрабатывается нитью и мелкой наждачкой. Затем зубы полируются. Следующий этап укрепление: на зубы ставят одноразовую каппу с реминерализирующим раствором. Затем обсуждается то, как лучше чистить зубы в будущем.

Далее есть два подхода: промышленный и археологический. Если вы видите пескоструйку на соде, то перед вами гигиенист, который хочет быстро и мощно. Однако из-за особенностей конструктива этой аппаратуры очень сложно обеспечить баланс эффективности и безопасности, поэтому мы считаем такой подход не лучшим с точки зрения отношения к тканям ротовой полости (шероховатая поверхность зуба после крупного абразива даёт большую адгезию к клейкой пище, нередки повреждения десны). Компании-производители пытаются решить эту проблему, но пока наш выбор это механическая контактная чистка.

Во время чистки могут использоваться разные химические агенты и мягкие абразивы. Если есть воспаление дёсен (что часто ассоциировано с завалами камней), то может понадобиться обработка специальными антисептиками и средствами, чтобы снять воспаление. В этом случае приём часто разбивается на два: сначала снимаются конкременты над линией десны, затем проходит пятьсемь дней, пока воспаление, вызванное ими, не утихнет, и затем можно относительно безопасно работать с камнями ниже. Если сделать всё за один приём, то будет не очень красиво: кровь во все стороны. Не то чтобы нам было жалко устроить такое, просто это мешает правильно оценить результаты работы внутри этого кровавого месива. Поэтому мы любим, когда чисто, пациент не вырывается и не паникует. Гингивит начиная со средней стадии = два приёма с разницей в неделю.

Сама процедура безболезненная, но иногда пациентам щекотно. Ещё иногда скрежетание инструмента по зубам вызывает неприятные эмоции. Нет никаких проблем сделать всё под местной анестезией: это как раз тот случай, когда не нужно бояться её попросить.

Гигиена делается перед любым более-менее серьёзным вмешательством, поскольку она позволяет правильно провести диагностику потом и правильно учесть форму зубов. Ну и чем меньше опасных бактерий во время инвазивных процедур рядом с полем, тем лучше.

То есть достаточно правильно чистить зубы, и проблем не будет, так?

Верно. Но мы всё равно работаем над всеми участками, полируются все зубы.

А как правильно чистить зубы?

Мой коллега недавно писал про характерные зубы программиста. Примерно половина проблем в этих случаях связана с недостаточной саливацией ротовой полости: это вполне предсказуемое следствие ночной работы, стрессовой сфокусированности на задаче и разных проблем с едой. Поскольку я очень мало верю в то, что кто-то после прочтения вдруг начнёт правильно питаться или изменит режим дня, давайте расскажу, как правильно чистить зубы по швейцарской методике. Она наиболее подходит для тех, у кого сбитый график, стресс и неправильное питание. То есть для всех взрослых крупных городов.

Называется она техника BASS (точнее, расширенная техника чистки зубов по Бассу). Она одна примерно из двух десятков доступных техник. Обратите внимание, что мы до сих пор не знаем, какая техника для чистки зубов лучше из всего их разнообразия. Если вам интересно, то этот вопрос поднимался в Nature: вот анализ рекомендаций различных источников, учебников и подборка исследований. Результат сводится к тому, что для детей техника Басса слишком сложна, но для взрослых она даёт наиболее хороший результат. При этом все исследования, численно подтверждающие это, проводились на достаточно коротком промежутке наблюдения.

Простите за сжатие: это исходное качество картинки из исследования на 180 здоровых детях. Синий было-стало это привычная вам горизонтальная чистка, красный круговая при сомкнутых зубах, зелёный по Бассу. Вот ещё исследование с большим периодом наблюдения. Отчасти это связано с тем, что тяжело ходить за пациентами и стоять у них над душой при каждой чистке зубов.

Тем не менее этот метод на текущий момент один из лучших, судя по научным данным и практике. Вот что нужно делать:

1. Купите мягкую зубную щётку с наибольшим количеством ворсинок. Форма строго прямая (и ручка, и ворсистая часть без изгибов и выступов). Жёсткой или щёткой средней жёсткости вы всё равно ничего лучше не сделаете, а мягкая чистит гораздо лучше и без повреждений: мы будем работать на границе с десной.

Я советую щётки Curaprox ultrasoft 5460, Revyline, TePe, но можно выбрать любые аналогичные.

2. Возьмите щётку как ручку (не в кулак) и поставьте её под углом 45 градусов к десне по вертикали, чтобы щетина вошла как бы под край десны. Вы это почувствуете. Половина щётки должна быть на коронке зуба, половина на десне. Дальше начинайте движения кистью, чтобы получались такие длинные овалы. Постепенно проходите по всем зубам с передней стороны, работая на краю десны.

Не двигайте щётку локтем или предплечьем, только кистью. Должны получаться очень мягкие плавные движения.

3. Внутреннюю сторону зубов чистите так же, но щётку держите вертикально, то есть сначала вот так:

4. После этого сделайте обычные горизонтальные движения по краям зубов и их фронтальным поверхностям.

Процедура медленнее обычной бессистемной чистки, поскольку нужно пройтись по всем зубам очень аккуратно на краю с десной. Утром это занимает три минуты, вечером больше пяти минут. В Швейцарии чистят зубы семьдесять минут, выходя из ванной со щёткой без пасты. Это очень хорошая практика, и я её рекомендую: просто возьмите щётку и садитесь смотреть Ютуб или делать что-то ещё и работайте мягко по краю десны. Смысл метода не только в том, что во время чистки зубов можно делать что-то ещё (благо пасты нет), но и в том, что вы не видите своё отражение. Когда вы управляете щёткой по визуальным ориентирам, это всегда резко снижает качество чистки в сравнении с чисткой без зеркала, потому что задействуются разные сенсорные системы. И ощущения тут важнее зрения.

Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?

Да, если у вас на щётке ворс уже не вертикальный, её лучше поменять. Обычно щётки меняются примерно раз в месяц, но качественные варианты из рекомендаций выше при правильных мануальных навыках можно менять раз в три месяца.

Ещё очень важно менять щётку после гигиены у стоматолога: вам перезапускают микробиоту ротовой полости, и не очень хорошо вносить туда старую патогенную со старой щётки.

В аптеках продаются одноразовые зубные щётки с сухими гранулами и полезными ферментами. Я рекомендую носить такую с собой в сумке: это отличный вариант, если вы вдруг понимаете, что лучше выглядеть и пахнуть идеально.

Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?

Скребок для языка очень важен, потому что язык тоже надо чистить. Можно это делать отдельной щёткой, но скребком куда удобнее и эффективнее. Я советую двойные скребки, вот пара примеров: Curaprox двойной и TePe. Скребком лучше пользоваться до основной чистки, проходя по языку буквально три-четыре раза.

Зубная нить сейчас не рекомендуется. Точнее, она очень хороша для прочистки волокна от мяса после ресторана (и лучше, чем её отсутствие), но плоха, если вы не умеете ею правильно пользоваться. А почти никто не умеет: ею нельзя задевать десну. Поэтому более современный подход ёршики для межзубных интервалов. Выглядят они вот так:

Как видите, они разного цвета для разных промежутков. Подбирать их нужно с врачом с помощью специального зонда, который вводится между конкретными парами зубов. Самостоятельно этого лучше не делать. Резюмируя: про ёршики лучше забыть, равно как и про нить, пока вам это прямо не посоветует врач.

Ополаскиватель для рта хорош днём после еды, если в нём нет спирта. Со спиртом работает лучше, но повреждает зубы и мягкие ткани (в первую очередь слизистые). Без спирта хуже и не годится на замену полноценной чистки, то есть лучше использовать его только днём, если вам нужно избавиться от запаха или почистить рот после еды.

Ещё есть пенки типа Water Dent они восстанавливают среду до слабощелочной, что гораздо лучше, чем кислая среда после еды (и особенно после кофе). Некоторые ополаскиватели работают так же.

Работает ли ирригатор?

Зубная щётка убирает около 70 % биоочагов. Остальные находятся там, куда механически не дотянуться, например, в контактных пунктах. Поэтому да, ирригатор очень хорошо дополняет обычную чистку зубов. Если можете используйте его каждый раз. Но только не берите стационарные, требующие подключения к бытовой электросети. Практика показывает, что мои пациенты не пользуются такими из-за сложности включения в ванной комнате. Лучше используйте мобильные с аккумуляторами, он гораздо проще и всегда под рукой около раковины.

А как насчёт жвачки?

Жвачка очень хороший вариант для очистки зубов после еды. Но не используйте её больше трёх-четырёх минут и не берите жвачки с сахарами.

Какую пасту выбирать?

Подходит любая с невысокой абразивностью. Пасты с кальцием работают, но при долгой экспозиции пасты на зубах. Я не рекомендую отбеливающие пасты, пасты для курильщиков и любителей кофе. Смотрите на индекс абразивности, лучшие варианты в районе RDA 5070 единиц. Утром можно применять антибактериальную, но вечером только обычную. Советую такие пасты, как Biorepair Night, Apadent, R.O.C.S. Активный кальций, Curaprox. Не особо рекомендую российские версии Колгейта и Блендамеда: у них относительно зарубежного состава есть изменения, что делает среду более агрессивной.

Молоко и творог не влияют на зубы (кальций из них почти не попадает в эмаль). Пасты влияют мало, но при 10-минутных чистках результаты заметны. Обычно, когда у пациента проблемы с кальцием, назначаются специальные гели курсами по две недели раз в три месяца.

Пару ссылок на исследования.

Если я не дотягиваюсь до задних зубов мудрости, что делать?

Можно оставить их врачу, можно пробовать прочищать. Но про зубы мудрости и их назначение лучше поговорим отдельно.

Правда ли, что стоматологи не хотят учить нас чистить зубы?

Может показаться, что стоматолог кровно заинтересован в том, чтобы вы неправильно чистили зубы. Потому что, если научить правильно, то вы не вернётесь с кариесом или вообще без зуба.

Есть два исключения:

Гигиенисты, которые хотят помочь пациенту. Это либо обычное человеческое желание сделать хорошо, либо основа работы клиники: хороший сервис заметен, и такой клинике куда больше доверяют (то есть куда чаще возвращаются, а если пациент с клиникой лет 10, то рано или поздно ему чисто статистически понадобятся дорогие услуги).
И производители паст-щёток-ирригаторов понимают, что правильный набор расходников и инструментов у пациента в руках приносит им довольно много, поэтому стараются обучать людей правильным процессам, в том числе через гигиенистов клиник.

Мы создавали клинику как способ зарабатывать на передовом крае прикладной науки, но очень быстро клиенты стали рассказывать своим друзьям о нас как об одной из самых заботливых стоматологий в Москве. Мы рассчитывали на самые продвинутые технически, но так тоже ничего. Надеюсь, что в самой заботливой есть и мой вклад, ведь я очень подробно и детально объясняю, как не попасть в кресло в следующий раз. И со мной можно отдельно от приёма потренироваться чистить зубы: урок гигиены длится 4060 минут, а в стоимость входит необходимый набор щёток и ёршиков.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Здоровье , Стоматология , Зубы , Клиника , Гигиена , Блог компании белая радуга , Кариес , Зубная щётка , Ротовая полость , Гигиенист , Скребки для языка , Межзубные ёршики , Зубная нить , Зубная паста

Что детям нужно знать про зубы пожилых родственников

27.04.2021 14:21:47 |

Автор: admin

Минимальный вариант протезирования, позволяющий жевать стейк лет этак в 75.

Взрослые дети часто не знают, что у пожилых родителей есть проблемы с зубами. Родители могут не поделиться по разным причинам и по нашему опыту нередко пытаются решить что-то своими силами, когда уже поздно и неэффективно. А зубы очень сильно влияют на качество жизни пожилого человека и его самоощущение. Когда можно спокойно жевать пищу, не испытывать неудобство в разговоре (чтобы зубы не выпадали) это уже хорошо. Но многие привыкли хранить зубы в стаканчике, даже не зная, что давно уже можно сделать всё гораздо лучше и удобнее. Правда, конечно, не в рамках ОМС. То есть часто сами они позволить себе такое не могут, а обременять детей не хотят. Детям же надо знать, что стоматологическое здоровье влияет на здоровье всего организма, и снижение воспалительной нагрузки сильно облегчит прогнозы многих заболеваний.

Мы привыкли к хорошему, что надо регулярно посещать врача, и как-то уже приняли необходимость заниматься спортом и поддерживать своё здоровье. К сожалению, это часто сложно объяснить старшим родственникам. В итоге всё это приводит к типичному печальному образу пожилого россиянина, который наши зарубежные коллеги называют русским прикусом: зубы в жевательном отделе практически отсутствуют, передний отдел деформировался и разошелся характерным веером. Важность гигиены вроде как признают, но по факту часто получается, что пожилые пациенты не всегда умеют правильно ухаживать за полостью рта. А к профессионалам они часто не обращаются. Для них это сложная и не очень нужная история. Ну и традиционные зубы в стакане с водой, хотя так их хранить категорически нельзя.

Я хочу рассказать про относительно малоинвазивные методики имплантации для пожилых, которые принципиально меняют качество жизни. И вообще про то, что вам как детям нужно знать про зубы своих родителей.

Приматы, зубы и суставы

Наши зубы это только вершина айсберга. На самом деле это лишь часть сложной системы, которая включает в себя жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и очень сложную встроенную систему механосенсоров. Да, зубы ещё и орган осязания, на который завязана очень сложная встроенная прошивка в виде рефлексов, которые управляют движением челюсти при жевании, глотании и разговоре. Вы когда-нибудь задумывались, насколько это сложный процесс? Порог чувствительности отдельного зуба порядка 0,8 мкм. Поэтому вы легко ощутите волос из супа при надкусывании. Его толщина будет примерно в 10 раз больше: 5070 мкм.

Мудрая эволюция предусмотрела, а точнее, просто поубивала всех остальных особей, которые не могли пережить утраты одного или нескольких зубов. Мы не грызуны, у которых зубы растут всю жизнь и потенциально могут вырастать вновь при частичной утрате. Дикий примат не чистит зубы и может рассчитывать только на естественный процесс самоочищения жёсткими стеблями и хрустящими плодами вроде дикой морковки с репой. Рано или поздно кариес добирается до всех зубов, а стоматолога ещё не изобрели. Жевать уже больно, в костной ткани очаги хронической инфекции, которая проползла через кариозную полость в пульпарную камеру зуба, а потом через каналы ушла в область верхушек корней. В результате мы стали обладателями довольно гибкой встроенной программы, которая автоматически заставляет нас жевать здоровой стороной, если на другой есть больные зубы, хитро перераспределяет нагрузку, подкидывая жевательным зубам новую порцию языком.

Всё круто, но есть лимиты. Когда примат лишается половины зубов, он, скорее всего, умирает. Просто потому, что недостаточно иметь здоровый и красивый жевательный зуб на нижней челюсти. Надо ещё иметь и здоровый зуб-антагонист на противоположной. Кроме того, даже самые классные резцы долго не выдержат, если пытаться ими жевать. Как и жевательные при попытке ими откусывать. Человеку разумному повезло чуть больше. Беззубых стариков уже не принято выгонять на мороз, но проблемы никуда не деваются. Когда человек теряет основные опорные зубы, прикус становится нефиксированным. Если очень упростить, то все основные опорные точки разрушены, и вместо строгих кривых при жевании человек начинает просто клацать челюстями в попытке хоть как-то измельчить пищу. Кроме этого, снижается нижняя треть лица и формируется характерный беззубый профиль с запавшими губами и торчащим подбородком. Хуже того, так как нижняя челюсть поднялась повыше из-за отсутствия зубов, жевательные мышцы укорачиваются, а головка суставов неправильно смещается.

В результате у нас получается несчастный человек, который не может прожевать банальное яблоко да еще и страдает сопутствующими проблемами из-за деформации суставов, которые стоят в неестественном положении, и мышечными болями из-за неправильной длины жевательных мышц.

Что видит врач у пожилых

Стареющие люди часто с трудом могут следить за своей квартирой, но всё равно отказываются от условной помощи по дому, так как не хотят никого напрягать. Но самое неприятное, что они часто аналогично относятся и к своему здоровью, в частности, к зубам.

Чуть подробнее про уже упомянутый термин русский прикус. Это когда пациент относительно рано потерял жевательную группу зубов. Они обычно теряются первыми из-за кариеса, ужасной гигиены и низкого уровня лечения каналов. В боковом отделе теряются окклюзионные контакты, и нормальный акт жевания превращается в попытки раскромсать пищу резцами на относительно проглатываемые куски. Дальше идёт лавинообразное нарастание проблем. В итоге передние зубы из-за нехарактерной для них нагрузки сначала приобретают веерообразное расхождение вперёд, а дальше они разрушаются. Вот этот самый веер это и есть русский прикус.

Будет недостаточно просто взять и изобразить новые искусственные зубы на месте старых. Потребуются длительная работа по адаптации суставов, мышц, перестройке рефлексов и куча подготовительных процедур.

Иногда приходится подробно объяснять, что забота о полости рта это не менее важно, чем, например, посещение кардиолога. Мы видели и зубные камни по 20 мм, выращиваемые десятилетиями, и удаление корней зубов, из которых натурально выделялись капельки гнойного экссудата из инфицированных полостей внутри челюсти.

Оказывается, зубы надо чистить

Как я уже говорил, основная проблема в недооценке проблемы у пожилых пациентов. Соседка ходит без зубов уже 20 лет, и нормально. Значит, можно не беспокоиться, что зубов остаётся всё меньше. В итоге люди очень удивляются, когда ты рассказываешь им довольно очевидные вещи. Рассказываешь им про важность чистки зубов, а получаешь удивлённое выражение лица и фразы вроде: Да у меня уже и чистить почти нечего. Поэтому нужно лишний раз напоминать, что гигиена полости рта начинается с первого прорезавшегося зуба и не заканчивается никогда. Разрушенный зуб не болит не потому, что он выздоровел, а потому, что есть постоянный отток гноя через каналы в полость рта. Инфекция при этом никуда не девается и в любой момент может элементарно убить, спровоцировав флегмону или другое гнойное осложнение.

А ещё съёмные конструкции. Моё любимое. Все почему-то упорно пытаются заливать их водой и хранить в стакане на тумбочке. А на самом деле держать их в воде вообще не стоит. Пластмасса, как акрил или нейлон, неплохо впитывает воду. Причем акрил вообще пористый на микроуровне. В воде бактериям куда проще и комфортнее колонизировать глубокие слои протеза, откуда их сложно радикально вытравить. Если протез плохо чистят и обрабатывают, то это превращает его в хронический рассадник инфекции. Пахнет это всё тоже очень так себе. Поэтому, если и ставить его в стакан, то только с антисептиками для обработки. Хотя в целом современные технологии позволяют вообще отказаться от съёмного протезирования в большинстве случаев.

Что делать с беззубыми челюстями

Основная проблема в утрате зубов деградация костной ткани. У нас в организме всё довольно чётко: ушла нагрузка, нет использования значит, незачем тратить ресурсы на поддержание костной ткани в местах бывшей нагрузки.

Челюсть взрослого здорового человека.

Челюсть пожилого с полной утратой зубов.

В итоге спустя годы беззубого существования убыль кости настолько велика, что от зубных альвеол, где когда-то были зубы, просто ничего не остаётся. Слизистая тоже деформируется, так как исчезло костное основание.

Верхняя челюсть, вид снизу.

На верхней челюсти есть относительно стабильные костные структуры вроде нёбных отростков верхней челюсти. В итоге это позволяет делать относительно стабильные съёмные протезы на верхнюю челюсть. На нижней это уже почти не работает, если нет хоть части сохранившихся зубов. Деградация кости более выражена, и вдобавок есть подвижный язык, который постоянно сбрасывает протез со своего ложа.

Тысяча чертей, пиастры-пиастры!

Съёмные протезы примерно так же удобны.

Съёмные протезы относительно дёшевы, и чаще всего они лучше, чем совсем ничего. Но в целом по удобству они примерно как деревянная нога Флинта на фоне современного бионического протеза. ОМС покрывает только самые примитивные варианты. Как в старой шутке, когда человек обращается с гвоздём в голове и уточняет, чем ему могут помочь по страховке, а ему отвечают: Вытаскивать это ДМС. А по ОМС можем только загнуть!.

Современные исследования позволяют значительно увеличить число случаев для имплантации. Чуть выше я уже приводил пример беззубой челюсти. Если у относительно молодого пациента моложе 40 лет не хватает костной ткани, то мы можем её досыпать. Есть специальные порошки на базе гидроксиапатита. Часть растворится, часть ассимилируется и сформирует новую кость, что даст нам возможность установить имплант.

Но что делать с пациентами, которым 65+ лет, которые по факту несчастные люди с выпадающими вставными зубами? Проблемы с кровообращением и сопутствующими патологиями не позволяют нам добавить костную ткань, которой не хватает. Для этого были созданы и протестированы методики единоразовой имплантации с установкой части имплантов под углом, нехарактерным для своих зубов. Сейчас расскажу подробнее.

Не надо выпускать людей без зубов на улицу

Самый неприятный этап для любого пациента интеграция имплантов. Они не так быстро приживаются, как многим хотелось бы. Полная интеграция обычно занимает от двух до шести месяцев в зависимости от челюсти, состояния сосудов, наличия диабета и курения пациента. До полной интеграции с костью мы не можем передавать полную нагрузку на импланты.
Мы никогда не выпустим человека без временной конструкции. Всегда можно подобрать эстетичный вариант, чтобы человеку не приходилось светить беззубой челюстью на публике со швами установленных имплантов.

Это всё не самые дешёвые вещи, и чаще всего пожилые люди всячески стараются показать свою самостоятельность и не хотят зависеть от детей. Поэтому мы с пониманием относимся к просьбам детей не озвучивать стоимость лечения и стараемся максимально помочь улучшить качество жизни наших немолодых пациентов. Ну а если вы решите дойти до нас на собственную диагностику либо сделать подарок пожилым родителям по слову Хабр скидка 5 %.

У нас был случай, когда к нам обратился сын по поводу своего пожилого отца. Говорит: Я знаю, что отец куда-то ездит, понемногу просит денег на лечение. Можно я его приведу и вы сделаете ревизию?.

Отец ездил к местному профессору лечиться с невероятной уверенностью, что он уникальный специалист, а лишь сложность его клинического случая не дала достичь хорошего результата. В итоге мы с сыном с трудом его уговорили на единовременную имплантацию. Всё-таки там целый профессор, а тут довольно юный по его меркам стоматолог-хирург предлагает ему какую-то авантюру. В итоге получили невероятную эйфорию, когда он пришёл в себя после общей анестезии и понял, что он теперь с зубами. На осмотре с максимальным недоверием смотрит, щупает зуб и говорит: До сих пор на месте. Просто офигеть, как на самом деле можно было!

Если всё-таки нужен съёмный

Мы почти никогда не делаем съёмные протезы. Я уже писал, что на нижней челюсти крайне сложно создать нормальный съёмный протез, если убыль костной ткани велика. В традиционных методиках там непрерывные пляски с индивидуальными ложками, многократным снятием оттисков и подгонкой, так как протез должен держаться за счёт присасывающего эффекта на очень подвижной слизистой.

Иногда пациенту не подходит установка четырёх имплантов минимально необходимого числа опор для несъёмных вариантов. Тогда мы можем предложить установку двух имплантов примерно там, где раньше были клыки. На съёмном протезе устанавливают специальные замки, которые фиксируют его положение относительно имплантов. В результате жевательная нагрузка передаётся на слизистую, как и раньше. Но сам протез стабилизирован и как минимум не уезжает влево-вправо. Потом будем думать над несъёмными конструкциями, но пациент хотя бы уже сможет пользоваться полноценно своим съёмным.

Какие есть варианты

Чем больше имплантов можно поставить, тем обычно лучше. У врача будет возможность равномернее распределить нагрузку между функционально разными группами зубов и обеспечить надёжную фиксацию.

Есть такая группа методик полного протезирования, когда своих функционально сохранных зубов на челюсти не остается: all in N, где N число опорных имплантов, обычно это четыре или шесть. У пожилых пациентов чаще всего недостаточно костной ткани, и мы выбираем минимально травматичные для них варианты. Добавить костной ткани не получится: не приживётся из-за проблем с сосудами и частым диабетом. Поэтому часть имплантов устанавливается под углом к челюсти, чтобы перераспределить нагрузку и, грубо говоря, не пробуриться в нижнечелюстной канал, где идёт сосудисто-нервный пучок. Довольно типичным вариантом будет all-in-4. Вот так это выглядит. На рентгене возле корней видны тёмные участки: там гнездится инфекция, которая сожрала часть кости и в любой момент выстрелит. Ну и в целом клиническая ситуация не позволяет сохранить то, что осталось:

А вот так после:

Обратите внимание на угол при установке дистальных имплантов.

Если у нас есть хоть какое-то количество костной ткани, но недостаточное количество зубов, а такое в пожилом возрасте бывает достаточно часто, то мы ставим шесть или восемь зубов. Есть ещё вариант, когда мы используем штуку, которая называется V to V, это постановка имплантов с ангуляцией. Часть идёт как при all-in-4, то есть два импланта параллельно, два импланта под углом, и ещё два импланта под углом, которые вкручиваются в дальние зубы. Это делается, когда на нижней челюсти есть хоть что-то из зубов либо более или менее сохранились жевательные зубы. На самом деле тут очень много нюансов.

Когда не надо делать all-in-4

Классический all-in-4 это история про 60+, когда надо с минимальными травмами обеспечить хорошую эстетику и дать возможность нормально питаться. Жёсткий суджук откусывать лучше не надо, но есть обычную еду можно без проблем и ограничений. Обычную это включая стейк прожарки medium.

Если же пациент моложе и нет сопутствующих заболеваний, то лучше устанавливать большее число имплантов all-in-6, all-in-8. У хирурга будет возможность нарастить костную массу за счёт добавления специальных материалов, а более здоровые сосуды пациента позволят обосноваться там остеоцитам с минимальным рассасыванием материала. Поэтому пациентам моложе 40 почти наверняка лучше не использовать методики с четырьмя имплантами. На нижней челюсти почти всегда можно поставить шесть имплантов, если нет выраженной деградации костной ткани из-за длительного отсутствия зубов и агрессивно протекающего пародонтита.

В качестве каркаса для несъёмного протеза обычно имеет смысл взять диоксид циркония. Вы этот материал, скорее всего, встречали в виде лезвия керамического ножа. Он очень твёрдый, лёгкий и имеет белый цвет. Почему он лучше, чем традиционная кобальто-хромовая сталь или, например, титан? Металл имеет очень плохую адгезию к керамике. Технику очень сложно обеспечить качественную адгезию керамической массы на металле. Приходится создавать механические шероховатости и прочие ухищрения перед тем, как запекать керамику в печи. В случае оксида циркония адгезия крайне велика даже без применения специальных адгезивов. А ещё цирконий не даёт просвечивающего синюшно-металлического оттенка керамическим зубам, характерного почти для любой металлокерамики, кроме, пожалуй, золота.

Вот так выглядит навигационный шаблон. Его печатают из специальных полимеров на фотолитографических 3D-принтерах. Все варианты конструкций строятся исключительно по навигационным шаблонам. Современные протоколы вообще не подразумевают вкручивания импланта на глаз. Вы должны предварительно спланировать расположение импланта в кости на модели, полученной из конусно-лучевой томографии, а затем изготовить на фотополимерном принтере шаблон. Вы просто прикладываете шаблон к челюсти и входите фрезой под рассчитанным заранее углом на строго заданную глубину. Так мы точно гарантируем, что имплант окажется на заранее запланированном месте и под нужным углом.

Если интересно, то вот несколько видео о процессе изготовления:

Тут видео

Обратите внимание, что all-in-4 и all-in-6 это технологии, слегка дискредитированные из-за агрессивного маркетинга и постоянного расширения показаний для установки. Это не панацея, это не решение всех проблем челюсти, и во многих случаях в возрасте примерно 45 лет по медицинским показаниям должны использоваться другие методы. Тем не менее именно правильное применение такой имплантации без расширения показаний в пожилом возрасте часто позволяет заменить неудобные протезы на почти нормальные зубы.

Немного про деменцию

Связь между пародонтитом и ранней деменцией. Ссылка.

К сожалению, многие думают, что проблемы с зубами не особо критичны. В крайнем случае всегда есть блендер. На самом деле проблемы в ротовой полости могут тянуть за собой очень сложную цепочку последствий. Так, несколько исследований говорят о наличии корреляции между ранней деменцией, болезнью Альцгеймера и хроническим пародонтитом. В первом просто нашли подобную связь, а во втором уже высказано и частично доказано предположение, что это может быть связано с нарушением микробиома, который приводит к хроническим воспалительным процессам не только в полости рта, но и во всём ЖКТ, включая кишечник.

Поэтому я бы очень советовал уделять больше времени профилактике, чтобы не дотягивать до дорогих и сложных методов лечения. А пожилых родителей точно не надо оставлять наедине со своими проблемами, даже если они из скромности о них молчат.

Подробнее..

В каких случаях нужно удалять зуб

13.05.2021 14:15:47 |

Автор: admin

В этой серии:

Когда зуб нужно удалять, а когда ещё можно спасти, разница между медицинскими и экономическими показаниями.
Одномоментная установка импланта после удаления зуба часто куда лучше по медицинским показаниям, чем разделение этих процедур.
Арсенал интеллигентной Инквизиции в виде остеотомов и пьезоинструментов. Плюс новые технологии с ультразвуком, внутриротовыми камерами и так далее.
Тупые и очень сильные врачи: как удалять зуб, чтобы пациент не мучился от потери костной ткани.
Кровавые картинки под катом, поэтому осторожно.

Сложная восьмёрка, которая давит на соседний зуб и смещает прикус. Надо удалить, не повредив костные структуры и седьмой зуб. Пожалуйста, не делайте это в домашних условиях самостоятельно

Нельзя взять пассатижи и выдернуть зуб. Ну, то есть можно, но гораздо лучше удалять его аккуратно, не вытаскивая при этом кусок челюсти и не повреждая окружающие ткани сверх меры. Удаление в ОМС-клинике и удаление в правильно оснащённой стоматологии отличаются по болезненности, ожидаемым последствиям и возможным побочным эффектам.

Для начала посмотрите, как зуб растёт на верёвочках в амортизирующей подвеске связочного аппарата:

Федюкович Николай Иванович, АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА

Федюкович Николай Иванович, АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА

И, конечно, зуб это не только то, что торчит над десной. Обычно пациенты после удаления очень удивляются, когда видят корни зуба, которые в два-три раза длиннее коронки той части зуба, которая расположена над десной. И эта невидимая часть намного сложнее, чем кажется.

Зубы на верёвочках

Обычно мы представляем себе зубы, как что-то очень твёрдое и намертво вросшее в кость. Отчасти это так. Зубы действительно твёрдые и фиксируются в костных лунках, но вовсе не так неподвижно, как кажется.

То есть зуб не врастает неподвижно в лунку, а подвешивается на множестве соединительно-тканных связок как на амортизаторах. Толщина их очень мала, масштаб на иллюстрации выше сильно преувеличен. Реальное расстояние между зубом и костной лункой не превышает 0,2 мм.

Но даже такое небольшое пространство позволяет зубам совершать микродвижения, адаптируясь к нагрузке. Когда вы яростно кусаете кусок мяса, зуб вдавливается в лунку на несколько микрометров. Лимфатические и кровеносные сосуды при этом опорожняются. Через какое-то время давление жидкости и упругость коллагеновых волокон выталкивают зуб обратно. Принцип очень похож на реальные механические амортизаторы.

Кроме, собственно, опорной функции ткани периодонта играют ключевую роль в сенсорике. Именно благодаря большому количеству механорецепторов вы можете почувствовать завышение пломбы на считанные микрометры или заметить волосок, попавший в еду. Но основная задача этих сенсоров не в том, чтобы вовремя извлечь чью-то шерсть из супа, а в том, чтобы не дать вам сломать свои собственные зубы при мощном укусе.

Извините за новую фобию, но вы вполне в состоянии это сделать. Согласно исследованиям Вебера, жевательная мускулатура способна развивать усилие эквивалентное 400 кг. По большей части вы не используете мышцы на полную мощность и всегда имеете резерв. Если выключить защитный механизм пародонта анестезией, вы сможете сомкнуть челюсти с куда большей силой, но не без вреда для своих зубов. На ком именно проводились подобные эксперименты учебники по ортопедической стоматологии деликатно умалчивают. Вне эксперимента подобные ситуации могут возникать у пациентов с приступами эпилепсии, где защитные рефлексы не работают.

Кстати, если вы рассчитываете вырвать зубы, которые ещё можно спасти, и поставить импланты помните, что чувствительности у них нет. Вы будете весело клацать искусственными зубами. Если же вы ставите штифтовую вкладку и коронку (то есть сохраняете корень), то чувствительность сохраняется.

Почему мы стараемся спасать свои зубы

Как уже стало понятно, зубы это не просто механические измельчители. Поэтому идея а давайте вырвем мне все зубы и вставим искусственные очень плохая, если зуб можно ещё спасти. Да, импланты позволяют очень круто восстановить функцию полностью утраченных зубов, но свои всё равно лучше. Имплант это альтернатива удалённому зубу, а не функционально сохранному своему. Потому мы и возимся с микроскопом и волоконной оптикой, чтобы сохранить то, что можно.

К слову, когда вы слышите что-то вроде у вас есть склонность к кистообразованию это, мягко говоря, неправда. Скорее всего, речь тут о некачественном лечении и это не показание к удалению.

Если от зуба осталось больше 3 мм ткани над десной, то мы точно постараемся его спасти, чтобы сохранить механорецепторы пародонта. Для такого случая мы будем изготавливать так называемую культевую вкладку, на которую уже будет надеваться коронка или фиксироваться часть протеза.

Когда всё же приходится удалять

Есть несколько ситуаций, когда удаление с последующей имплантацией будет более правильным выбором.

Зуб был долгое время поражён кариесом, а затем раскололся с формированием вертикальной трещины. Склеить такое нельзя, вылечить тоже. Трещина твёрдых тканей зуба всегда будет входными воротами для инфекции, а зуб будет болеть.
Каналы зуба неудачно перелечивали много раз. Во время подобных эндодонтических манипуляций каналы зуба раз за разом расширяют, чтобы убрать старый пломбировочный материал и снять слой инфицированного дентина. К сожалению, если убрано более 1/3 объёма корня, а стенки истончены, то он рано или поздно треснет при обычной жевательной нагрузке. Удаляем.
Зуб разрушен ниже уровня десны. Коронка должна быть герметичной, а это достигается только за счёт собственной ткани зуба, так что вариантов спасения у врача не остаётся.
Патологическая подвижность зуба на фоне хронического пародонтита. Это когда те самые связки разрушаются из-за постоянного воспаления и зуб уже толком не держится в своей лунке. Если процесс зашёл слишком далеко, то зуб уже сохранять смысла нет. Родные системы фиксации и амортизации разрушены.
Ретенированные зубы, которые не представляют ценности или могут навредить. Те самые восьмёрки. Про них потом как-нибудь подробнее расскажу. Некоторые пациенты забирают их с собой, а некоторые оставляют врачу (чаще), и их приходится утилизировать по особым протоколам.
При переломах челюстей. Иногда удаляют зубы в области перелома для обеспечения фиксации. Но обычно это не у нас в премиум-клиниках. Почти нет таких ситуаций, когда здоровый зуб с неповреждённым сосудисто-нервным пучком мешает обеспечить фиксацию перелома.
Самый неприятный вариант расширение показаний. Когда зуб сложный, лечить его муторно и проще пристрелить, чем вылечить. Вот тут хочется передать пламенный привет ОМС, по которому чаще всего надо закрыть проблему дешевле, а не физиологичнее для пациента. В целом, конечно, это оправдано и рационально бесплатностью, но привет всё равно передаю.

Импланты сразу после удаления

Идеальный случай для постановки импланта травматическая потеря зуба в молодом возрасте. Это когда молодой человек не сумел купить кирпич в тёмной подворотне, рассыпанные зубы в темноте найти не смог и сразу же обратился за помощью к стоматологу. Кстати, если вдруг подобная печальная ситуация случится с вами постарайтесь сразу же прийти к стоматологу-хирургу с выбитым зубом в чистом пакетике с подходящим раствором. Есть неплохой шанс выполнить реплантацию зуба обратно в лунку в течение нескольких часов.

Но не менее хорошие результаты даёт одномоментная имплантация сразу же после удаления своего несостоятельного зуба. Такой подход позволяет максимально сохранить костные структуры. Структура костной ткани зубной лунки очень сильно зависит от функции зуба, который на неё опирается. Она формируется, когда зуб прорезывается и поддерживается постоянной нагрузкой при жевании.

Особенно это видно на межзубных перегородках треугольных костных выступах, на которые опирается десневой сосочек аналогичной треугольной формы. Стоит потерять зуб, как специальные клетки-остеокласты начинают разрушать кость, сглаживая рельеф. В природе это разумно. Если животное потеряло зуб, то острые края альвеолярной лунки будут резать и травмировать мягкие ткани над ней. Поэтому правильнее аккуратно растворить уже бесполезные для животного излишки кости.

Для нас это, наоборот, негативный фактор. Если мы будем ждать заживления после удаления, то потеряем примерно 30 % костной ткани лунки в первые три недели. Снаружи костная ткань стенки альвеолы это такая кость толщиной порой 0,1 мм. Без неё всё будет печально. Вокруг этих костных структур формируется большое количество кровеносных сосудов, которые нужны для полноценной интеграции импланта. Когда мы ставим имплант, мы вынуждены досыпать специальную искусственную кость, чтобы восстановить нужный объём. Но даже это не работает идеально. Без нормальных сосудов и сохранившейся альвеолы значительная часть материала не станет костью, а просто растворится со временем. С точки зрения эстетики утрата костных перегородок тоже проблема. Мы получим атрофию десневых сосочков, которые получали питание от перегородок. В итоге между зубами будут некрасивые щели, куда будет забиваться пища. Потребуется немало сложной пластики, чтобы это восстановить.

Поэтому лучше не доводить до атрофии и замещать удалённый зуб имплантом в одно посещение.

Вот яркий пример случая, когда пациент при занятиях спортом потерял два зуба, и что мы с этим делали.

Зачем врачу собирать 3D-пазл

1 восьмой зуб внутри челюсти. Лежит боком и давит на соседние.
2 седьмой зуб, его нельзя повредить в процессе операции

Чтобы удалить зуб в ОМС, нужна сила, а в платной медицине мозги. К сожалению, до сих пор встречаются такие осложнения при удалении зубов, как, например, перелом бугра верхней челюсти. Это когда врач не только упорный, но и хорошо физически подготовленный. Почти всегда это либо неверная техника удаления, либо недостаточно качественное планирование.

Да, удаление нужно планировать. Обычный плоскостной рентген будет достаточен, скорее всего, только для удаления относительно простых однокорневых зубов фронтальной группы. Если нам предстоит сложное удаление задних жевательных зубов, то предварительная конусно-лучевая томография просто необходима. В случае установки имплантов томография вообще строго обязательна. Тогда врач сможет в трёхмерном пространстве покрутить зону вмешательства и запланировать траекторию выведения зуба с минимальными повреждениями зубной альвеолы. Мы же помним, как важно её сохранить целой для последующей имплантации. То есть можно просто за 20 минут с усилием и хрустом костных отломков расшатать и выдернуть зуб, остановить кровотечение и отправить пациента домой.

Лунка после уже знакомого вам зуба. Стоматологи всегда работают в условиях очень ограниченного обзора и узкого пространства для манипуляций

А можно потратить больше времени и вывести зуб по сложной траектории с минимальными усилиями. Да, это часто требует внутриротовой камеры, ультразвуковых инструментов и специальных остеотомов. Но зато зуб будет удалён с минимальной травмой для окружающих тканей, а тонкие пластинки костных стенок зубной альвеолы сохранены. Иногда ещё на этапе планирования мы можем понять, что извлечь зуб без травмы целиком не получится. Тогда он распиливается на несколько частей и извлекается несколькими фрагментами. Без компьютерной томографии врач только в процессе удаления увидит, что корни зуба загнуты причудливым образом, но к этому моменту зубная лунка уже получит повреждения.

Нижний правый восьмой зуб, который мы извлекали. Собираем по кусочкам

Есть ещё одно традиционное развлечение у стоматологов-хирургов игра собери на салфетке целый зуб из кусочков. Если зуб был с трещиной или сильно разрушен, то он нередко разламывается в процессе извлечения. При этом даже самый маленький завалявшийся в лунке кусочек станет источником хронической инфекции. Поэтому после того как мы разложили части зуба на салфетке после операции, надо убедиться, что ничего не осталось внутри.

Смотрим на лунку после удаления. Кость максимально сохранена

Осложнения тоже бывают

Есть примерно 10 % осложнений. Не без этого. Человеческий организм непредсказуем. Если пациент диабетик или курит, то у него есть дополнительные риски из-за повреждённых сосудов. Может не сформироваться кровяной сгусток, не начала заживать кровь или остеобласты слишком активно начинают резорбировать костную ткань после удаления. Тем не менее при постановке импланта сразу же после щадящего удаления большинства из них можно избежать. Только, пожалуйста, дайте честную и полную информацию врачу о своих вредных привычках. Ему это надо не для чтения нотаций, а для планирования лечения.

Вопреки распространённому мнению после удаления зуба можно путешествовать, ходить на деловые встречи и так далее первые три дня вы будете принимать обезболивающее и ничего не почувствуете, а наиболее опасные осложнения инфекционной природы начинаются после вывода из организма антибиотиков (обычно амоксиклавов), вводимых во время операции (они вводятся не всегда). Поэтому после антибиотиков второй осмотр обычно через две недели, но врач будет вам звонить и спрашивать о самочувствии на всякий случай на четвёртый и седьмой день. Если антибиотиков не было, риски низкие, есть у курящих и не соблюдающих рекомендации врача, поэтому будет ещё пара звонков про состояние.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Здоровье , Наука , Медицина , Стоматология , Зубы , Удаление зубов , Технологии , Клиника , Блог компании белая радуга , Установка имплантов

Как вылечить зубы по фотографии телемедицина в стоматологии

18.05.2021 16:06:28 |

Автор: admin

Два самых частых случая это консультация по сделанным исследованиям проверить рекомендации врача и консультация, какие исследования делать, чтобы всё с первого раза. Плюс всё чаще начинают встречаться те, кто показывает зубы и снимки по Зуму, потому что в Европе/США/ЦАР медицина дорогая или недоступная. По разным причинам.

Помните, я рассказывал, как сложно правильно удалять зубы? Вот тут пациент прислал КТ, где корни практически в гайморовой пазухе. При удалении был бы сюрприз.

Есть две профессии, когда нужно сохранять полную конспирацию среди соседей: это айтишники и врачи. Про первых, думаю, знаете. С врачами всё примерно так же. Приходится и лечить кашель соседней девочки, и гипертонический криз бабушки со второго этажа. А иногда принимать срочные роды у кошки.

Но действительно любимое развлечение любого врача это лечение по фотографии. Я съела пакетик орешков и выгляжу, будто нырнула головой в улей. Мне поможет водочный компресс? И совсем отказывать в консультации было бы неправильно. Есть два основных типа таких удалённых запросов от пациентов:

Я на Камчатке, у меня сломался протез, а рядом только традиционные целители, предлагают уринотерапию. Это поможет на неделю?
Я сходила к стоматологу по ОМС. Он сказал, что надо удалить 12 зубов и поставить полный съёмный протез. У них как раз квота есть. Стоит делать?

Поэтому сегодня будем говорить о телемедицине в стоматологии и о том, какие селфи с открытым ртом надо делать, чтобы врачу стало понятно, что болит. А ещё немного поговорим о разнице в стоматологии между регионами.

Что нужно врачу, чтобы поставить диагноз

Перед тем как начинать лечить пациента от чего-нибудь, надо для начала определиться, что с ним не так. Для этого существует правильная последовательность диагностики. Есть несколько классических этапов.

На первом этапе мы собираем жалобы пациента. Причём формально стоит записать жалобы именно в изначальном виде. Жалуется на ползающих бабочек в ухе так и пишем. Потом в итоге может выясниться, что это симптом проблем с височно-нижнечелюстным суставом и специфического неврита.

Далее мы собираем анамнез. Туда входит расспрос об образе жизни пациента, его заболеваниях, перенесённых операциях и так далее. Например, для стоматолога всегда важно уточнить, не курит ли пациент. Раньше такое скрыть было невозможно. Сами понимаете, что сажисто-красный налёт на внутренней поверхности зубов не пропустишь. А вот сейчас появилось много пациентов с ингаляторами. Никотин есть, последствия для сосудов есть, а визуально не так заметно. Тут же нас будет интересовать наличие сахарного диабета и, что особенно важно, аллергических реакций.

После подробной беседы мы начинаем непосредственно осматривать пациента, пальпировать слюнные железы, лимфоузлы. Аналогично осматриваем полость рта. Эти этапы очень важны для постановки корректного диагноза, так как пациент самостоятельно вряд ли сможет заподозрить наличие конкремента-камушка в слюнной железе или что-то подобное. Он чаще всего просто ткнёт пальцем куда-то в сторону головы и скажет, что у него что-то ноет.

Отдельной вишенкой на торте лежат инструментальные методы исследований. Да, условный сельский врач без доступа к современному оборудованию может ставить диагнозы, опираясь на сотни специфичных симптомов с названиями вроде симптома Бернацкого или Асбо-Хансена. И, к сожалению, всё равно что-то пропустит. С тем же симптомом Асбо-Хансена всё равно нужно будет выполнить гистологическое исследование для подтверждения вульгарной пузырчатки и поиска специфических клеток. А с симптомом Бернацкого нам всё равно нужно делать рентген зуба.

Врач может спокойно найти кисту в гайморовой пазухе и заодно оценить её размеры.

При наличии же современных томографов и рентгеновских аппаратов мы можем гораздо быстрее и точнее ставить верный диагноз. Одно дело, когда ты пытаешься найти околокорневую кисту долгой пальпацией и ищешь похрустывание, и совсем другое, когда ты просто берёшь точный трёхмерный скан и спокойно анализируешь всё, что тебе нужно.

Почему мы просим подготовиться

Я думаю, вы заметили, что полноценное обследование намного сложнее, чем кажется со стороны пациента. У врача в голове есть стандартный алгоритм обследования с огромным ветвящимся деревом дополнительных вопросов и исследований. Условно в базовом варианте вы пальпируете слюнную железу всегда. Если пальцы ощущают характерные уплотнения исследуете внимательнее, пробуете выдавить нежным массажем порцию слюны и оценить её вид. Если там что-то беспокоит назначаете УЗИ или рентгенографию с контрастом. В случае спокойной слюнной железы все эти ветки выполнять не нужно.

Когда мы говорим про историю с дистанционной консультацией, у нас не будет возможности пощупать, а только расспросить и, возможно, попросить сделать какие-то снимки. У врача есть на вас ограниченное количество времени. Мы всё равно выделяем время на эту встречу. Конечно, нам хотелось бы с максимальной пользой её провести. Для многих это неочевидно, но за отведённое время можно успеть гораздо больше, если пациент тоже подготовится.

Более того, даже если вы идёте к врачу в частную или государственную клинику, то вам стоит приходить с листочком. Серьёзно. Вы получите благодарность врача, и ему будет намного проще в ограниченное время принять решение.

Лист, который надо взять с собой

Вот вам примерная инструкция того, что там должно быть.

Жалобы

Опишите всё, что вас беспокоит. Максимально кратко, вначале выделяя главное. Что болит, где и как. Когда началось и как меняется, если, например, съесть холодное мороженое. Жаловаться на зарплату и другие сторонние вещи не стоит.

Анамнез

Классические опросники часто пестрят вопросами в духе как долго вскармливался грудным молоком. Если вам больше 14 лет, то, скорее всего, это неактуально. Если что врач спросит.

В этом разделе надо перечислить вредные привычки и вредные факторы. Например, можно упомянуть сидячий образ жизни и постоянную медитацию в монитор. Перечислите все препараты, на которые у вас есть аллергия. Упомяните списком все хронические заболевания, о которых вы знаете.

Список вопросов к врачу

Если вы пришли с какими-то вопросами запишите их сразу там же, чтобы ничего не забыть.

Результаты анализов и заключения

Отдельно стоит добавить всё, что есть актуального из анализов и обследований других специалистов.

Всё. На самом деле очень часто уже можно с большой долей уверенности предположить причины проблем у конкретного пациента. Да, это отчасти напоминает концепцию доктора Хауса, который не любил общаться с пациентами, а предпочитал только смотреть результаты исследований. На самом деле врач в любом случае найдёт, что уточнить. Плюс, как я уже писал, ему всё равно необходимо осмотреть вас вживую.

Зачем мы просим сфотографировать лицо

В нашем случае мы можем ещё попросить сделать селфи лица целиком. Часто врач может сразу заметить асимметрию из-за отёка, изменение цвета. Фотографировать зубы тоже просим, но часто это бесполезно, так как телефон пациента, хоть и водонепроницаемый, плохо помещается во рту. А большинство проблем не видно при простом открывании рта. Например, те же полости на контактной поверхности между зубами.

Ну и, конечно, на фотографии будет виден сломанный протез или другая конструкция. Это тоже поможет дать рекомендации, как с этим дотянуть до очного визита.

Зачем вообще нужны дистанционные консультации

У меня выпала пломба

У нас чаще всего подобных консультаций просят наши постоянные клиенты, которые внезапно оказались в сложной ситуации без возможности попасть на приём. Типичный вариант: У меня расцементировался протез, а я в отпуске. Тут мы дистанционно решаем с пациентом, как ему лучше поступить. Иногда, если подвижность небольшая, а нагрузка не угрожает опорным зубам, мы просто просим жевать на другую сторону пару дней и постараться продержаться без жёстких стейков до восстановления. Иногда предлагаем всё-таки найти локального стоматолога и пишем подробное ТЗ для нашего коллеги, чтобы он хотя бы временно восстановил всё так, как нам надо. Это довольно важно, так как у каждого врача свои видение прекрасного и план лечения. Всегда сложно нести ответственность за лечение в целом, если какой-то из этапов выполнял не ты сам. Поэтому мы всегда стараемся описать максимально подробно манипуляции, которые надо выполнить с пациентом.

Обычно это происходит примерно так: пишет пациент, говорит, что у него наша конструкция на имплантах, но одна из опорных коронок расцементировалась. Вероятно также, что сломался один из зубов. Эту работу делали мы, но несколько лет назад. Нам нужно было принять решение, как решить его задачу таким образом, чтобы это решение не осложнило нам последующих действий.

Мы связались с тем доктором, который помогал ему в Израиле временно починить конструкцию, попросили прикрутить одним винтом. Сказали, как это сделать, чтобы это было корректно. На том зубе, который сломался, вылетела реставрация. Мы попросили приклеить её на специальный цемент, назначили, какой. Когда он вернулся, у нас было меньше сложностей в решении этой задачи.

Дальше возник вопрос закрытых из-за ковида границ. В большинстве стран можно выезжать при наличии медицинских показаний. Поэтому мы подготовили документ вызов в клинику, и он прилетел.

Иногда приходится рассказывать пациентам, как срочно выковырять временную пломбу (если возникло острое воспаление, то нужно эвакуировать экссудат), а у него нет возможности сделать это в стерильных условиях. Конечно, это уже из разряда военно-полевой хирургии, но иногда от таких решений никуда не деться.

Второе мнение

Другая категория пациентов сомневающиеся и планирующие большие вмешательства. Они собирают мнения разных врачей. И я считаю, что это правильно. К сожалению, какой-то врач может не владеть современной методикой лечения или просто не знать о том, что сейчас так тоже можно. Поэтому мы помогаем пациенту понять все варианты. Согласитесь, обидно, когда по ОМС удалят половину зубов, а в итоге выяснится, что многие из них сейчас вполне можно было бы сохранить.

Есть подозрение, что купить такую оптику в регионах будет стоить даже дороже.

К глубокому сожалению, есть не совсем корректное мнение, что в глубинке можно лечиться точно так же, как в Москве, только дешевле. Как ни странно, но расходные материалы стоят везде одинаково, обучаться врачу нужно точно так же постоянно, и стоимость подобных курсов очень велика. Микроскоп, бинокуляры и прочее оборудование будут также стоить многих тысяч евро.

Ну и стоит учесть, что тот же более дорогой врач может устанавливать тысячи условных имплантов и иметь огромный опыт, а в небольшом городе таких пациентов будет два-три человека в год.

Юридический статус

Нужно понимать, что у нас законодательно не существует полноценной консультации в рамках телемедицины. И это правильно: врачу надо пощупать, потрогать и иногда даже понюхать.

Анаэробная инфекция она такая: потом приходится целый этаж срочно проветривать. Но и игнорировать потребности людей, запертых по карантинам, тоже нельзя.

Поэтому наша задача состоит в том, чтобы посоветовать пациенту, как дотянуть до очного визита к врачу, где мы уже полноценно сможем помочь. Иногда в том, чтобы установить доверительные отношения с новым человеком и попробовать набросать ему предварительный план лечения. Конечно, его тоже надо будет уточнять уже при посещении.

Нужно помнить, что многие виды обследования имеют свои ограничения. То есть той же беременной мы не сможем рекомендовать рентген или КТ черепа для дистанционной диагностики. Тут необходимо обращаться только к ближайшему доступному врачу.

Выводы

Всегда лучше показаться вживую: многие вещи будут очевидны врачу при личном осмотре, а метод доктора Хауса хорош для телешоу, но не для реальной медицины.

Если вам совсем плохо не терпите и не надейтесь на телемедицину. Лечитесь у ближайшего приличного врача, но постарайтесь связаться со своим. Мы всегда отвечаем.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Телемедицина , Здоровье , Стоматология , Клиника , Блог компании белая радуга , Удаление зуба , Кариес , Онлайн-консультация

Почему стоматология такая дорогая и полечить зубы можно по цене квартиры в регионе?

27.05.2021 14:07:09 |

Автор: admin

Казалось бы, установить имплант это операция проще некуда, просто взять и вкрутить винт в челюсть. Потом вы начинаете считать структуру затрат и становится понятно, что нужен рентгенолог, хирург, два ассистента и время этих людей стоит денег, особенно хирурга, который десять лет учился и практиковался, и у него перед вами ответственность, включая возможную уголовную, за ошибки. Нужен операционный бокс, нужны стерильные халаты, дезинфекция, нужно вложиться в оборудование, нужны расходники. Причём всё это должно быть сертифицировано. В аптеке хлоргексидин стоит 11 рублей, а сертифицированный для стоматологии аналог будет стоить на пару порядков дороже. Практический пример гель с ортофосфорной кислотой, который просто копеечный в производстве. Но когда его четыре года сертифицируют, один шприц с ним начинает стоить от 1000 рублей. Причём его ещё надо найти, потому что некоторые материалы в Россию просто не поставляют, потому что у производителя за пару лет продаж не получится отбить даже сертификацию. На российские импланты адекватные люди не соглашаются, а те, которые будут поддерживаться через 20 лет европейские, у них эта гарантия входит в цену.

В общем, медицина довольно дорогая штука вообще. Средний гражданин России платит, грубо говоря, 40 тысяч рублей в год только за ОМС (в виде отчислений с зарплаты) и получает за это предельно дешёвый сервис на базе многих вещей, цены на которые удерживаются низкими с помощью федеральной антимонопольной службой и субсидиями. Но как только речь заходит о чём-то хоть немного немассовом всё становится интереснее.

Но, думаю, это всё ещё не объясняет, почему полечить зубы может стоить в некоторых случаях миллион, а не сто тысяч. Давайте разберём подробнее.

Примерная структура затрат

Расходы в стоматологии:

Аренда помещения (непосредственно процедурного кабинета, площади под оборудование, ресепшена).
Зарплата врача, ассистента и администратора клиники. У нас в Белой радуге случайных врачей просто нет мы ищем лучших на рынке. И при этом у них рабочий день не 8 или 12 часов, а с 8 до 15 и с 15 до 22 когда клиника работает с 8 до 22. Потому что это оптимальное время, когда врач будет свежим.
Утилизация отходов (перчаток, органов пациентов).
Оборудование (закупка и обслуживание, ЗИП). Тот же томограф стоит 5 миллионов, а он базовый для большинства диагностик.
Расходные материалы (например, имплант). Тут надо ещё сказать, что закупаем мы много чего за доллары или евро с конвертацией в рубль, поэтому во внешнем мире всё дорожает. Те же импланты, например, производят в РФ. Но нет достаточной доказательной базы, чтобы мы, глядя в глаза пациенту, сказали: Вот, я тебе сейчас поставлю российскую имплантацию, всё будет нормально.
Соблюдение санэпидрежима, начинающееся от правильной стерилизации всех инструментов и заканчивающееся протоколами операций, включающими изоляцию. Тот же хороший кератотом (скальпель) используется в офтальмологии, чтобы срезать вам кусок глаза, а у нас для одного разреза во время операции. Единица стоит 1500 рублей примерно, через три секунды он летит в мусорник. Причём это биологический отход, на нём кровь.
Обучение специалистов. У нас кроме обычных курсов есть видеофиксация процедур, фотофиксация (которая выгружается и вам сразу) и сведение всех осмотров и опросов по телефону. То есть регулярно врачи делают друг другу кросс-ревью, а по итогам месяца и квартала проходят ретроспективы, чтобы свести статистику. И если она не на порядок ниже обычного уровня осложнений по миру в таких же случаях значит, либо врач неверно что-то делает, либо неверно выбирает методы.
Современные протоколы (тот самый хай-тек) например, когда мы ставим имплант, мы всегда используем навигационный шаблон. То есть проводим несколько диагностических процедур, чтобы получить и 3D-модель полости рта внутриротовым сканером, и расположение сосудов-костей томографией. Затем проектируем имплант в специальном софте, убеждаемся, что коронка на нём будет идеально стоять в проекте, а затем создаём навигационный шаблон для хирурга, чтобы фреза не отклонилась ни на градус, ни на десятую долю миллиметра, и не повредит ни ткани, ни нервы. В итоге и процент осложнений меньше, и срок службы импланта существенно больше как правило, навсегда для отдельной человеческой особи. Одна только навигационная хирургия требует и 3D-принтера прямо в клинике, и человека, который будет с ним работать.

Давайте разберём имплантацию (протезирование зуба), довольно дорогую процедуру. Сам винт стоит 510 тысяч рублей. 5 хороший, 10 отличный. Это деньги за то, что он продуманный и что к этому винту будут запчасти через 20 лет, а то был у нас случай, когда пациенту надо было пять единиц на старые-старые импланты, которые прекратили поддерживаться, и мы кинули клич по клиникам коллег, нашли четыре по миру, а пятый всё же пришлось творчески решать. Для установки импланта нужен физиодиспенсер, это аппарат, который вращает инструмент с нужным усилием для установки импланта в кость. Можно повернуть клещами, а можно этим устройством от 150 тысяч до 1,5 миллиона. Ещё примерно 2 тысячи евро стоит набор, который содержит всякие коннекторы для данного импланта. Да, когда ты покупаешь сотни имплантов, тебе этот набор дают на клинику. Но у нас клиник много, и в каждой надо по два набора, потому что они ротируются: пока один на стерилизации, второй в работе. Диспенсеров тоже по два на клинику: у них только мотор не стерилизуется. Ещё нужны наконечники для правильной работы, причём разных типов, насадки на пьезохирургию. Нужен склад запчастей, например, специальных отвёрток. Чтобы всё это встало, нужна навигация, про неё я писал выше. И сканер. Последний сканер стоил 45 тысяч евро. Потом нужна временная накладка ЧПУ-фрезер, мельница на жаргоне. Мельница стоит ещё 35 тысяч евро. И человек, который умеет ей управлять. Плюс временная коронка с 3D-принтера (и её установка) так и получается, что один правильно сделанный новый протез зуба на импланте, который при этом будет служить с гарантией и будет высокоэстетичным, стоит чуть меньше 200 тысяч рублей. А если вы не чистили зубы достаточно долго и к 45 годам вам нужно разбирать полчелюсти считайте. Это ещё без костной пластики, если зубы все были на месте к приходу в клинику или если вы только из драки и несёте два своих и один чужой (как сделал один пациент, и, предупреждая важные вопросы, чужой не пригодится).

Пациенты, к слову, понимают это всё только тогда, когда уже сталкиваются с проблемами. Например, когда на их поставленные на глаз импланты уже годы приходится неверная нагрузка, которая в итоге нарушает эстетику. Когда понимают, что имплант это не на всю жизнь, и хотят гарантий. И те же люди в случае сердечно-сосудистой хирургии действуют совершенно иначе.

Вот другой пример. У нас есть консультация ортодонта за 4500 рублей длительностью пять минут. Пациентов это в некоторой степени удивляет. Смысл осмотра проверить, что процесс идёт правильно. В обычной клинике он занимает полчаса те же пять минут врач смотрит вам в рот, а ещё 25 минут заполняет бумаги. Смысл не в том, сколько времени врач проведёт у вас во рту, а в том, сколько времени он до этого учился и какую практику наработал. В подавляющем большинстве случаев он говорит всё в порядке, и это по 1500 рублей за слово, включая предлог. Но иногда он нужен, чтобы понять, что идёт не так. И для пациента это умение вовремя разобраться решение ценой в полгода ношения брекетов обычно. И когда я заказываю консультацию специалиста я хочу именно один удар задорого. Был у нас обратный пример: должен был приехать инженер, помочь с одним узлом в клинике. Потратил полтора часа моего времени и времени главврача клиники, осмотрел всё, уехал и пропал. Но ни копейки с нас не взял. Как по мне мы заплатили за эту бесплатную консультацию очень и очень дорого.

А ещё пятиминутный осмотр ортодонта это договор с врачом. Как только врач касается взглядом пациента у себя в кабинете, у него наступает врачебная ответственность. Самый смешной случай клиник без налаженных процессов это когда врач назначает лечение, пациент не соглашается, а врач при этом не получает письменный отказ от лечения. Дальше наступает очень зыбкая с точки зрения законодательства ситуация. Врач ничего не сделал, а уже отвечает. Например, увидел ортодонт гнойный процесс тот, от которого умирают. И должен сразу вызвать скорую, чтобы она забрала пациента. Или в анамнезе порок сердца, а во рту просто следы гноя. В рамках закона врач не может вас попросить открыть рот, если не подписан договор и нет согласия на осмотр. То есть ни один пациент не попадает в кабинет без того, чтобы в клинике не работала юридическая и административная обвязка. Не бывает консультации без осмотра, ознакомления с картой, фотопротоколирования (у нас) и заполнения данных. А тот же фотопротокол ещё требует наличия места, где эти картинки хранить, а процессы требуют софта, их трекающего, а карты требуют софта, где они ведутся. То есть ещё у нас есть ИТ. Потому что самое недостоверное в медицине это мнение врача. А самое достоверное исследование на основе данных. Мы накапливаем эти данные по каждому пациенту.

Ну и маркетинг. Хоть его 2-3 % в структуре затрат, но сайт, мобильное приложение (куда мы выгружаем сразу вашу карточку, данные обследований, снимки и фотопротокол) тоже не из пустого места всё берётся. Как и звонок после операции с проверкой, всё ли у вас хорошо.

Почему тогда в ДМС так дёшево?

Потому что в ДМС нет задачи сохранять пациенту зубы, делать эстетично и комфортно. Базовая парадигма ДМС сохранить жизнь и работоспособность человека, найдя такой баланс между недопроизведённым гражданином ВВП и ценой вмешательства, чтобы получилась оптимальная экономика. Чтобы не допустить смертей от осложнений кариеса, зубы просто рвали. Причём довольно долго без анестезии. Только в 1980 году вышел указ, что удаление зубов должно выполняться с применением обезболивания в каждом случае. До этого обезболивание производилось как пойдёт. Мне рассказывал дедушка, что на площади Дзержинского стояла избушка. Там была бабка, которая за рубль наливала стакан водки и удаляла зуб. Он там тоже удалял.

А почему у некоторых стоматологов дёшево, а у некоторых дорого?

Примерно по той же причине, почему у некоторых разработчиков строки кода стоят по-разному. Но на деле в вопросе Почему стоматология столько стоит? есть два аспекта:

Почему это вообще дорого.
И почему одни и те же зубы будут стоить у разных врачей дичайше по-разному.

Дорого это потому, что на самом деле это столько стоит, если рассчитать структуру затрат. Но при этом есть условно-бесплатное ДМС-лечение и разные стоматологи с низкими ценами, которые задают диапазон для сравнения. И тут мы переходим ко второму вопросу разнице в ценах.

Вот, например, приходит пациентка и говорит: Я в Сочи дешевле сделаю. Да, сделает. Я даже знаю у кого. Та женщина на голубом глазу ходит в клинику без лицензии. Врач открыл себе кабинет дома. Более того, моя пациентка (несостоявшаяся) сама владелица двух клиник с медицинской лицензией, только косметологической. И она спокойно поясняет мне, что ходит домой к какому-то мужику, у которого там всё оборудовано. Он очень крутой. Она мне улыбается в этот момент, и я вижу, что у неё в полости рта. Мне сразу хочется спросить, есть ли там сертификация, есть ли там стерилизация? Чем он пользуется? Как он хранит свои медикаменты? Где он их хранит? И всё остальное, но уже после. Потому что есть стандарты. Например, те зубы, которые вы нам оставляете после удаления, есть сложный ритуал их утилизации. Мы несём их хоронить в комнату медицинских отходов, которая очень хорошо описана в стандарте. Это помещение не менее четырёх квадратных метров площадью с баком и холодильником. Средняя цена аренды помещения в Москве 30 тысяч рублей за квадрат в год. То есть мы платим просто 120 тысяч рублей в год, чтобы у нас бак стоял, в который мы сбрасываем перчатки. И это мы ещё не дошли до соблюдения требований, обеспечивающих прогнозируемость и безопасность медицинских вмешательств.

Мои коллеги-офтальмологи при таких диалогах говорят очень просто: На 50 тысяч дешевле? Конечно, делай. Если что, ты же запасные глаза где-нибудь купишь! и пациенты вроде бы догадываются, в чём подвох. А зубов много, и потеря пары-тройки штук пациентов обычно не пугает. Так же как при удалении зуба люди не знают, что если он сложный, нужно будет потратить до часа времени, чтобы распилить его по частям и извлечь по заранее спланированным траекториям. Потому что в ОМС-клинике просто дёрнут клещами за 15 минут без КТ, без плана. В подавляющем большинстве случаев это кончается хорошо. В примерно 10 % случаев осложнениями вроде воспаления, но это ещё более-менее нормально. Но я видел и случаи, когда повреждали кость, и когда пациенту парализовывало пол-лица, потому что аккурат под этим зубом проходит нерв. В заполнении каналов ошибиться с последующим параличом нерва тоже довольно просто, и такого мы лет десять назад насмотрелись на старых протоколах.

Рентабельность стоматологии

У нас клиника верхнего сегмента по ценам. Раз в полгода у меня случается разговор с одним из пациентов, который оставил около миллиона рублей у нас, про то, что он бы хотел открыть стоматологию. В качестве аргумента он показывает свой чек и инстаграмы стоматологов с BMW. Я в качестве аргумента показываю часть отчётности, где хорошо видно, как за год рентабельность меняется от 510 % до одного пика в 30 %. То есть средний показатель рентабельности около 20 %. И это у нас, клиники с очень хорошей клиентской базой, с репутацией, с дорогими уникальными услугами и врачами, сделавшими репутацию как в России, так и в мировой науке. Вот Гусейн разработал теорию и математическую модель навигационной операции по расширению нёба у детей, к нему детей везут со всего СНГ, он же принимает в Италии туда возят из Европы. И всё равно рентабельность такая.

Высокой маржинальности в стоматологии нет, а рисков очень много. Причём если часть рисков закрывается инвестициями в оборудование и материальное обеспечение (в дорогом сегменте можно позволить себе и лучшие на рынке расходники, и хорошие инструменты, и те же диагностические аппараты с лучшим разрешением, например) то другая часть лежит в области взаимодействия людей.

Наши пациенты в расчёте цены, например, редко понимают, что мы даём гарантию на работу, а не только на материалы. То есть если что-то случится с вашей керамической вкладкой через полгода мы сделаем бесплатно, а не назначим дополнительный счёт. Плюс нужно учитывать бюджет рекламаций. Это одна из причин, почему мы переносим производство протезов внутрь клиники. Сейчас мы делаем на 3D-принтерах и высокоточных стоматологических фрезерах временные конструкции. Но постоянные протезы всё равно изготавливаются внешними подрядчиками. Зуботехники дают гарантию на устройство, но окончательную ответственность перед пациентом несёт врач. По ряду конструкций в России просто никто не может обеспечить нужный уровень качества, чтобы врачи чувствовали себя спокойно, поэтому мы заказываем их у европейских техников что добавляет и цены изделия за счёт разницы в стоимости работы в разных странах и за счёт логистики.

А ещё врач несёт уголовную ответственность за свои решения и действия.

Когда мы стартовали клинику, то хотели, по сути, заниматься прикладной наукой, за которую, как оказалось, хорошо платят. Но очень тяжело заниматься наукой, если есть шанс банально сесть. Да, в стоматологии тяжело нанести пациенту средний и тяжёлый вред здоровью, но тем не менее, как вы, возможно, знаете из СМИ, такое случается. В России какие бы бумаги вы не подписывали перед операцией, врач всё равно несёт ответственность за результат вмешательства. И если дело доходит до суда, обычно суд занимает сторону пациента. Это означает далеко не то, что вы думаете. Это означает, что здравомыслящий врач просто не берётся за сложные случаи, это особенно заметно в хирургии и у наших коллег-кардиологов, например. Есть риск? Очень жаль, но вам стоит обратиться в другую клинику, где врач примет этот риск на себя. У врача хорошее портфолио, хорошая статистика (если она ведётся) и ему не очень хочется рисковать как своей ответственностью, так и просто статистикой, пытаясь спасти пациента. Как по мне, медицина должна работать немного не так.

В статистике по суицидам, по алкоголизму, наркомании и клиническим депрессиям, плюс распавшимся семьям стоматологи уже довольно давно бьют рекорды. Причём часто даже превосходят врачей других специальностей. Связано это отчасти с тем, что именно стоматолог доставляет пациенту максимальный дискомфорт, и пациенты часто мстят (неосознанно). То есть врач является мишенью негативной реакции. Врач-стоматолог переживает серьёзное отвержение.

А ещё врач-стоматолог работает с пациентами в сознании. Врач-стоматолог колеблется между оказанием медицинской помощи и предоставлением услуги, оценивает которую не другой коллега, не профессиональное сообщество, а твой пациент может сказать: Мне это вот так, у меня такой взгляд на это.

Поверьте, нам бы было куда спокойнее, если бы пациенты тихо лежали бы без сознания, а не пытались бы руководить нашими действиями. Или хотя бы если бы не приходилось объяснять каждую манипуляцию. Да, это часть профессиональной подготовки, да, очень выручают ассистенты. Но всё же.

Следующий фактор того, почему стоматологов не очень любят, почти у каждого врача от гастроэнтеролога до ортопеда пациент решает условно-неотложную проблему. Если врач не поможет пациенту, пациент, скорее всего, будет себя чувствовать всё хуже, хуже и хуже в достаточно коротком промежутке времени. В стоматологии самые дорогие вмешательства пациенту вообще непонятны, поскольку нет острой боли. Мы чаще всего лечим что-то за год до возникновения проблемы, после которой надо будет собирать челюсть заново. Но пока же ничего не болит, правильно? То есть врач говорит, что у пациента киста, а пациента это не беспокоит, но нужна операция. Можно подождать, да. И потом проблема случится в командировке.

Обучение

Как владелец клиники я бы хотел иметь постоянную команду, в обучение которой я вкладываю. Но это довольно сложно: действующая модель в том, что врач платит за своё обучение из своего кармана, а я плачу ему зарплату выше среднего уровня, учитывающую этот факт. При этом я не управляю этим обучением и развитием врача и в любой момент должен быть готов к тому, что нужно будет искать ему замену. Конечно, бывают контракты, в которых специалист учится за счёт клиники, а потом обязан отработать несколько лет. Но это не очень реалистичная ситуация, увы. Если врач не заинтересован работать, то он становится менее клиентоориентированным, начинает быть деструктивным элементом для всей команды. А чтобы вы понимали, сколько стоит обучение нормальные европейские курсы начинаются от тысячи евро в день. Это ещё речь не о мастер-классе от специалиста по узкой теме с практикой. Кстати, мы бы хотели вкладывать в науку ещё и ради того, чтобы учить прикладным технологиям в России в далёком будущем.

Профилактика

Ещё дорогой стоматология становится из-за того, что нет культуры профилактики. Однажды вы не почистили зубы, потом пропустили регулярную чистку и осмотр, затем сэкономили на враче (например, пошли в квартиру с непонятно какими стандартами) и в итоге мне разбирать и собирать вам заново всю челюсть. Шагом раньше можно было почитать отзывы, получить консультацию и второе мнение. Ещё шагом раньше не запили пиццу водой. А ещё шагом раньше ваши родители не смогли обеспечить вам обезболивание в детской стоматологии (и вообще не факт, что тогда оно было), и вы запомнили не добрых врачей и мультики под азотом (это запоминается!), а на всю жизнь усвоили, что у этих инквизиторов лучше появляться только при острой боли. К слову, вообще-то, зубы надо делать при местной анестезии, но из-за психических травм пациентов мы в итоге вынуждены покупать аппараты наркоза в хирургические боксы по 40 тысяч долларов за штуку.

Во время профилактического осмотра делается и гигиена рта (очищаются зубы), и прицельные снимки (с очень малой лучевой нагрузкой), которые контролируют наличие скрытого кариеса. И, что важно, ещё врач смотрит, где вы недочищаете, и корректирует вам мануальные навыки. Это не мама вас учит чистить зубы, а врач развивает и корректирует этот навык. Так не делайте, потому что это приведёт к рецессиям. Вы вычищаете неправильно. Используйте вот такую технику. Навык тренируется обычно за одну-две профилактики, после врач видит, что всё в порядке.

Теперь сама гигиена. Можно использовать пескоструйный аппарат (на соде) типа Airflow. На Алиэкспрессе есть за 1,5 тысячи долларов, в московских клиниках обычно встречаются подороже, за 900 тысяч. Проблема в том, что и тем и другим аппаратом можно сделать плохо. Дорогим аппаратом можно сделать нормально. Но хорошо нельзя сделать ни одним аппаратом, нужна ручная работа.

Так что, когда приходите в стоматологию, просто смотрите на цены и прикидывайте структуру затрат. Если чистка стоит 3 тысячи рублей либо вы в регионе с очень дешёвой арендой, почти бесплатной рабочей силой и клинике с оборудованием минус третьего поколения от текущего, которое куда-то надо было деть, либо вас ждёт какой-то сюрприз. Это как пельмени за 200 рублей за килограмм при том, что мясо стоит 800 рублей за килограмм. Можно примерно прикинуть долю мяса, наценку розничной сети, стоимость работы и понять, что если на упаковке написана правда, то стоить они должны рублей 500 минимум. У продавщицы глаза добрые, но всё равно ей нужно платить зарплату.

При этом прикладывая такую же логику к гигиене ротовой полости, пациенты почему-то удивляются, почему она дороже, чем в подвале за углом.

Всё грустно?

Нет. При этом всём российская стоматология одна из самых хороших в мире по соотношению цена/качество. Мы это ощутили на себе, когда открыли онлайн-консультации: айтишники за рубежом проходят исследования, присылают нам снимки, чтобы понять, нужно или нет что-то делать прямо сейчас, и в течение нескольких месяцев приезжают в Россию, лечат зубы и летят обратно в Гугл в Америку или Европу. Потому что двух-трёхчасовая операция в Европе стоит 150200 тысяч евро.

Поэтому, когда мы называем цены, а пациенты рефлекторно спрашивают, можно ли скидку, я всегда отвечаю да, можно. И спрашиваю, на чём именно мы сэкономим. Например, можно сэкономить на материалах. Выберем что-нибудь российское для вас получше. И почему-то никто не соглашается. Поэтому та скидка 5 % для Хабра она для многих кажется странной, но это чертовски большая скидка. Я бы сказал, максимально возможная в таких обстоятельствах.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Здоровье , Стоматология , Стоимость , Зуб , Клиника , Блог компании белая радуга , Имплант , Цена , Кариес , Лечение , Операция

Что вам нужно знать про молочные зубы у детей (и современный медицинский подход)

01.06.2021 14:09:01 |

Автор: admin

Дети просто полны зубами. Зубы как-то помещаются в черепе, но всё равно почти торчат в ноздрях и глазницах. Тут, например, 48 зубов одновременно, и это абсолютно здоровый пациент.

Молочные зубы очень важны. Мы уже не раз сталкивались с реакцией родителей в ситуации, когда они приводят ребёнка с запущенным множественным кариесом. Сколько-сколько будет стоить вылечить восемь зубов? Нет, не буду, нам по ОМС всё бесплатно вырвут. К сожалению, родители часто не понимают, что потеря (или утрата) молочных зубов очень критична для формирования здорового ортогнатического прикуса.

Цепочка довольно простая:

Удалили зуб значительно раньше сроков его смены.
Соседние зубы повернулись и наклонились, чтобы закрыть дефект.
Замедлился или остановился рост челюстей, так как они зависят от жевательной нагрузки.
Постоянные зубы прорезались с дефектами, так как зачатки повреждены инфекцией.
В подростковом возрасте имеем сложные зубочелюстные аномалии и очень-очень дорогое ортодонтическое лечение, растянутое на годы, чтобы это хоть как-то исправить.

Поэтому сегодня я буду рассказывать, что нужно делать из бесплатного с ребёнком на старте, чтобы потом не тратить кучу денег и сил на лечение в будущем.

Сколько зубов у ребёнка

Набор зубов у ребёнка шести с половиной лет. Появились первые жевательные постоянные зубы, а резцы ещё не прорезались

Если не брать сверхкомплектные бонусные зубы, то у человека обычно 2832 постоянных зуба и 20 молочных. То есть в момент незадолго до первой смены зубов у ребёнка в челюсти присутствует одновременно до 52 зубов. До сих пор удивляюсь, когда вижу рентгеновские снимки челюстей детей шестидевяти лет. Иногда есть ощущение, что там зубов больше, чем самой челюсти.

Череп у детей имеет своеобразную форму. Через родовые пути пройти сложно, таз узкий, а голова немаленькая. Надо на чём-то сэкономить, чтобы не застрять по дороге. На мозгах экономить особо не получается. Они сразу должны быть достаточно развитыми. В итоге эволюция пришла к механизму подвижных костей черепа, которые наезжают друг на друга, как черепица. Реальная экономия в размере головы получается на лицевой части черепа. У детей очень маленькие верхняя и нижняя челюсти, зубы в виде крохотных зачатков. Это позволяет родиться с минимальными проблемами, но это же означает, что нам надо эти самые челюсти вырастить в течение следующих нескольких лет жизни. И вот тут начинаются сложности.

Рост челюсти в ширину регулируется в первую очередь нагрузкой. И вот тут родители часто совершают две важные ошибки.

Вначале они часто при отказе от груди выбирают соску с большой дыркой, чтобы ребёнку было проще есть. А дети очень ленивые. Если они понимают, что можно уже не изображать из себя вакуумную установку, пытаясь съесть всё, что для них синтезировалось в груди, то они быстро начинают плеваться при виде натурального соска и требуют бутылочку. Усилия для сосания требуются очень большие. Не зря у детей такие огромные щёки из-за жировых комков Биша. Есть теория, что хомячьи щёки им нужны, чтобы ткани выдержали процесс сосания без последствий. И немного для обогрева головы бурым жиром.

Вторая ошибка возникает, когда у ребёнка появляются первые зубы. В этом возрасте они очень любопытны и стараются пробовать всё что видят. Особенно если это ест кто-то из родителей у них на глазах. У знакомых ребёнок так стрескал здоровенный кусок шашлыка граммов на 100, когда взрослые отвернулись. Причём зубы были пока только верхние. Его это не смутило, и он просто снимал с него стружку, как токарный станок. В целом это нормальный процесс. Проблемы начинаются, когда ребёнок пару раз подавится кусочком яблока или морковки. Нервные родители немедленно возвращаются к пюре и измельчённой пище. А дети ленивые, как вы помните. Жевать сложно, надо напрягаться. Очень быстро годовалый ребёнок может начать изображать свою мучительную гибель от страшного куска груши и требовать гомогенные каши и пюре.

Из-за мягкой пищи не растут челюсти

Один из вариантов недоразвития нижней челюсти. Специфический птичий профиль.

Тот же пациент. Стереолитография черепа.

Снижение нагрузки ниже задуманной приводит к двум очень неприятным последствиям. Челюсти начинают сильно отставать в развитии. В итоге формируется нижняя и верхняя микрогнатия недоразвитие челюстей. На фотографиях выше прям очень жёсткий случай. Чаще всего это является следствием сопутствующих генетических нарушений. Но даже в менее впечатляющих масштабах это дикая головная боль ортодонтов. Просто переместить и наклонить отдельные зубы можно. Скорректировать положение и размеры челюстей, особенно во взрослом возрасте, почти нереально. Придётся ломать кости, перекраивать положение мышц, сустава, языка и много чего делать ещё.

От мягкой пищи будет кариес

Это второе следствие кормления исключительно мягкими кашами и пюре, когда ребёнку уже пора грызть твёрдую пищу. Коллега уже рассказывал об этом в посте про кариес. Когда мы жуём твёрдые стебли, грызём коренья, мы счищаем зубной налёт. Кроме этого, идёт микромассаж дёсен, что улучшает их кровообращение и препятствует образованию зубного камня под десной. Ребёнок должен интенсивно жевать, а не пить растворимые каши, кисели и банановое пюре.

Как правило, если вы видите ребёнка с тяжёлым множественным кариесом, то почти наверняка в его рационе основу составляют мягкие булочки, печенье и всяческие быстрорастворимые каши. Ну и в целом гигиена тоже не очень.

Как идёт процесс смены зубов

Процесс формирования лицевых костей черепа. Обратите внимание, как растут лицевые кости черепа и укрупняются челюсти.

В процессе развития у нас постепенно растут челюсти, высвобождая пространство для постоянных зубов. У детей череп маленький, а зубов очень много. И все должны по сложным траекториям вовремя сползти в сторону полости рта, запустив резорбцию своего молочного предшественника. Резорбция корня это процесс растворения корней молочных зубов под постоянным давлением формирующегося постоянного.

Нижний четвёртый молочный зуб. Корни на месте, как видите, так как его удаляли до естественной смены.

Из-за того, что все мы в своё время выплёвывали молочные зубы без корней, у многих есть ошибочное понимание, что молочные в принципе их не имеют. А коренные это уже постоянные. На самом деле у них есть нормальные корни, только они обычно растопырены в стороны, чтобы дать место постоянному зачатку. Часто в итоге родители думают, что их чуть ли не обмануть пытаются, когда требуется вычистить и запломбировать каналы молочных зубов. Какие каналы? Это молочные зубы, там даже корней нет! Приходится показывать рентгенограммы.

Если мы посмотрим на ортопантомограмму, то увидим, что постоянные зубы поначалу не имеют сформированного корня. Это так называемые фазы шапочки и колокольчика. То есть, когда зуб только прорезался, у него не тонкий выход из корневого канала, а здоровенное широкое отверстие. Процесс окончательного формирования корней завершится только через несколько лет после прорезывания. Это дикая проблема для стоматолога, если зубу потребуются депульпирование и работа в каналах. Нормальная эндодонтия почти невозможна.

Как работает кариес у ребёнка

Острейшая форма кариеса. Обратите внимание, что нет привычного тёмного окрашивания. Ткани просто разваливаются быстрее, чем успевают накопить пигмент.

Течение кариеса у детей кардинально отличается от взрослых. У них слабоминерализованная эмаль и очень рыхлый проницаемый дентин. Бактерии, синтезирующие органические кислоты, сжирают ткани молочных зубов с неимоверной скоростью, если только сумели закрепиться. Классического хронического кариеса у детей практически никогда не бывает. Хронический кариес это когда он развивается настолько медленно, что успевает окраситься чаем, кофе, сигаретами и борщом. В итоге классические, всем знакомые чёрные точки на зубах. Если их зондируешь, то они поддаются, но всё равно довольно плотные. А вот у детей кариес неокрашенный. Не успевает. При зондировании напоминает трухлявую древесину, которая пластами рассыпается трухой под инструментом. В итоге от начала до полного отлома коронки может пройти немногим больше месяца.

Из-за своей нежности эмаль детей особенно уязвима перед злобной микрофлорой полости рта взрослых. Самый плохой сценарий это когда бабушка или дедушка с полным ртом кариозных зубов пробуют, не горячая ли еда у ребёнка, его же ложкой. Будто другого способа измерить температуру нет. Даже палец было бы лучше макнуть. Поэтому позаботьтесь, чтобы у ребёнка была своя отдельная ложка, которой никто, кроме него, не пользуется.

Очень часто при выявлении кариеса встаёт вопрос о целесообразности лечения. Давайте выдерем, всё равно молочный! Мне так в детстве все зубы вырывали, всё равно лечить смысла нет. Смотришь на маму, а там впечатляющая деформация прикуса и дефекты развития челюстей. На самом деле удалять без каких-то дополнительных действий кариозный зуб, если он и так вот-вот будет меняться, нет смысла. В остальных случаях есть два варианта: мы либо лечим полноценно, либо удаляем совсем безнадёжный зуб, но придумываем временную конструкцию для закрытия дефекта. Молочным зубам нужно работать дольше, чем кажется. Те же клыки меняются в 1214 лет! И без них прикус попросту съедет, станет асимметричным. Будут неизбежные деформации и проблемы с суставами.

Не лечить тоже нельзя. Это банально опасно. Инфекция пойдёт вглубь и может разрушить зачаток постоянного под больным молочным зубом. В совсем тяжёлом варианте инфекция может закончиться флегмоной, медиастенитом и сепсисом. Очень уж широкие пространства для её распространения по жировой клетчатке.

Так что с учётом скорости распространения никаких вариантов походим так ещё пару месяцев быть не может. Тем более что уже есть и отличная анестезия, и маски с закисью азота, и севофлуран, если случай запущенный и приходится лечить больше 10 зубов за раз. К счастью, хорошо сработавшаяся бригада может провести такое масштабное лечение всего за пару часов. Если интересно можете посмотреть один из прошлых постов, коллега там подробно рассказывал про закись и наркоз.

Профилактика

Классический вопрос: А когда надо начинать чистить зубы? Сразу же. С самого первого прорезавшегося. Тут придётся, конечно, подбирать игры с детьми, чтобы это не превратилось в неприятную процедуру. Пусть пробует разные варианты паст, чистит зубы пластиковому коню и тому подобное. Для старта удобно использовать силиконовые щётки, которые надеваются на палец.

А еще за ними всё равно надо приглядывать, даже если они уже сами чистят зубы. Поверьте, они очень часто ужасно чистят зубы. Купите индикатор зубного налёта это такой краситель. Им можно просто прополоскать рот и смыть водой. Недочищенный зубной налёт останется ярко окрашенным. К сожалению, язык на какое-то время тоже. Поэтому можно просто наносить его на зубы ушной палочкой.

Не пугайте детей белыми халатами

Общайтесь со своим ребёнком. Сэкономите на контроле чистки получите очень дорогое и сложное лечение через 15 лет. Никогда не пугайте его врачом. Но и не надо рассказывать, что будет совсем небольно, а доктор только посмотрит: ребёнок перестанет в итоге доверять.

Лучше всего будет, если вы вначале приведёте ребёнка познакомиться и покататься на кресле. Пусть лучше первые процедуры будут гигиеническими.

Дополнительные материалы

Источник.

Источник.

Licensing and Rights

All images are licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License.
No Copyright Non-Commercial use only.
memento.muttermuseum.org/page/about-memento-mutter

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Здоровье , Стоматология , Зуб , Дети , Клиника , Блог компании белая радуга , Кариес , Лечение , Молочные зубы , Медицинский подход , Детская стоматология

Как правильно собрать зубы в пакетик реплантация выбитых зубов

10.06.2021 14:04:32 |

Автор: admin

Представим ситуацию, что ваш вечер начался с фразы:

Есть закурить?

А продолжился так, что вы стоите под фонарём со своими зубами в ладошке и думаете, что делать дальше.

Ну или вы занимались спортом и вдруг встретили дерево. Или у вас бытовая травма в результате дробящего удара скалкой. Или вы поскользнулись в ванной и ухватились зубами за край раковины. В общем, зубы выпали, и хотелось бы вставить их обратно. Потому что вы к ним привыкли, и потому что это вроде бы дешевле, чем ставить потом импланты.

На реплантацию зуба есть шесть часов. Оптимально сделать это за ближайшие два часа, дальше риски будут выше. Расскажу, что нужно делать в такой ситуации.

Варианты травм

Травмы ведут к разным исходам. Рассмотрим каждый.

Ушиб зуба: самый простой случай

Это когда вы вроде как остались со всеми зубами на месте, но всё опухло и очень больно. Ключевое отличие от вывихов отсутствие смещения зуба. Сосудисто-нервный пучок, впрочем, повреждён, и в области травмы нарастает гематома. Рентген обязателен, так как надо отличить ушиб от вывиха и убедиться, что нет трещины зуба. Ну и целостность черепа тоже неплохо бы проверить. Всё-таки травма.

Неполный вывих зуба

Это более тяжёлый вариант, при котором происходит разрыв части волокон в периодонтальной щели. Если помните, мой коллега уже рассказывал про то, как устроен опорный аппарат зуба, в этом посте. При этом варианте травмы зуб остаётся во рту, но повёрнут или наклонён под неестественным углом. Иногда везёт, и сосудисто-нервный пучок остаётся в живых, а разрывы волокон его слабо затрагивают.

Вколоченный вывих зуба

Вколоченный вывих зуба это разновидность полного вывиха зуба. Фактически целых волокон не осталось, всё разорвано, сосудисто-нервный пучок разрушен. Но зуб по-прежнему не в ладошке, а во рту. Впрочем, ситуация всё равно нерадужная, так как его в результате травмы попросту вколотило внутрь. Корень зуба пробил компактную костную пластинку альвеолы и погрузился в губчатое вещество кости. На верхней челюсти зуб может частично провалиться в гайморову пазуху. Обычно такая травма происходит при ударе зубами о бордюрный камень или другой подобный выступ.

Полный вывих зуба

Это как раз та классическая ситуация, когда зубы оказываются рассыпаны по земле в результате травмы. Кровоточащая лунка, тонкие стенки альвеолы чаще всего сломаны.

Кто и как чаще всего травмируется

Точных показателей не назову, но мужчины уверенно лидируют в этой области. По опыту нашей клиники чаще всего это парни лет 1315. Причём обычно это не драки, а неудачные поездки на велосипеде. Если надевать лёгкий шлем большинство уже научилось, то защитные капы никто не использует, хотя это выглядит нелишним в экстремальных заездах по пересечённой местности. А ещё стало много пациентов после самокатов. На самокатах в защите ездят вообще единицы, хотя скорости они развивают очень серьёзные. Было несколько случаев, когда человек на скорости втыкался в бордюр, небольшие колесики не позволяли его переехать, и дальше человек летел уже отдельно от транспорта, тормозя зубами о плитку. В общем, производители самокатов сделали многое для рынка стоматологии.

Самый интересный анамнез был у молодой девушки, которая решила отпраздновать последние дни холостой жизни, прыгнув на тарзанке с моста. Что-то напутали с длиной, и она в итоге лишилась нескольких передних зубов за две недели до свадьбы.

Дети тоже очень часто травмируются. Классические варианты удар качелей по зубам и неудачные пробежки по гаражам. Самый странный на моей памяти случай с ребёнком был связан с амбарным замком, которым ему случайно снесли верхний центральный резец. Это был какой-то старый муниципальный бассейн, и раздевалки там запирались на здоровенные стальные замки. В итоге кто-то неудачно развернулся с ним, пока ребёнок переодевался, сидя на скамейке. К счастью, там обошлось минимальной репозицией после неполного вывиха и реставрацией скола.

Что происходит с тканями после потери зуба

Все наши клетки предпочитают аэробный путь окисления глюкозы. Это значит, что ненадолго задержать дыхание они могут, но потом начинают умирать. Срок жизни клетки после того, как близлежащий сосуд оторвало, зависит от её типа и особенностей метаболизма. Думаю, что всем известно про предельные сроки реанимации после остановки сердца. Если не макать человека в ледяную прорубь, то необратимые изменения в коре головного мозга начнутся уже минут через пять. Эта система самая прожорливая в плане дыхания и на паузу встать не может. Причём это свойство не только нейронов мозга, а нервной ткани вообще. В отличие от тех же хрящей и другой соединительной ткани, на паузу она вставать не умеет.

Какая нервная ткань есть в зубе и окружающих его тканях? В первую очередь это нервные волокна в самой пульпе зуба. Именно они в ответ на раздражение одонтобластов заставляют вас морщиться от резкой боли, когда вы кусаете мороженое. Кстати, это может быть признаком кариеса, а не только повышенной чувствительности, обратите внимание. Эти же нервные волокна обеспечивают потрясающее времяпрепровождение во время обострения пульпита посреди ночи.

Другая группа рецепторов механорецепторы периодонта. Они обильно усеивают лунку зуба и контролируют процесс жевания, чтобы вы не клацали челюстями просто так. Это и функциональная задача, и защитная. Эти же рецепторы не дадут вам сделать укус в полную силу, если вы наткнётесь на камушек в пакете с арахисом или твёрдую кость в еде. Если их выключить анестезией, то зуб воспринимается как чужой инородный объект.

Итак, встреча с недружелюбными личностями в парке закончилась потерей резца. Какие клетки могут пережить реплантацию? Нервная ткань в самой пульпе? Очень маловероятно, даже если реплантация выполняется прямо сразу после удаления на операционном столе. Пульпа выжить может, но риски для неё тоже велики. Клеткам надо дожить до момента реваскуляризации восстановления кровотока. Как правило, клетка не в состоянии выжить, если в радиусе 700 мкм от неё нет работающего сосуда.

Вторая группа клеток ткани периодонта. Да, связки порвало, а рецепторы частично погибли при травме. Но у оставшихся в живых клеток по-прежнему остаётся связь с оставшимися сосудами в лунке зуба. Вот эта нервная ткань может пережить реплантацию, если она выполнена в срок. Корни самого зуба тоже покрыты тканью, которая может потерпеть какое-то время без кислорода, это цемент. Цементоциты покрывают поверхность корней и обеспечивают подключение связочного аппарата периодонта со стороны лунки и десны.

Что надо сделать сразу же

Если у вас выбили зуб и вы его не нашли можно попробовать выбить зуб у противника. Некоторое моральное удовлетворение вы от этого, скорее всего, всё-таки получите. Пересаживать его, впрочем, не будем. Риски, связанные с отторжением, инфицированием и прочим, никто на себя брать не будет. Материал другого донора нам не подходит, нужен только ваш собственный. Хотя от вашего полного близнеца тоже подойдёт, но случаев драки близнецов с последующей реплантацией у нас не было.

Это значит, что если вы подобрали в драке три зуба и не знаете, который из них ваш, то реплантации не будет. Нужно точно знать, какой биоматериал вы несёте. Собирать можно даже грязные зубы, упавшие на землю. Идеальная стерильность вас сейчас не волнует. Клетки умирают без кислорода уже сейчас, а бактерии начнут размножаться немного позже.

Не пытайтесь ничего счистить.

Далее отметьте точное время. В трансплантологии это важно. Зуб, конечно, не печень и не почка для пересадки, но время тут тоже играет ключевую роль.

Затем звоните своему стоматологу-хирургу. Реплантацию выполняют те же самые люди, которые и удаляют зубы. Мы для этого всем пациентам рекомендуем забить нас в список экстренных телефонов для таких случаев: +7(499) 703-52-25. С этого момента запускается работа со стороны клиники. Она должна подготовить операционную к вашему приезду. Обычно у нас это занимает не более часа, если хирург в этот момент был дома. В рабочее время мы в любом случае экстренно передвинем пациентов. Если не сможете попасть в самую классную клинику обращайтесь в любую приличную в радиусе одного-двух часов. Это всё равно лучше, чем промедление.

Найдите аптеку. Любую. Вам нужен стерильный физраствор для того, чтобы кинуть туда зуб. Физиологический раствор это оптимальный вариант. Некоторые стоматологи рекомендуют ещё вылить туда ампулу гентамицина, но я считаю, что это излишне. Можно накидать вокруг флакона хладагентов в виде пакетов Снежок. Только не используйте лёд! Замораживать нельзя.

Заодно там же, в аптеке, можете купить гемостатические раневые покрытия и губки, чтобы приложить снаружи свой трофей и остановить кровь. Только в полость рта не надо.

Купите в аптеке обезболивающее и выпейте его. Это не только снизит болевые ощущения, но и немного придержит воспалительный процесс.

Если вы не смогли найти аптеку для хранения зуба подойдёт обычное свежее молоко. Не нашли молоко зуб кладёте просто за щеку и используете свою полость рта для транспортировки (только не делайте так с грязными зубами). Если вы подняли зуб с земли, то стоит его ополоснуть проточной водой перед тем, как класть в рот. Старайтесь не касаться тканей в области корня.

Можно использовать жидкость для хранения контактных линз, если она у вас с собой.

Приложите холод к месту травмы снаружи.

Рот нельзя ничем полоскать! Стереть кровь и вперёд к стоматологу на такси в том виде, как есть.

Я бы не советовал самому готовить физраствор на коленке из поваренной соли. Небольшая передозировка в концентрации, и вы высушите клетки. Гипертонические растворы для них губительны. Дистиллированная вода тоже так себе. Минеральная вода также не пойдёт: у неё непредсказуемая кислотность, которая тоже может быть губительна.

Итого: стерильный физраствор -> холодное молоко -> собственные слюна и кровь. В крайнем случае негазированная вода из бутылки. Газированная имеет кислый pH.

Что важно оценить при травме

Есть ситуации, когда задачу с зубами придётся отложить. Если из вас фонтаном льёт кровь и не останавливается, есть тяжёлые травмы, то просто едете на скорой и стараетесь выздороветь. Поэтому, если у себя или другого пострадавшего вы видите признаки черепно-мозговой травмы вроде многократной рвоты, дезориентации, анизокарии (зрачки разного размера), отсутствия сознания, то занимайтесь спасением жизни в первую очередь. Реплантации не будет, приоритеты другие.

Впрочем, зубы всё равно не выбрасывайте: хирурги в больнице всё равно могут заодно попробовать их реплантировать, пока будут оперировать. Но шансы низкие.

Что будет делать врач в стоматологии

Врач обработает ваш зуб щадящими антисептиками (не перекисью водорода, конечно), оценит состояние лунки зуба и выполнит реплантацию. Зуб при этом фиксируется на старом месте за счёт кровяного сгустка и внешнего дополнительного шинирования. Дальше будут щадящее питание и наблюдение. Если всё пройдет хорошо в течение нескольких месяцев зуб восстановит свою функцию.

Иногда может погибнуть пульпа зуба, но сам зуб будет по-прежнему удерживаться периодонтом, как и раньше. В этом случае придётся заняться эндодонтией, удалить пульпу и запломбировать корневые каналы. С эстетической точки зрения всё будет отлично!

Плановая реплантация

Реплантация, кстати, бывает ещё и плановой. Это крайне сложная процедура, требующая долгого планирования и моделирования по компьютерной томографии. Но в результате мы может просто взять и поменять зубы местами. В смысле буквально удалить условный клык и пересадить его вместо резца. Или второй моляр вместо первого.

Надо очень осторожно подходить к этому варианту, так как он является альтернативой имплантам. Импланты очень хороши, но при наличии возможностей свои зубы работают ещё лучше. Сейчас расскажу, как это бывает.

Например, к нам обратились родители с ребёнком, который повредил постоянный резец в возрасте девяти лет. Травма. Мы восстановили всё, насколько это возможно, но, судя по всему, травма привела к необратимому повреждению сосудисто-нервного пучка. В результате было принято решение удалить этот зуб в возрасте 11 лет. Мы заранее запланировали операцию и в качестве донора использовали его собственный молочный клык, который к тому времени должен был скоро смениться постоянным.

Безнадёжный с клинической точки зрения правый центральный резец удалён.

Одномоментно удаляем молочный клык и выполняем аутотрансплантацию на место резца. Форма коронки совершенно не резцовая, но на этом этапе это неважно. Клык выглядел вот так:Спойлер

Обратите внимание на красноватые комочки ткани. Их сохранность важна для успешной реплантации.

Вот один из этапов примерки будущей конструкции из воска.

А вот временный вариант через месяц. Эстетика сохранена, всё хорошо. Свой клык тоже скоро прорежется, и проблем с прикусом не будет. После полугода наблюдений и ортодонтического лечения сделаем финальную реставрацию.

Ключевое условие плановой аутореплантации она должна быть одномоментной. Иначе нет кровоснабжения со стороны лунки, и уже есть резорбция костной ткани.

Последствия и прогнозы

Мы всегда стараемся вернуть свой зуб.

Приживление по типу первичного натяжения. Это когда ткани периодонта более или менее сохранились, а реплантация выполнена быстро. На рентгене видна нормальная равномерная периодонтальная щель, волокна приросли обратно, а чувствительность механорецепторов лунки восстановилась.
Приживление по типу синостоза. При этом волокна не формируются, а зуб просто неподвижно прирастает к костным структурам лунки. Теряем амортизационные свойства периодонта, теряем механорецепторы.
Смешанный вариант, когда есть участки с нормальной периодонтальной щелью, а есть с полным сращением.
Полное отторжение самый неприятный исход.

Если зуб не прижился, то мы идём на плановую имплантацию. В случае если лунка была сильно разрушена травмой, то вначале выполняется костная пластика, и лишь потом имплантация. Главное делать всё быстро, так как даже несколько недель будут означать деградацию и разрушение костной ткани, которые затруднят нашу работу и повлияют на результат. Оптимально делать всё как можно быстрее.

Ключевые плюсы реплантации, если сравнивать с имплантом:

Это свой зуб. Возможно, восстановится какая-то чувствительность.
Это почти всегда эстетичнее, если всё пройдёт по плану.
Это дешевле импланта раза в три. Можете считать, что это ваш собственный бесплатный имплант, а платите вы только за работу врача.

Поэтому запишите в телефон номер клиники, которая умеет делать подобное. В нужный момент вы сможете прошепелявить свою проблему, а на том конце провода уже по тревоге поднимется бригада, срочно перестраивая расписание.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Здоровье , Стоматология , Зуб , Клиника , Блог компании белая радуга , Имплант , Травма , Реплантация , Ушиб

Вторая причина остаться без зубов в 45 лет

17.06.2021 16:13:58 |

Автор: admin

Нет, это не отколотые куски зубов. Это зубной камень, удаленный при типичной чистке зубов ультразвуком.

Есть две причины по которым вы можете лишиться зубов. Первую вы уже знаете это кариес. Сегодня будем говорить про вторую воспаление дёсен и пародонтит. На самом деле мало иметь зубы без кариозных полостей. Если повреждён опорный аппарат зубов, то они такими красивыми и выпадут. Мы реально нередко пытаемся собрать рассыпающуюся челюсть годам к 45 из-за генерализованного пародонтита. Всё начинается с небольших зубных камешков и лёгкого покраснения дёсен, а заканчивается жёсткой патологической подвижностью, когда зуб буквально вынимается из лунки двумя пальцами.

Группы риска:

Люди с плохой гигиеной. Впрочем, кариес лишит зубов раньше, чем пародонтит.
Диабетики. У них проблемы с сосудами и местным иммунитетом.
Курящие. У них тоже проблемы с сосудами. И да, вейпы несильно спасают: никотин токсичен сам по себе. Кроме этого, у курящих налёт прочнее фиксируется на эмали.
Люди, чьи родители или ближайшие родственники имеют поставленный пародонтальный диагноз.

Дома невозможно полностью убрать все поддесневые зубные отложения. Это можно сделать только мощным ультразвуковым скейлером у стоматолога, и то не без труда. Поэтому, даже если вы хорошо чистите зубы дома, регулярная профессиональная гигиена вам всё равно необходима.

Поэтому, чтобы не брать потом ипотеку под залог почки на лечение, расскажу, что нужно делать задолго до появления проблемы. Буду показывать вам зубные камни, кровоточивость дёсен и то, почему пародонтит невозможно вылечить, а только приостановить.

Пародонт

Зуб и окружающие его ткани.

Мои коллеги несколько раз уже рассказывали об этом в прошлых постах, но коротко я повторю ещё раз. Пародонт это комплекс тканей, которые обеспечивают питание ваших зубов и позволяют им не выпадать, когда вы откусываете стейк. Сразу хочу сказать, что если вы будете гуглить англоязычные источники, то столкнётесь с путаницей терминов. В русском языке пародонт включает в себя:

Дёсны.
Периодонт.
Цемент зуба.
Надкостницу.
Альвеолярные отростки челюсти.

Периодонт в русской терминологии это та часть пародонта, которая представляет собой тонкую щель между зубной альвеолой и самим зубом. Можно посмотреть на иллюстрации выше. В англоязычной международной терминологии пародонт = periodont, а отдельного периодонта в нашем понимании нет.

Нормальный здоровый пародонт позволяет амортизировать пиковую нагрузку, которая возникает при жевании и откусывании. Зуб немного погружается в лунку как на гидравлическом амортизаторе, после чего медленно выталкивается обратно за счёт давления крови в капиллярах. Процессу также помогает система крохотных связок, которые опутывают зуб со всех сторон. Одним концом они крепятся на цемент корня, а вторым к тканям альвеолярной лунки.

Кроме сложного связочного аппарата, лунка зуба содержит огромное количество барорецепторов, которые фиксируют нагрузку на зуб. Если вы укусили что-то очень твёрдое вроде косточки в варенике с вишней, то должны сработать ограничительные защитные рефлексы. В норме они должны прервать жевательное движение, чтобы вы не раздробили эмаль нагрузкой. Если у вас есть воспалительный процесс в области какого-то зуба, то эти же рецепторы заставят ваш язык подкладывать пищевой комок под здоровые зубы. Всё это нужно для того, чтобы ваши зубы прослужили как можно дольше, так как в дикой природе стоматологов не придумали.

Микрофлора полости рта

У нас во рту живёт зоопарк. Это нормально, стерильной полость рта мы сделать не сможем. Мы едим нестерильную пищу, целуемся и делаем кучу других вещей, которые добавляют новую порцию разнообразных бактерий и грибов в нашу полость рта.

Есть два класса микроорганизмов: аутохтонные и аллохтонные виды. Аутохтонные это постоянные виды, специфичные для этого биотопа. Аллохтонные это виды, которые случайно оказались в нетипичном для них месте. Например, внезапно попали в полость рта из носоглотки. Также к аллохтонным относятся те виды, которые вы можете занести, косвенно облизывая дверные ручки, если забываете мыть руки. Так можно затащить, например, кишечную палочку.

В норме всех чужаков должны очень быстро сожрать местные, и ничего плохого не произойдёт. Локальная микрофлора несильно рада конкуренции за еду и активно выделяет различные антибактериальные, антимикотические токсины, чтобы сдерживать рост конкурентов. Многие виды снижают уровень pH, что также подавляет рост непривычных к этому бактерий.

Чаще всего в нормальной микрофлоре выделяются Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, анаэробные пептострептококки, бактероиды, фузобактерии и сапрофитные нейссерии. Видовой состав может очень сильно варьироваться в зависимости от того, что вы едите, как чистите зубы, с кем целуетесь.

Иногда новые пришельцы могут вступать в коалицию с местными угнетаемыми видами. Тогда они устраивают небольшую революцию и отвоёвывают себе место под солнцем. Типичный пример такого симбиоза объединение фузобактерий и спирохет. В результате эти довольно малочисленные представители микробиома начинают размножаться и вызывают такие воспалительные заболевания, как гингивит и стоматиты. В тяжёлых вариантах, если собственный иммунитет не может ограничивать их численность, возникают язвенно-некротические поражения вроде ангины Венсана.

Всего в полости рта обычно выделяют три ключевые зоны, различные по своему микробиому:

В зубных бляшках на коронках зубов, а в случае кариеса в кариозных полостях.
В десневых бороздах.
На спинке языка.

Причём, что логично, больше всего бактерий живёт там, где их никто не трогает, в десневой борозде. Мы не всегда хорошо чистим зубы, способствуя накоплению там пищевых остатков. Слюна тоже особенно не циркулирует в этой зоне и не может смыть всех расплодившихся микробов. Микробная концентрация в десневой борозде составляет порядка 200 миллиардов клеток на 1 г пробы. Для сравнения: в слюне их на несколько порядков меньше от 43 миллионов до 5,5 миллиарда на тот же объём.

Зубной камень

Зубной камень. Часто незаметный для носителя. Убрать можно только у стоматолога.

Зубной камень (зубная бляшка) это намертво прилипший к зубам и тканям десневой борозды твёрдый минерализованный конкремент. Процесс формирования идёт постепенно. Начинается всё с того, что у вас из-за неправильного прикуса, неудачных ортопедических или ортодонтических конструкций или из-за плохой гигиены начинает скапливаться зубной налёт в области десны. Где-то через двачетыре часа на поверхности ваших зубов начинают десантироваться первые бактерии, которые быстро формируют пелликулу плёнку из органических молекул и микроорганизмов. Дальше бактерии начинают прикрепляться ко всем шероховатым участкам эмали, где их не смывает немедленно слюной. Многие бактерии неспособны сами прикрепляться к эмали и ждут, пока другие не сформируют посадочную площадку. В итоге возникают причудливые структуры в виде кукурузных початков из круглых кокков вокруг нитевидных бактерий.

Итоговый результат зубной налёт из отвалившихся клеток эпителия, бактериальных полисахаридов и частично съеденных бактериями белков слюны. Всё это покрыто мукоидным гелем из муцина слюны. Получившаяся масса устойчиво держится на поверхности эмали.

Если зубной налёт так и не счистили при ежедневной гигиене, то он сильно меняется. S.sanguis и S.mutans быстро захватывают территорию и занимают до 70 % популяции. В результате поедания остатков углеводов pH зубного налёта стремительно снижается, вызывая деминерализацию эмали и убивая всех, кроме кислотоустойчивых видов. На 911-й день туда устремляются коринебактерии, актиномицеты и фузиформные бактерии. В итоге вначале зубная бляшка состоит из аэробных бактерий, которые любят наличие кислорода, и факультативных анаэробов, которые его не любят, но терпят. В финале остаётся почти исключительно анаэробная микрофлора, которая выживает только там, где кислорода нет.

Сама бляшка постепенно цементируется за счёт осаждения солей кальция из слюны, окончательно формируя что-то очень похожее на известковый налёт на капающем кране в ванной. Только в отличие от известкового налёта она содержит огромное количество бактерий, которые очень быстро начинают жрать окружающие ткани.

Пародонтит

Гингивит. Костная ткань на месте, изменения видны только глазами.

Начинается всё обычно довольно невинно. У вас появляется лёгкое раздражение в области дёсен. Чаще всего это лёгкий катаральный гингивит, который сопровождается незначительным покраснением. Если бактериальная микрофлора продолжит атаковать ткани зубодесневой борозды, то к покраснению и небольшому отёку начнёт присоединяться кровоточивость. Вы заметите это при чистке зубов. Ткани десны настолько повреждены и истончены, что любое физическое воздействие вызывает разрыв микрокапилляров и небольшое кровотечение. Что делает стандартный человек? Правильно, меняет щётку со средней жёсткости на мягкую. Ведь он так сильно чистит зубы, что аж до крови. Бактерии начинают радоваться более щадящей чистке, которая оставляет им больше еды, а кровоточивость усиливается. Что дальше делают некоторые люди? Полностью прекращают чистить зубы, так как это больно и кровь течёт. Дальше процесс идёт только с ускорением, поддерживаясь положительной обратной связью.

Часто процесс идёт без явного жёсткого воспаления, что делает его более коварным. Бактериальная микрофлора начинает постепенно жрать связочный аппарат зуба, связку за связкой. В итоге обычная нагрузка становится травмирующей. Вы кусаете яблоко, а оставшиеся структуры уже не в состоянии физиологично принять на себя нагрузку. Результат будет как после езды по ухабам со сломанными амортизаторами. Опорный аппарат начнёт повреждаться не только за счёт бактерий, но и из-за механических перегрузок.

Если часть зубов уже отсутствует, то нагрузка становится ещё выше, так как оставшиеся вынуждены работать за себя и за соседа. При здоровом пародонте, который всегда работает не на полную силу, это возможно. Именно поэтому можно в принципе создать мостовидный протез, в котором опорные зубы берут на себя нагрузку ушедшего. В случае больного пародонта это будет добивающим фактором, который только ускорит разрушение оставшихся связок, деградацию кости и потерю зубов.

Выраженный пародонтит и гингивит. Дёсны синюшные, массовые скопления зубного налёта и камня.

По мере развития пародонтита мы можем видеть убыль костной ткани и обнажающиеся корни зубов. Вместо нормальных десневых сосочков появляются некрасивые чёрные пустые треугольники.

В тяжёлой форме пародонтита, как на иллюстрации выше, можно увидеть очень агрессивную убыль костной ткани. Обратите внимание, что зубы фактически держатся на нижней трети своих корней. Естественно, что никакую нагрузку такие зубы выдерживать уже не могут. Появляется подвижность, которая неизбежно заканчивается тем, что однажды зуб остаётся торчать в яблоке после укуса.

Самое неприятное во всей этой истории то, что пародонтит необратим. Совсем необратим. Если процесс запущен, то лучшее, что может сделать врач, это остановить процесс на той стадии, на которой успели поймать. Да, есть возможность костной пластики, пластики слизистых, но это уже всё равно не вернёт родной опорный аппарат зуба, сложную структуру связок и рецепторов.

Также стоит учитывать, что часто этот процесс может идти довольно безболезненно. Но вовсе не потому, что всё хорошо, а потому, что мёртвым тканям попросту не больно. Бактерии уже сожрали рецепторы и продвигаются дальше под тихое молчание встроенной сигнализации.

Что провоцирует

Пародонтит сложное заболевание. Зависит от иммунного статуса, агрессивности микрофлоры и других факторов. Но есть несколько ключевых вещей, которые однозначно являются отягощающим фактором. Это сахарный диабет и курение. Они оба приводят к повреждениям артериол среднего и мелкого калибра, ухудшая кровоснабжение. Именно поэтому, например, так плохо у людей с некомпенсированным сахарным диабетом заживают любые раны. Кстати, это ещё и важный фактор риска при постановке имплантов. Там тоже важно быстрое развитие полноценной сосудистой сети в зоне имплантации.

Если у таких пациентов начинается пародонтит, то он, как правило, протекает куда агрессивнее и быстрее, чем у других.

Есть ещё одна категория беременные. Разумеется, беременность ни в коей мере нельзя отнести к патологическим состояниям, но это всё равно очень большая нагрузка для всего организма. В частности, в результате подготовки тканей матки и слизистых половыми гормонами заодно цепляет и другие слизистые в организме. Слизистая полости рта разрыхляется, становится отёчной. Особенно ярко это проявляется в последнем триместре беременности. Так что гингивиты у беременных это совершенно типичное явление. В сочетании с тем, что ребёнок выедает весь кальций, до которого может дотянуться, они переходят в особую группу риска по кариесу и болезням пародонта. После родов эти риски быстро снижаются.

Профилактика дома

Ацтеки знали толк не только в торакальных операциях на открытом сердце, но и в способах борьбы с зубным камнем и гингивитом:

При болезни зубного камня на зубах и коренных зубах необходимо, дабы у нас его не было, мыть зубы холодной водой, и чистить сукном, и измельчённым углём, и вымывать солью. Также следует мыть или чистить особым корнем под названием тлатлаукапатли с солью и перемешать кошениль с чили [стручковый перец] и солью, приложить к зубам. С помощью этого лекарства выскрести зубы, вымыть рот и с помощью ночестли, смешанного с чили и солью, затемняются зубы. Также нужно положить особое лекарство под названием тлильтиктламиауалли, хотя оно служит для затемнения самих зубов и окрашивает наши зубы в чёрный цвет, или для полоскания зубов мочой, или прикладывается к нашим зубам чичик куауитль, или промывания местной лебедой истауйатлем, или водой с особой корой дерева, называющегося куаутепустли, или приложить порошок этой коры к зубам. Неплохо бы снять затвердевший зубной камень каким-нибудь железом, а потом приложить немного смолотых квасцов и червеца с солью и чили.

Сейчас есть более эффективные способы профилактики, однако их методы не лишены смысла. Обратите внимание, в частности, на использование жгучего перца в рецептах. Капсаицин алкалоид, стимулирующий ванилоидные рецепторы, он вызывает резкое улучшение микроциркуляции крови в пародонте. Сейчас некоторые из лечебных паст содержат экстракт жгучего перца с теми же целями. Кроме того, лечебные зубные пасты часто солёные. Это сделано специально для снятия отёка. Вода в результате осмоса устремляется из отёчных дёсен наружу, отёк спадает, и снижается болезненность. Кроме этого, солёный вкус стимулирует выделение слюны, которая также помогает за счёт своих защитных свойств. В более тяжёлых случаях врач может назначить зубные пасты, содержащие антисептик, например, хлоргексидин. Также выпускают специальные жевательные резинки с антисептиками, но у нас они не очень популярны.

Важно не забывать, что все лечебные пасты являются лечебными. Не лечебно-профилактическими. То есть вы должны применять их, только когда назначит врач. Если бесконтрольно убивать микрофлору антисептиками вроде того же метронидазола в геле можно вырастить ещё более агрессивную флору, которая займёт место убитых. Те же грибы и дрожжи будут очень рады.

Резюме:

Идеальная гигиена ваш друг.
Чистить надо не только зубы сверху, но и пришеечную область возле дёсен.
Лечебные пасты и составы применять только по назначению врача и строго ограниченным курсом.

Чистить зубы непросто

Зубной камень. Дома отодрать можно разве что плоской отверткой, но делать так не надо.

Когда я говорю, что пациент не может сам удалить зубной камень, у него в глазах часто прям загорается фрагмент с Барни и его фразой Challenge accepted. Реально был случай, когда пожилой мужчина решил, что по таким вопросам стоматологов беспокоить не стоит, и старательно снимал зубной камень маникюрными ножницами. Через год всё равно пришёл, но уже с множественными травмами и микроповреждениями дёсен.

На самом деле при хорошей гигиене зубной камень не превращается в ужасающую кальцифицированную монопластину, как челюсть у черепахи. Камешки небольшие, аккуратно себе лежат под десной и медленно разрушают пародонт. При этом сами зубы могут быть красивыми, ухоженными и без кариеса. Видно их только стоматологу, который со своими зеркалами и микроскопами может подлезть в самые далёкие уголки вашей полости рта.

Фотография скейлера и насадки.

Раньше для удаления зубного камня использовались ручные экскаваторы. Это такие крохотные острозаточенные ложечки. Немного похожи на инструменты для резьбы по дереву. Через час работы кисти рук хотелось просто макнуть в ледяную воду и не вынимать. Сейчас задача снятия зубного камня выполняется ультразвуковым скейлером. Этот аппарат подаёт воду на кончик насадки, которая вибрирует с частотой в районе 22 кГц. Смысл тот же, что и в УЗ-ваннах для мытья электронных плат и ювелирных изделий, но за счёт концентрации энергии в одной точке инструмент позволяет разрушать даже самые застарелые и прилипшие конкременты. Кроме того, он также позволяет выгрести из десневых карманов всю мёртвую органику и бактериальные образования, которые там накопились. При необходимости эта процедура выполняется под местной анестезией, так как может быть весьма неприятна.

Я уже говорила о том, что ткани поражённого периодонта воспалены и сильно кровят. Так вот. У таких пациентов процедура может быть весьма кровавой, но это нормально. В скейлер заливается не просто дистиллированная вода, а специальный антисептик. После этого врач просто вычищает слизь, гной, мёртвые ткани и всё, что накопилось под десной. После процедуры все дёсны ещё сильнее воспаляются и могут какое-то время кровить. Однако через несколько дней наступает резкое улучшение, так как мы убрали всё то, что стало причиной заболевания. Слизистые успокаиваются и приходят в норму. Здесь можно провести аналогию с удалением инородного тела вроде занозы. Пока мы не извлечём его, пусть даже с хирургическим разрезом, инфекция так и будет прогрессировать, что ни мажь сверху. Поэтому без помощи врача тут не обойтись. Если посадить случайного человека почистить зубы, то у него, скорее всего, получится не лучше, чем при обычной повседневной чистке. Надо точно знать, где искать скопление конкрементов, под каким углом и какой мощностью их снимать, чтобы не травмировать дёсны и круговую связку зуба. А иногда продолжать процедуру, если льются кровь и другие выделения.

И что дальше?

Тяжелый пародонтит. Обратите внимание, какое количество зубных отложений скололи с удаленного зуба.

Просто устранить бактерии недостаточно. Пародонтит в принципе необратим: сожранные связки уже никто не восстановит. У таких пациентов неизбежно будут возникать условия для повторного прикрепления бактерий и новых зубных бляшек. Поэтому при очень выраженных патологических десневых карманах мы проводим их кюретаж специальными инструментами. При этом как бы соскабливаются дно и стенки карманов, чтобы убрать остатки бактерий и обеспечить хорошие условия для дальнейшей пластики. После кюретажа хирург-пародонтолог проводит пластику дёсен. При этом частично или полностью восстанавливается эстетика. Мы стараемся убрать эффект обнажённых корней и чёрных провалов между зубами. В тяжёлой стадии полностью это устранить не получится.

Также возможны и костно-пластические операции с добавлением остеопластических материалов, чтобы частично восстановить утраченные костные структуры. Исходное состояние мы не вернём, но можем, например, создать условия для имплантации. Где-то подвижные зубы шинируются стекловолоконными лентами для фиксации их в единый блок. Все процедуры очень сильно варьируются в зависимости от клинической ситуации. Может, позже расскажу поподробнее об этом.

И всё же я бы советовала заниматься профилактикой в начальной стадии, нежели разгребать потом весь этот ужас. Поэтому вот простой список того, что вам нужно:

Хорошо чистите зубы. Просто, примитивно, но очень важно.
Бросайте курить.
Если появилась кровоточивость удвойте контроль за качеством чистки. Если щадить дёсны и оставлять налёт, то вы сделаете только хуже.
Зубной камень образуется даже при отличной гигиене, пусть и медленно. Убрать его может только врач, который сможет залезть под десну и вычистить всё ультразвуком. Это нужно делать как минимум дважды в год.
Если у вас уже есть пародонтит, то он никуда не денется. Но вы можете держать его в состоянии вечной ремиссии, если будете регулярно посещать стоматолога.

Подробнее..

Категории: Научно-популярное , Биотехнологии , Здоровье , Стоматология , Зуб , Клиника , Блог компании белая радуга , Лечение , Гингивит , Зубной камень , Профилактика , Метод лечения , Сохранить зуб , Пародонтит

Удаление зуба, недорого последствия

22.01.2021 22:04:25 |

Автор: admin

Здравствуйте, друзья! Сегодняшняя моя статья будет посвящена не костным пластикам, которые, как я заметил, всем изрядно поднадоели, а другой, не менее интересной для вас теме.

Достаточно часто пациенты задают мне один и тот же вопрос: Я ведь могу удалить зуб по страховке/в поликлинике/где подешевле (нужное подчеркнуть), а потом прийти к Вам на имплантацию?Мой ответ всегда: Конечно, можно! Но есть гигантское, как яйца новогоднего быка, НО!

Зачастую, когда посредственный доктор слышит, что ему необходимо подготовить поле под имплантацию, которую будет проводить другой специалист, то желания всё сделать максимально аккуратно и атравматично куда-то улетучивается. Для особенных я сразу хочу подчеркнуть, что слово зачастую неВСЕГДАозначает, чтоВСЕдоктора такие (оно значитЧАЩЕ). Перечитайте ещё несколько раз это предложение, а только после этого приступайте к чтению основной части статьи.

Логично предположить, что чем аккуратнее доктор удалит зуб, тем меньше вероятность того, что потребуется объемная костная пластика. Ну, или пластика вообще. Ведь удалить его можно за минуту, быстро и не напрягаясь, выломав при этом кусок костной стенки, а можно сделать это аккуратно и атравматично, но минут за 10. Так вот: посредственный хЕрург, зная, что деньги за манипуляцию он получит одни и те же, может предпочесть удалить зуб побыстрее и пойти попивать чаек с грудастыми ассистентками, а не думать, как бы не создать геморрой имплантологу. Я уж молчу про приём по страховке, будь то ОМС или ДМС. В таком случае доктор получит СОСИску. В тесте.

Если вы до сих пор считаете, что зуб удалить это как пивка попить, то сегодня я покажу вам один из многочисленных примеров удалю там, потом приду к Вам.

Недавно ко мне обратился пациент, который планирует восстановление удаленных около двух месяцев назад всех жевательных зубов. На компьютерной томографии, которую он принес с собой, я обнаружил следующее:

Что же это? А это расфигаченная, практически вусмерть, верхняя челюсть.

Как должно было быть?, спросите вы. Да условно так:

Оранжевой линией как должно быть (повторюсь, условно).

Красной линией стало.

Далее я приступил к детальному изучению данного снимка (цветовые обозначения те же).

На разных срезах компьютерной томографии отмечен объем костной ткани, который остался после бомбардировки какого-то умельца. Что меня удивило, так это серьезная дыра на дне пазухи. То место, где костная ткань отсутствует.

Но больше даже не её наличие, а то, что десна восстановилась и не образовалось свищевого хода. Это говорит о том, что все-таки доктор что-то да понимает в хирургии.

Свищ канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием или грануляционной тканью. Проще говоря, канал, стенки которого не могут срастись и закрыть сквозную дыру.

Похожую, но не настолько ужасающую, картину я обнаружил и с противоположной стороны:

На мой вопрос, как так вообще получилось, пациент ответил, что доктор говорил что-то про хрупкую кость и про её сращение с корнями. Ну хм-хм, подумал я. Всякое, конечно, бывает, но такоэ.

В связи с этим, мягко говоря, курьезом, молодому человеку придется проводить одну из следующих манипуляций:

Сомнительную операцию по восстановлению утраченного объема кости, что прямо скажем авантюра.
Cносить центральные зубы с одномоментной установкой 4х имплантатов и изготовлением условно съемного протеза с опорой на эти имплантаты по типу всё на 4х.
Или же наслаждаться всеми прелестями съемных протезов, в свои, на минуточку, 30 лет.

Ниже я приведу пример того, как должно было быть:

Ситуация разрушены 5, 6, и 7 зубы на верхней челюсти. (Снимки сверху, сбоку, поперек). Красным отмечены границы костной ткани вокруг корней зубов. Мной было произведено удаление зубов с целью установки имплантатов после заживления лунок. В 9 случаях из 10 я ставлю имплантат одномоментно с удалением зуба. Причиной отсроченной имплантации могут быть острые гнойные воспалительные явления (в основном), либо невозможность добиться необходимой стабильности имплантата после его установки. Это может привести к тому, что имплантат тупо вывалится. Вот как раз из-за второго пункта и было принято решение удалить зубы, а приступить к имплантации через два месяца.

Два месяца позади, делаем контрольную компьютерную томографию и приступаем к операции:

На данном снимке можно наблюдать контуры костной ткани и свеженькие лунки удаленных зубов. Как вы видите на снимке слева и справа, костные стенки сохранены. Можно подумать, что кости тут нет, но на самом деле она есть. Гы. Ведь для того, чтобы молодая костная ткань была действительно рентгенконтрастна, должно пройти от полугода после удаления.

Ниже представлен снимок, который был сделан спустя четыре месяца после проведенной операции имплантации и синус-лифтинга:

В данном случае, как и в + - 85% случаев имплантации на верхней челюсти в области 6х, 7х, реже 5х зубов, необходимо восстановить объем костной ткани по высоте синус-лифтинг. Ввиду анатомического образования верхнечелюстной пазухи. О том, как проводится данная операция, вы можете прочитать вэтой статье.

Хорошо видно, что все пустоты, которые вы наблюдали на контрольном снимке, спустя 6 месяцев полностью восстановились. В данном случае у пациента будет мостовидный протез с опорой на два имплантата, которые установлены в области 5го и 7го зуба на верхней челюсти.

Чем хотелось бы закончить сегодня мою статью

Каждый из нас пытается максимально сэкономить на чём угодно. Мы ищем товары по акции и жёлтые ценники в магазинах продуктов, и это нормально! Таки экономная жилка пГисутствует у каждого нас. Но! Вы должны понять, что на здоровье экономить нельзя! Потому как любая ваша попытка удалить зуб по акции, получить два съемных протеза по цене одного, имплантацию под ключ за 999,99 увеличивает ваши шансы нарваться на огромное количество проблем, как со здоровьем, так и с финансами. Ведь любая переделка всегда намного дороже, чем сделать правильно с самого начала. Об этом я писал в этой статье. Вы должны понимать, что никакие акции, которыми вас пытаются завлечь, никогда не бывают по-настоящему выгодными.

Пы.сы.

Я надеюсь, что все вы понимаете, в каком случае та или иная контора прибегает к услугам акций, подарков и прочих заманух?

Stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов:

Установка имплантата: как это делается?
Пересадка костного блока в стоматологии: как это делается?
Синус-лифтинг: как это делается?
Расщепление в стоматологии: как это делается?
Тотальное протезирование на имплантатах
Синус-лифтинг и одномоментная имплантация
Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Про зубы мудрости и их удаление:

Зубы мудрости: удалить нельзя оставить
Последствия несвоевременного удаления зубов мудрости
Удаление зубов мудрости. Как это делается?
ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос
Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение
Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?

И, конечно:

Стоматология: ожидание и реальность
Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога
Голая правда(статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)Тотальное протезирование на имплантатах

Подробнее..

Категории: Читальный зал , Здоровье , Медицина , Стоматолог , Стоматология , Хирургия , Хирургия полости рта , Врач , Зубы , Удаление зубов , Имплантация , Имплантация зубов

Онемение после удаления зуба мудрости

29.03.2021 18:20:06 |

Автор: admin

Здравствуйте, дорогие друзья! По многочисленным просьбам я решил вернуться к теме зубов мудрости и затронуть самую наболевшую онемение после удаления (парестезия). Все мы прекрасно помним чувство, когда отлежали руку (а кто-то не только помнит, но и практикует эту уловку в личных целях, если вы понимаете, о чем я). Рука онемела, вы ничего не чувствуете, прикасаясь к ней. Кажется, что она не ваша и её придется ампутировать. Так вот, подобное чувство может возникать не только с конечностями, но и после удаления зуба, в частности, зуба мудрости. Такая проблема достаточно редкая и проявляется в долго не проходящем ощущении онемения в области губы и подбородка. Это сравнимо с анестезией, которая проводится на нижней челюсти для тех или иных целей будь то лечение или удаление. Единственное, при анестезии так же временно нарушается двигательная функция, а при парестезии (вследствие удаления) пропадает только чувствительность. Лицо, как многие думают, не перекашивает, губы смыкаются, слюни не текут. Почему? Потому что двигательные волокна нижнечелюстного нерва отходят от основной ветви раньше, чем место потенциального повреждения.

Так почему же такая проблема, как онемение, возможна и как с этим бороться?

Начну с того, что НИКАКОЙ, подчеркиваю, НИКАКОЙ необходимости удалять такие зубы

или, например, такие:

в челюстно-лицевом стационаре НЕТ! Об этом я писал в ЭТОЙ статье. Запомните раз и навсегда, что челюстно-лицевой хирург не Дэвид Блейн или Амаяк Акопян и он не отодвинет нерв от зуба. В этом случае, даже если дунуть, чуда не произойдет как ни крути. Следовательно, нет разницы, ГДЕ вы удаляете зуб. Важно, КТО это будет делать. Ведь для того, чтобы онемение появилось, достаточно элементарного давления, которое оказывает корень зуба на нерв при его раскачивании. Конечно, есть виртуозы, которые перебивают нерв бором или разрывают его в процессе удаления. Такие товарищи ещё называют его лицевым нервом. Видимо, потому что губа и подбородок это часть лица. Хочется верить, что таких специалистов единицы, потому как лицевой нерв проходит несколько в другом месте. Как минимум, существует компьютерная томография, которая позволяет понять, где и как именно этот нерв (а имя ему нижнечелюстной/нижний альвеолярный нерв), проходит. На схеме цифра 1:

Кроме перечисленного, онемение может быть обусловлено сдавливанием нерва послеоперационным отёком, который может нарастать в течение трех суток, не считая дня удаления. Это не говорит о том, что рядом вырастает ещё одна голова, но визуально припухлость отмечается. В этом случае чувствительность начнет восстанавливаться по мере спадания отёка. Не стоит забывать, что отек это адекватная реакция организма на воспаление, которое является защитно-приспособительным процессом, возникающим в ответ на повреждение тканей. Порой случается, что чувство онемения может сохраняться и в области языка со стороны операции. Чаще всего это случается в момент проведения анестезии, если иголкой доктор попадает в язычный нерв, но никак не из-за близости корней к нижнечелюстному нерву.

Даже если онемение обусловлено не отеком, а повреждением нерва, нет причин для паники. В максимально короткие сроки назначаются препараты комплекса витаминов группы B. Как правило, на следующий день после манипуляции. Почему на следующий? Чтобы можно было сказать наверняка парестезия это или же не до конца отошла анестезия. Обычно это мильгамма или нейромультвит. Они есть как в таблетках, так и в уколах. В том случае, если дома у пациента есть кому сделать укол или же передо мной человек на опыте, то на две недели я назначаю именно инъекции, после еще на две таблетки. Если же такой возможности нет, то можно обойтись таблетками в течение всего месяца. Зачастую этого достаточно. Иногда назначают физиотерапию, но лично я отношусь к этому скептически. Да простят меня физиотерапевты. Не стоит забывать, что самый важный фактор время. Процесс восстановления достаточно длительный. Если в первый месяц заметны улучшения, хоть и не явные, то всё обязательно восстановится. Звоночком может послужить лишь стабильное онемение, которое никак не меняется в лучшую сторону в течение нескольких месяцев. Но и в этом случае паниковать не стоит. Процесс восстановления при серьезном повреждении может доходить в среднем до полугода. Несколько лет назад у меня на приеме был пациент по острой боли с восьмеркой, в области которой развилась киста:

Красным отмечена киста.

Оранжевым отмечен канал, в котором проходит нижнечелюстной нерв.

Ещё до удаления пациент отмечал изменение чувствительности в области подбородка. Разъяснив все риски, я сказал, что онемение будет практически наверняка, но что поделаешь, острое состояние зуб необходимо удалять:

Полное восстановление чувствительности у молодого человека заняло около 7 месяцев. И такое бывает (в седьмом зубе были пролечены каналы и установлена пломба)

Ниже снимок спустя примерно год после удаления:

В заключение хочу закрепить: в первую очередь необходимо найти опытного доктора, который умеет удалять подобные зубы, а не бежать к челюстно-лицевому хирургу или ложиться в стационар в надежде, что там не существует такого осложнения, как парестезия. У них достаточно работы посерьезнее банальных зубов мудрости. Хотя с той лютой частотой, с которой туда направляют пациентов с восьмерками, закрадываются сомнения.

Stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов:

Установка имплантата: как это делается?

Пересадка костного блока в стоматологии: как это делается?

Синус-лифтинг: как это делается?

Расщепление в стоматологии: как это делается?

Тотальное протезирование на имплантатах

Синус-лифтинг и одномоментная имплантация

Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Про зубы мудрости и их удаление:

Зубы мудрости: удалить нельзя оставить

Последствия несвоевременного удаления зубов мудрости

Удаление зубов мудрости. Как это делается?

ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос

Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение

Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?

И, конечно:

Удаление зуба, недорого последствия

Стоматология: ожидание и реальность

Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога

Голая правда(статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)Тотальное протезирование на имплантатах

Подробнее..

Категории: Читальный зал , Здоровье , Медицина , Стоматолог , Стоматология , Хирургия , Хирургия полости рта , Врач , Доктор , Удаление зуба , Удаление зуба мудрости , Зубы мудрости

Удаление кисты малой слюнной железы. Как это делается?

17.05.2021 20:19:35 |

Автор: admin

Здравствуйте, друзья! Сегодня, моя статья будет посвящена кистам малых слюнных желез.

О самой распространенной ретенционной кисте нижней губы (или мукоцеле), я вам сегодня и расскажу.

ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!

Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови и ~~расчлененки~~. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.

Ретенционная киста является последствием травмы слюнной железы, чаще всего из-за её прикусывания при жевании. Повреждается проток этой железы, выход слюны прекращается и формируется киста, содержащая густую слизь. Выглядит, как полушаровидный бугорок с четкими границами, абсолютно безболезненный, но вызывающий дискомфорт при разговоре и приеме пищи.

Вот этот бубон на губе и есть киста:

На фото ниже отлично видно, что именно в этом месте пациентка перманентно прикусывает губу:

Нередко случается, что пациенты прокусывают эту кисту, её содержимое вытекает, и она схлопывается. Это затрудняет удаление. Если подобное случилось, необходимо дождаться, пока она снова набухнет, после чего приступать к операции.

Для начала проводится анестезия.

Сразу прошу меня извинить, следующие пара картинок и абзацев я использовал в предыдущих своих статьях. Но с учётом того, что многие наткнулись на мои труды впервые, большинству будет интересно, что именно из себя представляет обезболивание.

Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия.

Гель-паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.

Десну смазали, она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной анестезии).

В современной стоматологии основным действующим веществом анестетика является Артикаин в той или иной концентрации.

На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.

В данном случае представлен Ультракаин. Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии, или при острых гнойных воспалениях.

После проведенной анестезии, в рот пациенту ~~запихивается марлевый тампон для того, чтобы он не мог ничего возразить во время удаления кисты~~ помещается марлевый тампон для того, чтобы из раны в рот ничего не затекало.

При помощи скальпеля проводится два окаймляющих кисту разреза:

Далее, аккуратно, тянем кисту пинцетом, а всё тем же скальпелем продолжаем выделять новообразование, стараясь не проткнуть оболочку кисты. В противном случае содержимое расплескается.

Примерно так:

Ну, конечно, не так эффектно. Оболочка схлопнется, что затруднит удаление.

Выглядит криповато, но по факту всё не так страшно, как кажется.

Буквально через пару минут киста удалена:

Как вы поняли, сам процесс достаточно незамысловатый и, если всё делать правильно, то относительно быстрый.

На фото выше не то, о чём вы подумали, а малые слюнные железы, которые так же необходимо удалить. Почему? А потому, что, если их оставить, то есть шанс рецидива.

Ранка только кажется большой, но фактически это не так:

Что ж, киста удалена, пришло время наложения швов.

Используется шовный материал монофиламент. Нерассасывающаяся нитка, наподобие лески.

В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.

Губа после удаления кисты выглядит примерно так:

Самое неприятное в послеоперационном периоде, это незначительный отёк и синяк. В целом, болевых ощущений нет. Беспокоит так, будто какой-то невоспитанный товарищ двинул вам по губе.

Через пару недель можно снимать швы.

Вмятина, которая образовалась, после удаления разгладится в течение месяца после операции.

Всё будет выглядеть так, будто ничего и не происходило.

Небольшой рубец, который вы можете наблюдать на фото, тоже со временем исчезнет.

Вот, собственно, и вся операция.

Пы. Сы.

Бонус!

Вам интересно, как выглядит киста?

Вот этот дружочек:

А внутри вот такое содержимое:

Обычно, любые новообразования отправляются на гистологическое исследование для того, чтобы верифицировать кисту. Но тут не было сомнений, что это именно мукоцеле, поэтому, переплачивать за лабораторное исследование нет никакого смысла.

На сегодня всё, stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов и костные пластики:

Установка имплантата: как это делается?

Синус-лифтинг: как это делается?

Расщепление в стоматологии: как это делается?

Пересадка костного блока: как это делается?

Синус-лифтинг и одномоментная имплантация

Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Тотальное протезирование на имплантатах

Про зубы мудрости и их удаление:

Зубы мудрости: удалить нельзя оставить

Последствия несвоевременного удаления зубов мудрости

Удаление зубов мудрости. Как это делается?

ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос

Онемение после удаления зуба мудрости

Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение

Профессиональная гигиена полости рта. Часть II. Как это делается?

И, конечно:

Удаление зуба, недорого последствия

Стоматология: ожидание и реальность

Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога

Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)

Подробнее..

Категории: Читальный зал , Здоровье , Медицина , Стоматолог , Стоматология , Хирургия , Хирургия полости рта , Врач , Доктор , Хирург , Киста , Мукоцеле , Удаление кисты

Последствия несвоевременного удаления зубов мудрости. Часть II

19.06.2021 16:06:42 |

Автор: admin

Уважаемые друзья! Сегодня я расскажу вам об одном интересном случае, связанном со всеми любимыми зубами мудрости.

Дело было в далеком и беззаботном 2019 году, летом. Поют птички, припекает солнышко, границы открыты, а расплатиться в магазине можно без надоевшей маски, которую ты как надел перед кассой, так и снял через секунду после оплаты. Так о чём это яах да! Зубы мудрости.

Так вот в один из таких погожих деньков в клинику обратился пациент с жалобой на дискомфорт на нижней челюсти. Ну, видать, зуб мудрости дал о себе знать, думаю я, дело то житейское. Направил на компьютерную томографию, а сам пошел попить чайку с мыслями о том, что без труда, не заморачиваясь, удалю зуб и дело с концом. Размешиваю, значит, сахарок, делаю глоток Хорошо, думаю, сейчас бы выходной, да на фазенде, а не вот это вот все Через несколько минут приходит ассистентка с растерянным выражением лица. Ну что, вопрошаю я, пойдем быстренько зуб удалим? Поставил стакан с чаем на стол, уверенный, что успею вернуться до того, как он остынет. Итак, мы с ассистенткой и ее недвусмысленной улыбой пошли в рентгеновский кабинет. И вот, что я увидел на компьютерной томографии:

Сссука, мимолетно проскользнуло у меня в голове. Так вот почему лицо ассистентки было таким. В голове крутились мысли: ведь эта штука росла годами, а раз пациент не обращался к стоматологу, значит, не беспокоила. Вот вам, думаю я, и не пойду к врачу, пока не заболит.

На нижней челюсти слева у пациента была внушительных размеров фолликулярная киста, которая занимала половину ветви челюсти.

Фолликулярная киста (зубосодержащая киста) развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Поражение доброкачественное, но иногда является источником развития злокачественных опухолей (амелобластомы, плоскоклеточной или мукоэпидермоидной карцином)

Красным пунктиром я выделил границы этой кисты на срезах компьютерной томографии. Зуб, как вы можете заметить, находится аж у угла челюсти. Если говорить простым языком, то зуб сместился ввиду давления, которое формируется внутри кисты, за счёт чего, кстати, она и увеличивается. Киста достаточно большая, в связи с чем корни 6-го и 7-го зуба были вовлечены в воспалительный процесс. Если сравнить расположение 8-ки с противоположной стороны, то можно заметить, что она располагается намного ближе к 7-му зубу.

С 6-кой все понятно. В нем когда-то были вылечены каналы (белые полоски в корнях зуба пломбировочный материал), а вот в 7-м зубе такую манипуляцию не проводили. Необходимо убедиться, а живой ли он. В данном случае проводится специальная холодовая проба, которая позволяет понять живой зуб или нет. Выяснилось, что 7-ка пала смертью храбрых. В таком случае каналы в этом зубе также необходимо пролечить, что и сделали наши великолепные терапевты до удаления.

Наступил день Хэ. Операция прошла в обычном режиме: зуб удалили, кисту тоже, наложили швы, назначили все необходимые лекарства.

Снимок ниже сделан сразу после операции.

Дальше задача наблюдать и ждать, пока костная ткань в этой области восстановится.

После удаления было проведено несколько осмотров, снятие швов все как обычно. Через месяц контрольный снимок.

Что мы видим? Темное пятно в области проведенной операции сохраняется, что нормально, потому как прошел всего месяц с момента удаления. Заживление проходит хорошо, каких-либо проблем в восстановлении не наблюдается. Не зря я отметил пунктиром область зуба мудрости с противоположной стороны, потому как там есть точно такая же фолликулярная киста, как и слева, но на начальных этапах своего роста.

Прошёл еще месяц. То самое темное пятно начинает постепенно белеть, а ведь прошло всего 2 месяца со дня удаления.

Красными стрелками я отметил постепенное появление периодонтальной щели. Вон та черная полоска (пространство) между корнем зуба и костной тканью. Грубо говоря, там связка, которая выполняет опорно-удерживающую функцию, что позволяет зубу несколько амортизировать при жевании.

Следующий визит был запланирован через три месяца. Итак, новый снимок:

На данном снимке видно, что область удаления продолжает восстанавливаться, всё четче видны очертания нижнечелюстного канала, в котором проходит одноименный нерв.

Снимок спустя ещё три месяца:

А еще через три было проведено удаление 8-го зуба с правой стороны.

В общей сложности между удалениями прошел ровно год:

Ниже представлен последний на данный момент контрольный снимок, который был сделан в апреле 2021, спустя ровно полтора года после операции по удалению ретенированного зуба мудрости и фолликулярной кисты на нижней челюсти слева:

Нот бэд, как говорится. Всё четко, все восстановилось. Теперь задача пациента (в идеале) делать контрольные снимки каждые полгода.

Господа, призываю вас, если вы давно не были у стоматолога и вас ничего не беспокоит, не поленитесь, сходите на осмотр к доктору. Пусть вам сделают элементарный панорамный снимок зубов (я даже не говорю про компьютерную томографию). Всё расскажут по поводу состояния полости рта и зубов. Вы убедитесь, что у вас нет никаких скрытых проблем. А если и есть, то их куда проще устранить на начальных стадиях, чем лечить осложнения. Как физически, так и финансово.

До новых встреч! И stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов и костные пластики:

Установка имплантата: как это делается?

Синус-лифтинг: как это делается?

Расщепление в стоматологии: как это делается?

Пересадка костного блока: как это делается?

Синус-лифтинг и одномоментная имплантация

Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Тотальное протезирование на имплантатах

Про зубы мудрости и их удаление:

Зубы мудрости: удалить нельзя оставить

Последствия несвоевременного удаления зубов мудрости. Часть I

Удаление зубов мудрости. Как это делается?

ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос

Онемение после удаления зуба мудрости

Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение

Профессиональная гигиена полости рта. Часть II. Как это делается?

И, конечно:

Удаление кисты малой слюнной железы. Как это делается?

Удаление зуба, недорого последствия

Стоматология: ожидание и реальность

Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога

Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)

Подробнее..

Категории: Читальный зал , Здоровье , Медицина , Стоматолог , Стоматология , Хирургия , Хирургия полости рта , Врач , Доктор , Удаление зуба , Удаление зуба мудрости , Хирург , Киста , Удаление кисты , Фолликулярная киста

	Русский
	English