Зубы

Я занимался стоматологией как главврач-управленец. В смысле директор клиники, но не практикующий доктор. Мы начали с убыточной клиники в неудобном месте города, где зубы лечили только когда адски болело, Инстаграма для ультрабелых улыбок не было, и вообще жизнь казалась не очень яркой. За четыре года сделали клинику лучшей в Ульяновске. А за следующие пять лет её рейтинги трижды признавали лучшей в Поволжье. Главным в этом процессе стало ИТ-ядро: мы дважды переделали все процессы от приёма и диагностики до плана лечения и сопровождения. Ключевым было то, что пациент возвращался до десяти и более раз в рамках комплексного лечения: из гаражного автосервиса с хорошим ремонтом мы превратились в клинику, которую нужно регулярно посещать для профилактики и совершенствования своей улыбки. И уходить с хорошим настроением.

Собственно, я бы хотел рассказать про предпосылки к тому, что и, главное, как нужно автоматизировать в клинике. Потому что тогда была только 1С, а, как известно, буква У в названии этого ПО отвечает за удобство. Но чтобы понять, почему же так важно делать те же планы лечения с визуализацией за три минуты, нужно будет немного рассказать, как вообще работает стоматология. И где, как и на чём она действительно зарабатывает.

Было стало

Анамнез

Клинику в Ульяновске (город с населением примерно 620 тысяч человек на тот момент) запускали стоматолог и техник, отлично разбиравшиеся в оборудовании и закупках. Помещение было крайне неудачным, располагалось на 4-й линии: с проспекта на улицу, оттуда в переулок, там свернуть ещё раз и к зданию с пугающим фасадом из 90-х. Здание принадлежало учредителю, там ранее был офис. Системообразующая компания сменила вид деятельности, помещение частично освободилось. Продажа не представлялась экономически целесообразной, поэтому его решили не просто сдать в аренду, а заселить перспективными собственными. Один из таких проектов собственно, эта самая клиника.

На момент начала событий она уже существовала три года под управлением практикующего главврача. Медицинская часть была в почти идеальном порядке. Тем не менее состав персонала был разбалансирован в сторону оказания неотложной помощи и с очень небольшим фокусом на системном лечении и имплантациях. Хирург совмещал и приезжал всего три-четыре раза в неделю по вечерам, в основном извлекать зубы из изнывающих от нетерпения пациентов.

Финансовый отчёт постоянные колебания чуть ниже точки безубыточности. Выручки хватало на зарплату, расходники и аренду, но не хватало для развития (и не было возможности восполнять амортизацию дорогого оборудования). Рекламный бюджет был небольшой и использовался бессистемно в духе Ну, наверное, надо заказать рекламный щит давайте закажем на месяц. Программа лояльности подразумевала скидки 15 % студентам и пенсионерам. Около 90 % клиентской базы составляли жители микрорайона, ещё около 10 % постоянные пациенты врачей, наработанные на предыдущих местах работы.

Клиника воспринималась на рынке специалистов как одна из лучших в городе по оснащению для терапевтической помощи, с одной стороны, и как экономкласс на краю микрорайона без особых преимуществ, кроме цен для основной массы пациентов. Девять кресел с неполной загрузкой, имплантация отсутствовала.

Переход от дискаунтера к среднему сегменту

Сразу стало понятно, что потенциал роста огромный. Техническое обеспечение клиники позволило бы сразу войти в топ-3 клиник города без дополнительной подготовки и даже возглавить его. Профессиональный состав уже на тот момент был одним из лучших в регионе (с учётом, что в Ульяновске нет мединститута, и только позже появился факультет стоматологии). При этом из-за отсутствия навыков маркетинга и финансового планирования клиника занималась низкооплачиваемым трудом и брала далеко не тот объём пациентов, которого стоило бы ждать. Явным минусом была очень плохая доступность здания. Никому даже в голову не приходило, что в таком месте района, где бабушки достают заначку из полиэтиленового пакетика, можно оказывать премиум-услуги. А всё для этого было.

Более того, про клинику никто толком не знал. Всё то же откровенно плохое место не давало примелькаться вывеске: нельзя было заметить точку с проходимых улиц. Узнать о ней можно было только в тот момент, когда заболит зуб, а не просто проезжая мимо на работу или в бар.

Первым шагом было решено поднимать маржинальность услуг и фокусироваться на среднем (BC, BC+) классе. Одновременно запустили три процесса:

1. Выпустили собственное глянцевое издание.
2. Начали работать с поисковым продвижением.
3. Стали проводить беседы с рабочими коллективами.

Журнал нужен был для того, чтобы объяснить, что вообще можно сделать с зубами и что такого умеет конкретно эта клиника и чего не умеют другие. Основные статьи были про те вещи, которые не входят в ОМС какие протезы бывают, для чего, как восстанавливать зубы, про эстетику и красоту. То есть это что-то вроде обучения клиентов тому, что бывает в мире и почему на оборудовании именно этой клиники (передовом для города) это делать лучше всего. Точнее, в чём разница с другими техническими реализациями похожих услуг. На тот момент весь город протезировал металлокерамикой (уже устаревавшей на тот момент, но всё ещё очень знакомой пациентам), ни у кого не было панорамного рентгена и так далее. То есть возможности выделиться по оснащению были очень хорошие. Журнал раскладывался также у партнёров в правильные автосервисы, правильные косметологические клиники и другие места обитания премиум-сегмента.

Поисковое продвижение уже было важным каналом (даже важнее контекстной рекламы), но всё ещё недооценивалось остальными в Ульяновске. А зайти в поиск тогда было существенно легче и закрепиться там можно было надолго. То есть это была разовая инвестиция, которая дала довольно много пациентов на следующие три квартала. Для этого переделали полностью сайт. Появились живые фото из клиники, подробное описание услуг.

Беседы с рабочими коллективами это возможность убедить сразу 50-60 человек лично. Проблемы с зубами есть у всех, важно только показать, где можно сделать красиво и безопасно. И пока что ещё относительно дёшево. Параллельно велись работы по расширению покрытия страховых, что позволило получить больше клиентов из других районов.

Потеря старых клиентов, приход новых

Повышение цен по 25 % в полугодие даёт рост 56 % за год. Если первую волну старые клиенты ещё как-то вытерпели (хоть и с ворчанием), то дальше началась потеря имеющихся клиентов и постепенное их замещение новыми. Учитывая, что весь LTV старого экономклиента перекрывался единственным первым визитом нового клиента из средней+ категории, финансово это прошло гладко. Параллельно менялась механика программы лояльности (наводился порядок, уменьшались скидки), совместители вытеснялись штатными специалистами, прибыль реинвестировалась и дозакупалось оборудование для будущего перехода в премиум-сегмент. Уровень медицины начал быстро повышаться, а это позволило в свою очередь раскрутить HR-бренд, врачи начали мигрировать в клинику.

Понадобился новый режим работы: пенсионеры приходили днём, а вот бизнесмены и чиновники уже хотели вечером или на выходных. Сначала клиника заняла дополнительно нишу вечерних визитов, а спустя ещё два года уже работала без выходных и праздников 365 дней в году. Вечером в воскресенье легко можно было собрать консилиум всех специалистов. Новый режим работы позволил брать тех клиентов, кто не мог получить такой сервис где-то ещё. Это была совершенно отдельная прослойка людей в духе Вижу цель, не вижу препятствий, которые очень спокойно реагировали на числа в плане лечения.

Команда сильных терапевтов была усилена пародонтологами. Точнее, до этого один специалист был, но он проводил чистки: по сути, был высокооплачиваемым гигиенистом. Гигиенисты появились отдельные, а врачи получили инструкцию не выполнять чистки самостоятельно.

Самым большим изменением при переходе от среднего сегмента к более высоким стал комплексный подход в лечении. Именно тут началась разработка решений по автоматизации этих процессов: пожалуй, ИТ-система стала основой конкурентного преимущества клиники:

• Врачи лечили по обращению: болит больше не болит. Пациент получал быстрое решение своей проблемы, но не комплексную диагностику и предложения, как можно улучшить что-то в косметологическом плане или профилактическом. Первое изменение касалось панорамного сканирования каждый пациент получал обязательную компьютерную томографию своих зубов с планом перехода в идеальное состояние через цепь промежуточных шагов. Это делалось сразу после диагностики сначала вручную, потом стало полуавтоматически и позже почти полностью автоматически.
• Не было кол-центра, его завели. Пациенты стали звонить и консультироваться, зная, что точно получат помощь. Кол-центр разделился на обработку входящих и координаторов лечения. Координатор лечения это администратор с расширенными функциями, ведущий несколько клиентов. Сначала это были только VIP, позже же координатор стал назначаться любому пациенту с более чем двумя-тремя визитами.
• Координаторы снимали с врачей все разговоры о деньгах, давали ещё одну точку зрения на план лечения и очень подробно отвечали на все вопросы пациента. Появились переговорные комнаты и отдельная VIP-зона ожидания. Также координаторы отслеживали всех пациентов: Здравствуйте, я звоню по поручению вашего лечащего врача. Всё ли у вас в порядке после операции?. Из-за такого подхода пациенты чувствовали заботу и обращались с вопросами в духе К кому вести детей? к администратору. Спустя год выяснилось, что уход врачей не уводит пациентов для них основным контактом становился именно координатор.
• Начали задумываться об операциях под наркозом. Хирургический бокс появился позже, уже когда город привык к тому, что цены на стоматологию могут быть действительно высоки. Но те, кто панически боялся стоматологов (и те, у кого была аллергия на местные анестезирующие средства), ложились под севоран. Операционный бокс спустя три года делал несколько операций в день у взрослых и детей.
• Имеющимся пациентам начали ставить культуру регулярной профессиональной гигиены. Кол-центр и отслеживание каждого пациента очень помогало. Удалось процессами и автоматизацией добиться того, чтобы сильно сократилось число недошедших или пропавших пациентов.

Приходилось приглашать для обучения врачей из других городов. Одно дело снять с терапевта переговоры по цене, чтобы не нарушать его хрупкое психическое равновесие, а другое решать вопросы А зачем КТ? Без него же работал сколько лет. Тем не менее, когда почти год спустя удалось снизить количество осложнений за месяц примерно с 3 % до семи случаев в месяц на 30 врачей стало очевидно, что многие технологии вроде изоляции канала всё же нужны и востребованы. Пациенты это тоже понимали благодаря образовательной программе в том же глянцевом издании и соцсетях.

Соцсети были сначала про котиков и зубы, а потом стали новостями стоматологии. Постили всё подряд, но по мере роста базы становились всё серьёзнее, а пациенты ждали всё более детальных описаний процедур и наглядные примеры успешных случаев. Было важно первыми занять место знакомый стоматолог в контактах, потому что ещё никто активно во ВКонтакте и других соцсетях не продвигался. За несколько месяцев набрали восемь тысяч живых подписчиков ВК. Как выяснилось, многие не подписывались на вторую клинику, даже если её контент был шире и актуальнее.

Переход на премиум+

Итак, к концу 2013 года в клинике было всё нужное оборудование, поставлены процессы сопровождения клиентов (но ещё не были до конца развиты процессы координации плана лечения), начали поисковое продвижение и соцсети. В 2014 году дооснастили клинику, ввели новый график по три врача на кресло и продлили режим работы до 22:00, заполнили выходные. Из команды продвижения создали диджитал-агентство, которое начало продавать услуги на рынке, в том числе другим клиникам. Появился наркоз, данные из рентген-кабинета сразу попадали в кабинеты в электронном виде. В 2015 году кончилось здание. Последние соседи были не готовы продавать помещение, а доступные 600 квадратов были заняты. Начали думать о большей интенсивности того что существует.

Именно в этот момент очень активно начал развиваться кол-центр и координаторы лечения стали выделенной ролью. Сначала это были администраторы, потом только один для VIP-клиентов, потом их стало четверо. Администратор знал каждого своего пациента в лицо, имел план коммуникаций, персонально встречал в клинике и сопровождал. Если пациент лечился у врача-харизматика, то координатор просто не отсвечивал. Если предстоял диалог в духе добрый-злой, то координатор рассказывала подробно то, что буркнул опытный профессионал. А если же врач обладал потрясающими мануальными навыками, но почти нулевыми коммуникативными координатор брал всё на себя. Врач кивал.

Появилась автоматизация процессов как контактирования с клиентами, так и подготовки и согласования планов лечения. Убрали все лишние повторные приёмы, которые не приносили денег, начали составлять планы без срезания углов и пропуска шагов (к чему были склонны некоторые доктора), сделали акцент на повторные плановые приёмы. От 88 % до 92 % приёмов стали повторными. У всех была установка продавать идею полной стоматологической реабилитации: ровный ряд здоровых зубов, чтобы комфортно общаться с противоположным полом, удобно жевать, чувствовать себя дорого. Появились клиенты в цирконии от уха до уха, про которых можно было забыть на семь лет, даже если пациент не будет чистить зубы, их LTV 2,5-3 миллиона рублей. Бизнесмены смотрели на красивые и понятные планы лечения с обоснованием каждого шага и чёткой разбивкой по смете и понимали, за что конкретно они платят. Вообще, в премиум-сегменте важна не сама цена, а её обоснованность: человек в целом понимает цену денег и не готов расставаться с ними, если то же самое можно найти выгоднее в другой клинике. Задача была показать уникальность за счёт снижения числа осложнений, более современных технологий и подхода. Координаторы с этим справлялись, пациенты молча подписывали договоры. В тех случаях, когда деньги давал не сам пациент (отец улыбчивой дочери, муж жены с модельной внешностью и так далее), такие наглядные планы служили ещё и очень понятным обоснованием трат. Ни одно другое словесное объяснение других клиник не могло поспорить с чётким и понятным цветным документом на дорогой бумаге, где всё было детально расписано именно так, как ждал VIP-клиент. Жёны после своего успешного лечения стали приводить мужей на аркане. Новые зубы дарились самым близким друзьям на день рождения.

Вот примеры планов тех лет, они почти полностью перекочевали в продукт, который продаётся сейчас:



В тот момент CRM велась в амбарных книгах, 1С была неудобна для этого, хоть и содержала все финансовые записи. Когда появилась первая полноценная программа администраторам и остальным стало проще. Больше всего танцевали админы-кассиры, когда осознали, что вместо ручного впечатывания на ресепшене квитанций из рукописных квитков можно получать готовые файлы сразу от доктора.

Начали звонить уважаемые люди и сообщать:
Здорово, директор. Ты, конечно, молодец, но ты *****. У меня шесть детей, и каждому отдельный звонок приходит.

Разработали процесс заботливый доктор, когда звонки всё так же автоматизируются и долбят напоминаниями администраторов и координаторов до результата, но при этом выбираются только самые важные причины и в нужные моменты с учётом всех деталей семейного анамнеза. Звонки стали точечными, приятными, располагающим.

Вот так выглядит теперь планирование приёмов:



Это несколько вариантов планов лечения в системе:



Комплексный план лечения, который распечатываем для пациента:



Ввели квоту на металлические конструкции: сначала это было 50 %, потом полностью сняли с прайса, в том числе для страховых. По счётчику CEREC прогресс был такой: 100 конструкций за первый год, около тысячи за второй, 23 тысячи на третий, а на четвёртый год стояло два аппарата и было нужно два капремонта. У специалиста в лаборатории был тестовый прибор под загрузкой, на нём 25 тысяч на счётчике, и спец считал, что больше не бывает. Просто он работал всего восемь часов в день, салага. В клинике было 56 тысяч реставраций.

Тогда же стали обязательными такие вещи, как коффердам и другие протоколы, которые в США считали за стандарт, а их отсутствие относилось к карательной медицине.

В 2016 году вышли на цены выше 40 %, чем в любой другой клинике города и остановили повышение. Все нужные специалисты с этой стороны реки работали в клинике. Довели до ума автоматизацию. Ни в одной программе в стране и в мире не делается моментальная визуализация комплексных планов лечения, рождённых в ходе приёма. Это продолжало быть огромным плюсом в пользу клиники, и никто это не мог повторить. Вшитая CRM могла обслуживать кол-центр и администраторов, всё шло удобно и упорядоченно по процессам без лишних раздражающих действий. Электронное заполнение карт экономило время и облегчало докторам работу. Проверки пара кликов без собирания макулатуры по клинике. Главврач, всего три года назад доверявшая только бумаге, проверяла карты на веранде на даче в уютном кресле с чаем из трав. Планы лечения для страховых пациентов собирались ровно из манипуляций по страховой программе и не редактировались (пациент мог докупить допуслуги за свой счёт).

Именно тогда стало понятно, что основной бизнес это не столько сама клиника, сколько продажа этого ядра автоматизации другим стоматологическим проектам по России и миру. Собственно, на этом заканчивается история одной клиники и так появился пульт управления стоматологией StomPRO. Все модули так или иначе прошли боевое крещение на практике с живыми пациентами, врачами и администраторами и протестированы десятками клиник по России и СНГ. Вот тут можно посмотреть, что получилось.

Потому что пациенты лечатся, пока у них болит. Стоит перестать болеть и пациенты пропадают. Если речь про терапевтическое лечение, то можно обойтись без плана: пациент остро чувствует мотивацию. А вот как только мы говорим про профилактику, какие-то сложные процедуры или комплексное лечение начинаются проблемы и у врачей, и у пациентов.

Очень-очень мало врачей способны показать целевое состояние больного и комплекс мер, которые из было ведут к этому стало. Стандартный интерфейс лечения такой: ты, больной, приходи ко мне, великому врачу, до тех пор, пока я не скажу, что хватит. Я лучше знаю, что тебе делать и как.

А это важно. Потому что, по логике, нужно описать состояние пациента на диагностике, показать ему все проблемы, показать точный план лечения для каждой, собрать это в комплексный план и объяснить ему. Так он поймёт, что именно происходит, сколько времени это займёт, сколько денег нужно и из чего конкретно складывается смета.

Мы остро почувствовали это в стоматологии уже при переходе от экономсегмента к среднему и сразу же стали делать соответствующие модули в ПО. Как выяснилось позже, планы лечения помогли решить ещё целый ряд проблем от воровства внутри клиники до разделения ролей врача и администратора-консультанта.

Но давайте начнём с того, что каждый врач лечил пациентов творчески-неповторимо, на вдохновении и интуиции.

Обычная ситуация

Если в терапевтической медицине план лечения нужен врачам для того, чтобы его фактически исполняли сёстры (то есть на уровне готовим к операции, режем, потом даём столько-то антибиотиков и других капельниц, если не станет хуже). Планы лечения часто регламентированы ОМС, и за отклонение от них бывает а-та-та. Получить такой план на руки больной не в состоянии, да и считается, что не нужно: врач спасает как умеет. При переходе к ДМС и платной медицине ситуация немного меняется, потому что в дело вступает не необходимость, а потребности пациента. Когда речь идёт про профилактику и эстетику (как чаще всего в стоматологических клиниках и центрах), то, по сути, план лечения напоминает смету строительства: лучше обсуждать всё заранее, чтобы по результатам долгого строительства (зачёркнуто) лечения не получить сараюшку по цене коттеджа (зачёркнуто) не тот результат, который ожидал пациент.

В прошлом посте я рассказывал про то, как мы организовали собственные планы лечения, чтобы перейти из экономсегмента в средний, а дальше в премиум. Сейчас объясню детальнее, почему это важно. Оказалось, что так почти никто в России не делает, и уж никто не делает системно на уровне CRM точно.

Итак, пациента осмотрели в стоматологии. Дальше врач берёт бумажку и начинает писать: На основании осмотра тут будет столько-то имплантов, столько-то коронок, тут перелечивание каналов. Рядом сидит ассистент с калькулятором. В конце этой процедуры описи зубов получается вроде бы целевой план как раз: посмотрели на каждый зуб, описали его состояние, описали список действий, которые ведут к идеалу, разбили эти действия на пункты сметы. Делается это каждый раз вручную с нуля. Довольно сильно повезёт, если есть какой-то типовой бланк.

Как вы можете догадаться, ручной способ плох по трём явным причинам:

• Для двух пациентов с одинаковыми проблемами будет зачастую два разных плана лечения.
• Для пациента с большим количеством проблем комплексность плана будет всецело зависеть от врача.
• Из плана может что-то выпасть, а что-то может случайно добавиться.

Кроме явных причин есть ещё несколько неявных, связанных с воровством персонала и в частности врачей. Причём воровством как наглым и злонамеренным, так и неявным во благо пациента, от которого клинике не легче. Но об этом в следующий раз.

Пока самое важное в том, что получается счёт, напоминающий смету, которую строители приносят при заказе коттеджа. Прочитать такой счёт без эксперта невозможно и понять необходимость той или иной строки без врача тоже. Потому что в счёте всё идёт подряд в виде количества услуг и их названий без привязки к ситуации во рту пациента.


Как видите, каждое действие подписано и логически проистекает одно из другого. Администратор может легко объяснить, почему именно оно нужно и для чего этот шаг вообще

Что мы поменяли

Во-первых, мы сделали диагностику в виде было-стало и разложили проблемы по зубам. Сначала это были типовые бланки и схемы лечения, потом стало постепенно автоматизироваться и только потом вошло в нашу CRM для стоматологий StomPRO как основной функционал.

Итак, вот у пациента зубы, тут несколько проблем:



Для каждого зуба мы расписываем стратегию действий:



Обычно получается три плана лечения: максимально дорогой и качественный на наилучших технологиях, план примерно раза в полтора-два дешевле на технологиях прошлого поколения и некий компромиссный между ними вариант.

Действия расписываются для каждого зуба пациента, а не просто все подряд:



То есть образуется самое важное: пациент знает, какой зуб что будет испытывать и в какой последовательности. Видна полная сумма затрат на весь план лечения (если речь про коммерческое обращение, если ДМС то сумму не показываем, только перечень манипуляций).

А дальше начинается магия, которая позволяет не терять пациента.

Почему нужно показывать всю сумму сразу?

Это одно из первых возражений, которое мы слышим от клиник, которые предпочитают скрывать и делать непонятным план лечения. Логика в том, что пациент легче соглашается на то, чтобы начать лечить и протезировать зубы, если не показывать ему все цены или если в разговоре занизить прогноз раза в два. Мол, потом, когда уже начнутся работы, можно будет ознакомить его с истинным положением вещей, и никуда он не денется.

Да, это действительно увеличивает конверсию в тех, кто соглашается лечить зубы или заниматься их эстетикой в среднем сегменте (в премиуме, скорее, наоборот, отпугивает, а в экономе только терапия и удаления). Но при этом в итоге клиника проигрывает: в какой-то момент, когда нужно внести большую предоплату, пациент просто пропадает. А это случается ровно перед установкой имплантов, после того как закончена полная санация. То есть клиника фактически готовит пациентов для кого-то ещё, только более честного.

Вторая особенность среднего+ сегмента относительно такого лечения это то, что когда речь про одну месячную зарплату пациента, решение принимается чаще всего спонтанно. А вот когда сумма полного лечения это где-то два-три месячных заработка (а такое случается достаточно часто, особенно если речь про семью с ипотекой), то эти расходы вообще-то нужно планировать. И планировать заранее. А если пациент не знает, сколько придётся тратить, то спланировать их никак нельзя. Результат тот же самый: нужно внести большую сумму предоплаты за имплантацию, а её просто неоткуда взять. Пациент пропадает.

Вот пример: нужно потратить полтора миллиона за полтора года пациенту премиум-класса в Москве. Если суммарный доход семьи около 400 тысяч рублей это нормально. Но если доход меньше, и не озвучивать план, то когда прилетит 700 тысяч рублей единоразовых, пациент застрянет а это после терапевта, в самом опасном с точки зрения потерь месте, потому что пациент находится в той части плана, когда отказаться можно просто так. Получается, что современная имплантация одномоментно после костной пластики сразу порождает большую предоплату.

Почему планировать важно для врача и администратора?

Вторая особенность планирования это то, что нужно проводить много действий параллельно. У каждого отдельного зуба своя программа, которая ведёт к тому, что он будет сначала здоров (или извлечён), а потом эстетичен (извлечённые будут заменены имплантами).

В случае плана лечения на бумажке врач начинает реализовать его в хаотическом порядке. Опять же, зависит от наличия стандартов в клинике. Если совсем простой подход по процессам, то стандартов нет, и врач просто смотрит в рот пациенту и думает на каждом визите, что бы сейчас сделать. Если клиника продвинутая стандарты вводятся. Мы сразу же решили пойти путём автоматизации, которая привнесла стандарты нашим стоматологам. Собственно, это также есть в базовом функционале CRM.

Без стандартов ситуация скатывается в то, что когда пациент попадает к доктору, первое время идёт ориентирование на местности. Записи ведутся, но бессистемно. Если лечат по наитию тут пациент сказал, что начнём с этого, тут доктор решил, что начнёт с другого. В итоге пациента собирают как пазл после шестого приёма. Может оказаться, что сначала как в России везде сначала асфальт положили, потом трубы меняют. Я знаю сотни(!) случаев, когда пациенту удаляли зубы после того, как на них проводили медицинские процедуры, которые были бы просто не нужны, если бы про целостный план подумали сразу.

Третья главная особенность в плане лечения надо исходить не из комфорта и возможностей врача, а из комфорта и возможностей пациента. Выражается это в том, что многие клиники оставляют удаление зубов на сладкое перед эстетикой. То есть выглядит это так: сначала несколько безболезненных процедур, потом почти всё готово по санации, потом три удаления, а потом подготовка к имплантации. Сами удаления проходят безболезненно внутри клиники, но когда анестезия отпускает, пациент начинает страдать. Не от боли, а от того, что зуба нет, оттуда сначала капает кровь, потом нужно ограничить приём определённой пищи, это место немного опухло и ноет. Испытывать такое второй и третий раз без сильной мотивации не хочется.

Поэтому удаление нужно планировать в середину процесса, а не оставлять на сладкое.

Смысл действия в том, что пациент всегда должен понимать, что он прогрессирует и движется, и остановка плана лечения это потеря чего-то недоделанного. То есть удаления должны пройти как часть потока, чтобы пациент попал в итоге к ортопеду одномоментно, а не только частью зубов.

Вот, смотрите, как выглядит план лечения, расписанный по времени:



Тут показаны все запланированные приёмы из плана лечения, какие уже проведены, какие запланированы: сколько они займут по времени и деньгам. Доступны администратору в любое время.

Помимо единой доски по плану лечения, мы делаем сводку в расписании. Цветовая индикация есть:

• По типу приёма: параллельный/последовательный/просроченный.
• По составу приёма: лечение/осмотр/консультация.

Если приём просрочен он отражается красным, и появляются задачи позвонить пациенту, переназначить встречу.



Сразу из расписания можно позвонить:



Выбрать в результате новый приём:



Ну и самое приятное: представьте, какой хаос начинается без автоматизации, если пациент вдруг улетает в командировку и пропускает один из приёмов. В клиниках, работающих на бумаге, нужно заново переделывать весь график приёмов. В клиниках без процессов начинается собирание пазла. Если же есть автоматизация, то достаточно просто перенести визиты и все остальные в плане перенесутся вслед за ними.



Когда запись перенесли она отразилась в карточке пациента и изменилась на доске приёмов:



То есть график работ будет выполняться в том же порядке, просто с задержкой.

Очень важная часть, про которую забывают, если так не делать и не планировать все длительные процедуры заранее, то пациент не сможет выбирать удобное для себя время, а будет постоянно зависеть от коротких терапевтических приёмов перворазников. Если же бронировать время на все процедуры постоянному клиенту заранее, то итоговая выручка клиники выше, ведь пациенты ортопеда в момент сдачи работ приносят куда больше денег, чем пациенты терапевта при лечении локальной проблемы. При этом пациенты терапевта никуда не пропадают: их приёмы фактически бронируются вокруг занятых длинных слотов. Этот выбор между тем, чтобы уговорить пациента приняться на 15 минут раньше или позже, означает почти 10 % выручки клиники в среднем+ сегменте. И он тоже делается автоматически, потому что просчитывать такое руками никакой бумаги не хватит.

Для условного администратора Маши записать пациента на среду вечер или четверг утро нет никакой разницы. А что если среда это 31-е число, а четверг первое число следующего месяца? А мы при этом говорим о приёме по окончательной фиксации пациенту итоговой работы с 20 винирами. Это фактически плюс-минус несколько сотен тысяч рублей, которые при бесконтрольном ситуационном ведении записи по наитию будут заменены на две-три бесплатные консультации и два-три этапных приёма по 10-15 тысяч каждый. Как говорится, деньги, которые клиника не заработала в этом месяце, она уже никогда не заработает в этом месяце.

Когда пациент тратит много денег на зубы и получает хороший результат, он ещё всем вокруг про них рассказывает. Когда женщина в 47 лет улыбается молодой улыбкой сразу возникает куча вопросов. Когда бизнесмен вскользь роняет, что машина у него дешевле, чем зубы, то все хотят узнать, как это. Люди приводят таким образом новых дорогих пациентов из своего круга общения. И план помогает им ещё и объяснять друзьям, что же с ними сделали и почему это круто именно в этой клинике (в терминах что у них такое есть, чего в других местах нет). В общем, у пациента в голове всегда с планом есть системность и понимание. Пролечим дёсны, уберём все кариесы, уберём вот эти два зуба, поставим импланты, затем перейдём к протезированию. Когда пациенту не объясняют, что происходит, он не чувствует прогресса.

Нужно ли планирование в целом?

На мой взгляд да, нужно. У нас в России довольно сильная медицина по мировым меркам, но очень слабый её маркетинг. Работать дорого часто почему-то стыдно, и на верхний сегмент накладываются те же подходы и стандарты, что и на средний, и эконом. С моей точки зрения, это рынок: если вы можете за счёт сервиса и подхода увеличить стоимость работы клиники и поднять её позицию в регионе, то этим нужно пользоваться. Это означает доступ к более дорогому и современному оборудованию, лучшие оклады врачей (то есть более профессиональный коллектив) и никак не портит жизнь пациентов. Потому что в случае необязательных действий (эстетики и всего, что выходит за пределы ДМС), это вопрос свободного выбора, где делать. И если пациент готов доплатить за качество, либо вообще за возможность провести операцию в его сложном случае у него появится выбор.

Пока, увы, я вижу, что даже в самых дорогих случаях план лечения часто либо отсутствует в виде отдельной сущности, либо же составляется в понятном только для врача виде и слабо доводится до пациента. Для клиник это означает, что тот же администратор не может сориентировать пациента по вопросу, что и как происходит и что можно поменять местами или перенести, а что нет. А пациент тоже вынужден слепо верить вместо того, чтобы осознавать. Чёткие алгоритмы действий с чёткими же ценами и целями показывают, что прогресс есть. Для пациентов это очень важно.

И само появление плана лечения как сущности очень сильно меняет работу администратора клиники, превращая его из девочки на телефоне с непонятной загрузкой в специалиста, который использует своё рабочее время очень эффективно. Про это в следующий раз. И да, я помню про то, что меня просили показать один процесс в автоматизации от начала до конца. Это будет как раз приём сложного пациента.

А вопрос такой: как часто вы встречались с тем, что вам могли предоставить полный план лечения и показать, что зачем нужно и в каком порядке всё это проходить в тех клиниках любого профиля, куда вы обращались?

Подробнее посмотреть как устроен план лечения можно у нас на сайте вот тут.

Это пример автоматизации одного процесса в стоматологической клинике, который прямо влияет на результаты её работы. Итак, сначала нам звонит пациент. Это может быть как потенциальный пациент, у которого что-то болит, так и один из имеющихся пациентов, у которых есть план лечения в клинике. Вот так выглядит кол-центр. Как видите, номер не опознан, и мы сразу же можем его записать на первичный приём (это наиболее ожидаемое действие от неопознанного пациента):



Записываем в расписание. Сразу можем указать статус: VIP, ДМС. Можем записать как к одному врачу, так и к нескольким на комплексное обследование. Тогда он последовательно (профосмотр) или параллельно (терапевт + хирург, например) пройдёт обследование. Вот запись. Это выбор врача:



Приём первичная консультация. Без этого никак.



Можем изменить цвет записи и длительности приёма. По умолчанию всегда задан основной цвет и длительность на услугу. Но, если случай сложный или пациент особенный можно выделить это в расписании. Если же пациент повторный, то тут будут приёмы из плана лечения.

Всё, на этой стадии запись окончена. Теперь мы ждём, когда пациент придёт в клинику.

Возможные потери на этом этапе

• Звонок нового пациента должен вести либо к записи на первичную диагностику, либо к отказу. Нельзя лечить пациентов без диагностики, потому что это просто недопустимо по стандарту, во-первых, и создаёт море для злоупотреблений, во-вторых. Тем не менее можно сразу записать пациента на диагностику и лечение по его наиболее вероятному диагнозу.
• Если пациент уже имеющийся, и он хочет сдвинуть план лечения (например, уезжает в командировку), нужно сразу же передвинуть все его процедуры, которые расписаны на месяцы вперёд соответственно, чтобы потом не разбираться, почему он пришёл к ортодонту несанированным.
• При сдвиге постоянного пациента нужно двигать не только ближайшие процедуры, а вообще все иначе потом окажется, что ему нужно приходить, а всё время врача занято. Постоянные пациенты получают долгие слоты задолго до приёма, чтобы их не заняли перворазники, иначе получится, что клиника подстраивает своих более ценных клиентов под менее ценных. Альтернатива либо в потере ценного пациента с некоторой вероятностью, либо в сдвиге первичного пациента на 15 минут. Естественно, второе выгоднее.
• Пациента нужно обязательно прозвонить за сутки до его прихода в клинику. Если этого не делать, загрузка кресел сильно упадёт. Поэтому процедура записи сразу же создаёт задачу на прозвон этого клиента.

Ура, пациент пришёл в клинику

Для оформления посещения у нас есть бегунки. Это штрихкоды. Они клеятся или печатаются в полиграфическом центре на пластиковую карту и присваиваются пациенту на каждый визит. Не обязательно делать так, можно учитывать просто пациентов по фамилиям, и это тоже есть в функционале. Но система бегунков очень экономит время врача и защищает владельца от злоупотреблений в клинике.



Если пациент первичный, то перед тем как его принимать, мы предлагаем заполнить анкету. Она позволяет себя обезопасить, и это рекомендация юриста. Тут содержится информация об аллергии на препараты, давлении и т. п. Если у пациента есть какие-то проблемы, доктор на приёме получит предупреждение всплывающим окном.

Анкету можно заполнить через подключенный планшет или через раздел Информация о пациенте там со слов пациента заполняет администратор. Если есть свой шаблон анкеты, его можно загрузить на этапе внедрения. Если нет, то используется одна из типовых. Вообще, мы довольно часто привносим автоматизацию в клинику.

Как это происходит в планшете:



Далее считываем QR-код на планшете, который лежит на столе у администратора.



Пациент отдаёт анкету администратору. В системе отражается информация, что анкета заполнена:



Анкету нужно отправить на печать и подписать:



Дальше оформление пациента. Вот взрослый:



Если пациенту меньше 18, у пациента появляется значок ребёнка, и появляется поле с данными родителей.



Договор, уведомления о несоблюдении рекомендаций, согласие на оказание медицинских услуг и обработку персональных данных.



Каждому документу присваивается штрихкод, его можно отсканировать и проверить, что документы действительно распечатаны. На этом этапе можно выдать дисконтную карту и приложить документы от страховой компании.

Если у пациента острая боль, то можно отметить её, тогда система пропустит этот шаг и досрочно даст начать приём врача.

Какие потери возможны на этом этапе

• У администратора в голове часто документы делятся на важные и неважные. К неважным часто относится согласие на врачебное вмешательство и согласие на сбор персональных данных. Увы, но даже пациенту с острой болью нужно подписать договор и эти два согласия в нём, чтобы врач смог работать. Это занимает около минуты, но пропускать это ни в коем случае нельзя. Как ни парадоксально, но иногда пациенты встают во время манипуляций и уходят, а потом апеллируют к тому, что врач полез железякой в рот без того, чтобы пациент это ему разрешал. И выигрывают суды. Никакие данные с камеры на стойке ничего не будут значить, если пациент не дал согласие на действия врача.
• Если пациента отправили к врачу без документов, то это пациент Шрёдингера: он может попасть в выручку клиники, а может не попасть. Если пациент вылечен, но записей про него нет, то никто не помешает врачу купить расходники за свой счёт (это 14 % от стоимости приёма) и принести их наутро в клинику, плюс немного поделиться с администратором. Обычно это выглядит так: собственник клиники заходит в свой филиал, видит врача с пациентом в кресле, но не видит запись про такого пациента. Спрашивает, что это такое. Врач говорит: Больному плохо, острая боль, я оказываю помощь, сгиньте, пожалуйста. Как закончу оформим. Это может быть правдой. Или нет. В любом случае этого конкретного пациента они потом оформляют вместе с администратором. Сколько таких прошло неоформленными неизвестно. Поэтому если у вас больше одного филиала, то сразу лучше принять за практику, что пациент не может пройти дальше стойки, если ему не открыли приём и не завели его в систему.

Пациент у врача

Ассистент приносит бумаги или бегунок с регистратуры:



Если стоит показывать анкету по умолчанию у врача сразу всплывает анкета.



Врач может изменить время приёма и его описание, если администратор ошибся и записал его не на плановый приём, а на лечение.



Тут нужно проверить документы и дополнить своими: допсоглашение с описанием и стоимостью приёма, согласие на вмешательство, отказ от видов медицинских вмешательств.



Посмотреть другие приёмы пациента сегодня:


Если у пациента проблемы со здоровьем появляется всплывающее окно:



Дальше, собственно, можно начинать приём. Если у пациента есть снимок он будет сразу же показан. Первая задача доктора отметить проблемы в зубной формуле.



В верхней части указываются проблемы, в нижней решения:



В зависимости от части зуба, в которую нажмёт врач, система предлагает соответствующие проблемы.





Есть массовая выборка на случай проблем всей полости рта.



На зубной формуле отразится проблема пациента.



В решениях подтянется несколько вариантов на выбор.



Проблема решение:



Если в решениях задействовано другое отделение обязательно выбрать врача, чтобы план лечения сохранился. Это нужно, чтобы создался план лечения и приёмы записались. Врача потом можно заменить.



Планов можно создать сколько угодно. Можно создать новый, можно скопировать этот. Создание нескольких планов позволяет создать пациенту несколько наглядных планов с разной стоимостью и облегчить выбор. На создание трёх планов лечения уходит около минуты. Обычно, врач проводит осмотр, а ассистент заполняет зубную формулу.

Потери на этом этапе

• Пациента надо диагностировать целиком. То, с чем он обратился, может быть не главной проблемой. Плюс у 99 % населения проблемы с зубами: что-то нужно долечивать, что-то предотвращать, где-то можно успеть с кариесом на другом зубе, пока он не сорвал ползуба, где-то можно предложить услуги ортодонта. Если пациента лечить по симптомам будет плохо и ему, и клинике. Поскольку осмотр целиком почти не отличается по длительности от осмотра конкретной проблемы, стандарт де-факто стоматологических клиник полная диагностика. Из этой диагностики строится план лечения и план приёмов.
• План лечения опирается на диагностику. Если проблемы нет её нельзя лечить. Если проблема есть её нельзя лечить не по стандарту. Это автоматически означает, что все ДМС-процедуры будут применены в правильном порядке и в правильном ассортименте (что исключает неприятные ревизии в конце месяца, когда нужно проверять каждую карточку на соответствие требований страховой перед подачей счёта за ДМС-пациентов). И это означает, что врач не может убрать какой-то пункт лечения или добавить его по своему усмотрению без описания причин. К этому мы ещё вернёмся подробнее на следующем шаге.

Есть план лечения

На основании планов лечения формируются приёмы и чеки к ним.



Услуги, добавленные в приём, можно удалить. Можно добавить сопутствующие услуги, которые будут предлагаться к приёму (анестезия, обработка и т. п.). Списки согласуются на этапе внедрения.



Стоимость приёма корректируется автоматически. Можно отметить тип прайса: ДМС, категория врача или дополнительные консультации специалистов.





План лечения можно распечатать как с ценами, так и без них:





При согласованном с пациентом плане лечения у него появляется соответствующий индикатор:



Все созданные планы отражаются у менеджера и главврача.


Приёмы можно объединять

Утверждать внутри каждой услуги и все вместе:



После согласования приёмы можно использовать в расписании. Если отметить их в записи, администратору будет оповещение:

Потери на этом этапе

• Некоторые врачи не могут или не хотят говорить про деньги. Примерно треть врачей стесняется этого процесса, ещё около трети просто объясняет менее эффективно, чем администратор. Проблема в том, что без такого подробного плана лечения администратор просто не будет знать, что и зачем делают пациенту. С планом сможет провести диалог. В ходе этого диалога администратор объясняет пациенту все особенности плана. В итоге получается так, что врач только лечит, а администратор продаёт.
• Очень часто в России при ситуации, когда пациенту нужно дорогое лечение, врачи стараются срезать углы и убрать пару пунктов из плана лечения, чтобы цена получилась более приемлемой. Надо сказать, что в плане лечения необязательных пунктов нет. Как правило, если убрать необязательную процедуру, то поменяются риски осложнений. То есть тот же коффердам для пациента сам по себе не нужен, но в десятки раз уменьшает риски. Стоит ли 5 % шанса воспаления нескольких десятков тысяч рублей? Пациент не вправе решать такие вещи. В США стоматология более сильно регулируется, и там есть допустимый уровень риска: за такую процедуру без коффердама просто отберут лицензию у врача. У нас можно убрать пункт. Так вот, система не даст это сделать без достаточного обоснования, например, какой-то уникальной формой зуба или индивидуальной непереносимостью.
• Каждая операция имеет свой срок, то есть при высокой загрузке клиники врач не имеет свободных слотов. Конец приёма фиксируется. Это означает, что врач не может выполнить какую-то процедуру поверх плана и положить разницу себе в карман, и не может убрать что-то из плана лечения, чтобы сделать это отдельно вне фиксации в системе. Часто это выглядит так: врач считает, что пациент не согласится на высокую цену и отвалится, и убирает в плане лечения какой-то пункт. По факту он его сделает, потому что своя задница дороже. Но пациенту в счёт не поставит, а расходники спишет, если распоряжался ими аккуратно в этом месяце. Вроде бы сердобольный врач по-человечески прав, но это воровство и уменьшение доли расходников на следующих пациентов. Поэтому прощать такое категорически нельзя.

Самый странный случай был после пациентки, которая сделала очень кастомизированных процедур примерно на 5 миллионов рублей. Она специально приехала к нам из Австрии, а мы оптимизировали её пребывание в клинике так, чтобы сделать за минимум приёмов всё нужное. Так вот, она в конце последнего приёма сунула прямо в карман врачу около 90 тысяч рублей чаевых. Врач сразу сообщил владельцу клиники и спросил, что делать с деньгами. Естественно, оставить. А вот если бы он оставил деньги себе молча, и потом бы кто-то узнал, могли бы возникнуть подозрения в воровстве. Потому что наши люди таких чаевых не оставляют.

Закрытие приёма

Сканируем бегунок:



Открывается окно завершения приёма:



На этом этапе проставляем диагноз и результаты приёма, а также код Заботливый доктор, который напомнит, когда надо позвонить пациенту и что ему надо сказать, чтобы облегчить работу кол-центра:





Приём завершён:



Создана задача для кол-центра:



Приём можно закрыть и отправить пациента на оплату, заполнив карту потом. Можно заполнить карту при пациенте.



Карты зависят от врачей.

Вот ортодонты:







Карта ортодонта заполняется около пяти-десяти минут.

Карты всех врачей кроме ортодонтов заполняются за две минуты с помощью тегов и голосового набора:



Теги есть общие боль от кислого и выпадающими списками: зуб ранее лечили/лечили кариес/не лечили:


Отмечаем жалобы в тегах

После этого переводим в текстовый формат и быстро дорабатываем карту с помощью голосового набора и режима редактирования.





Кнопки верификации есть у главврача и других, ответственных за проверку карт, лиц.

Потери на этом этапе

• Если возникают незадокументированные процедуры это шанс воровства. Процедура изменения карточки должна быть очень быстрой и приятной. Вся CRM это помощь врачу, а не препятствие. Увы, многие этого не понимают и строят ужасные интерфейсы. Те же творения 1С, которые мы пробовали использовать ещё в клинике, сильно мешают приёму.
• Врачи уводят пациентов! Как это ни странно, но в России очень много врачей-совместителей, и они вполне могут предложить пациенту приём где-то в другой клинике подешевле. Если же мы всё сделали правильно от диагностики до плана лечения, то это очень легко вскрывается, потому что сравнение план-факт сразу показывает, что произошло. Да и звонит пациент администратору с вопросами, а не врачу. В итоге количество таких случаев сходит почти в ноль.
• Пациенты уходят с планом лечения в другие клиники. Как смета одного подрядчика по строительству тут же показывается другому, так и пациент может взять свой план лечения за основу и понести его в другую клинику. Да, это случается. Но ничего страшного обычно в этом нет по многим причинам. Само наличие плана лечения никак не влияет на такое действие. Но то, что у вас он есть, а у других его нет, или он запутанный-непонятный, в конце концов играет в плюс.

Пациент ушёл на кассу

Значок рубля в расписании означает, что приём создан, но не оплачен. Когда пациент приходит на кассу, мы сканируем его карту:



Видим, что квитанция не оплачена:



Открываем кассу, нажимаем оплатить:



Можем как всю сумму списать с карты, так и часть списать с карты, часть взять наличкой и т. п.:



Ещё раз сканируем бегунок.



И завершаем визит:



Бегунок отвязывается автоматически.

Потом видим отчёты:



Тут, к примеру, красным выделены документы. Это значит, что не все документы из обязательного пакета распечатаны и подписаны с пациентом.

Дальше можно записать пациента на следующий приём. Открываем запланированные:





Просто перетаскиваем приём из колонки Незапланированные в Готовые к расписанию:









Готово! Приём записан в расписании.



В расписании администратор увидит приёмы по врачам, креслам, пациенту:



Так же по каждому врачу созданы задачи для администратора: позвонить и уточнить по состоянию пациента. Даты система рассчитает сама и напомнит всем участникам.



Обработка звонка:



Если до пациента не дозвонились или он просил перезвонить, отмечаем нужный пункт:

Потери на этом этапе

• Пациента нельзя подвешивать у него всегда должен быть запланирован следующий приём. Если всё окончено гигиена через полгода или профилактический визит через N лет. Если нет следующий из запланированных приёмов.
• Пациента нельзя терять. Обычно бывает так: составляется список на следующий обзвон. Если пациенту не дозвонились, то он не ставится в обзвон на следующий день, а просто пропадает. В итоге какой-то район ходит со здоровыми зубами (где клиника дозванивается по профилактике), а какой-то с более гнилыми.
• Вовремя закрытый приём означает фиксацию времени: это нужно потом для работы системы антивор. Она действует примерно как эвристический анализатор антивируса и проверяет, не было ли у этого пациента нехарактерных отклонений по времени процедур, нет ли по врачу перекоса в сторону изменений в плане лечения от стандарта относительно остальных врачей клиники и стандарта вообще, нет ли ещё каких-то аномалий. Всё это собирается в статистику и показывается главврачу и владельцу.
• Бывают потери на скидках: если врач или ассистент опоздали к началу рабочего дня, а пациент пришёл вовремя, то ему будут делать скидку. Нужно учитывать время прихода каждого.

Система антивор работает вместе с ассистентом и не мешает приёму и вообще процессу. Антивор отвечает за то, чтобы не было левых приёмов. Ассистент помогает быстро всё делать и убирает человеческий фактор. В итоге сверяется, чтобы план и факт совпадали, или все изменения были чётко обоснованы.

Это не все потери

Это далеко не все потери, и далеко не все процессы клиники. Но, надеюсь, примерное представление передать получилось. В целом могу сказать, что если клиника на ТТК в Москве имеет 800 тысяч рублей выручки в месяц это очень странно. Нормальный показатель около 1,5 миллиона в расчёте на кресло. Если у вас так пора или уменьшать потери, или же думать о том, что кто-то уже купил на этой разнице себе машину.

P.S. Подробнее можно посмотреть у нас на сайте вот тут.

Процесс лечения зубов в большинстве клиник выглядит так:

1. Пациент обращается с проблемой: болит зуб.
2. Назначается осмотр, в ходе которого проверяют вообще все возможные проблемы, делается панорамное сканирование.
3. Врач устраняет проблему и предлагает план лечения, подразумевающий полную реабилитацию, профилактику следующих проблем и здоровые красивые зубы (или импланты) на будущее.
4. Врач объясняет пациенту план лечения и пробует уговорить его, что зубами вообще-то надо заниматься.
5. Если получилось назначается около десятка действий, которые в комплексе ведут к тому, что полость санирована, то есть все проблемы устранены. Это лечение каналов, пломбы и удаление зубов, если нужно.
6. Затем чистый пациент передаётся ортодонту, который уже за довольно большие деньги (один-два месячных заработка пациента) превращает ему зубы в произведение искусства.

Конечное состояние пациента либо он покрывается цирконием от уха до уха, забывает про стоматологию на пять-семь лет, либо ему нужно всё же приходить для гигиены рта (снятия налёта) примерно раз в полгода. То есть пациент либо пропал, либо у него запланирован следующий визит, пускай и через пять лет.

Насколько полно этот процесс состоится, насколько пациент реабилитируется, и насколько клиника заработает на этом, зависит от работы всех сразу. Но работа администратора и автоматизация процессов позволяют сильно увеличить КПД клиники. Давайте рассмотрим это подробнее.

Четыре уровня эволюции администратора

1. Многорукая Шива

Это когда администратор в клинике всего один, и всё делает. И приносит карточки, и готовит пациентов, и следит за архивом, и работает на кассе, и принимает звонки, и делает чай ожидающим пациентам, и провожает, и встречает, и отвечает на вопросы. Обычно это нормально выглядит в клинике до трёх кресел (и больше просто ничего не надо), но дальше начинает создавать проблемы. Потому что качественно делать всё просто нельзя. Первый же конфликт случается в тот момент, когда администратор говорит по телефону с пациентом, а в клинику заходит кто-то. И нужно либо класть трубку (а нельзя), либо зашедший будет считать, что на него не обращают внимания. Страшное начинается в час пик, когда и звонок, и два-три пациента стоят ждут приёма, и ещё нужно рассчитать кого-то.

В результате администратор начинает выбирать приоритеты. Сначала страдают звонки: при живых пациентах в клинике трубку просто не берут. А каждый звонок это человек, который мог бы принести вам 30300 тысяч. Если ответить. А если не ответить мог бы и не принести.

Во вторую очередь страдают документы. Они в сознании администратора делятся на два типа: сверхобязательные и не очень. Сверхобязательным почему-то везде по России считается титульный лист карты (чтобы доктора не ругались, что пациент Безымени-1). А вот информированные согласия и договор часто попадают в менее обязательные. Пациент может зайти без договора и согласия. Клиника остаётся без защиты полностью, а пациент может просто не платить за приём и будет при этом юридически прав. Кстати, если вас приняли без вашего согласия вы можете не платить за приём. Это называется потребительский экстремизм, но в медицине он понятен и оправдан: если вы разрешали наносить вам травмы (например, вырвать зуб) это врачебная помощь. А если не разрешали это фактически бытовое преступление.

В промежутках между оформлением администратор звонит на исходящие. Кончается это тем, что в 19:00 осталось прозвонить пациентов на завтра (чертовски важная операция, которая увеличит загрузку и возможность брать новых экстренных больных), но уже пора домой. И коммерчески значимые вещи не делаются, потому что они не горят и не кричат от боли.

2. Первичная специализация

Примерно на четвёртом кресле становится понятно, что один администратор не справляется. Появляется вторая вакансия и начинается разделение обязанностей. Если одна девушка стоит на регистратуре и принимает офлайн, а вторая сидит сзади (не прямо у края стойки) и говорит по телефону, то пациенты успокаиваются. В случае с одним человеком разделение 50/50 не выйдет. Пациенты злятся. А с двумя, хотя ситуация математически та же самая, всё воспринимается хорошо. Больше нет страшных ситуаций, когда перед тобой постоянный клиент, а пациент на телефоне задаёт сотый вопрос. Или когда нельзя класть трубку, а пациент на удаление хочет попасть к врачу, но не может, потому что ему надо сначала заплатить.

Специализации такие: одна роль больше сопровождение пациентов и оплата, вторая роль остальное. Оба администратора умеют одно и то же, и могут легко меняться ролями в течение дня.

Два администратора на стойке означают четырёх человек в штате, поскольку обычная работа по графику два через два.

3. Выделение кол-центра и регистратуры в отдельные подразделения

На 12-13 креслах становится понятно, что один только поток пациентов такой, что нужно разделять роли полностью. Либо хочется снять функции кол-центра с нескольких клиник и объединить их где-то в одном месте. Появляется выделенный кол-центр (как правило, в центральной клинике холдинга или удалённо). В каждом конкретном филиале появляются регистратуры. Кол-центр работает и со входящими звонками, и с исходящими для этого уже нужна автоматизация обмена задачами (то есть, по сути, импортом следующих приёмов из карточек) с клиниками.

Регистратуры никогда никому не звонят кроме ситуации опозданий на конкретный приём прямо сейчас. Часть администраторов сопровождает VIP-клиентов, но пока нет выделенных ролей координаторов лечения.

Такой набор действий даёт ещё одну важную вещь: если регистрация приёма прошла мимо системы, то понятно, что в клинике кто-то ворует или работает не по стандартам. В случае нескольких клиник это особенно важно для контроля управляющих владельцем.



4. Полная дифференциация

Это путь премиум-клиник или очень больших центров. Появляется команда приветствия (администраторы-кассиры), которые встречают пациентов и делают им документы. Появляются отдельные координаторы лечения (они сопровождают своих пациентов, например, встречают своих пациентов, ведут с ними переговоры по плану лечения и так далее).

Это повышает сервис, но увеличивает нагрузку на фонд оплаты труда. С другой стороны, это также повышает LTV клиента стоматологии, поэтому в премиум-классе это всегда окупается.

Четвёртая стадия хороша ещё тем, что при уходе врача из клиники пациенты не теряются. Контактным лицом был администратор, все планы лечения и статусы процедур управляются им, переговоры вёл он и пациент звонит в итоге ему, а не врачу. Координаторы лечения вообще полностью отделяют врачей от пациентов в плане переговоров в частности обсуждения цен.

Градации по технологическим уровням

Начальный уровень организации клиники:

• Телефония аналоговая.
• Фиксация данных в тетрадях и журналах.
• Набор номера ручной.
• Запись звонка не производится.
• Результат звонка фиксируется на бумаге.
• Факт и время прихода (опоздал/нет) не фиксируется.
• Начало приёма не фиксируется.
• Только бумажная документация.
• Стоимость лечения формируется из головы доктора и передаётся на оплату на листочках.
• Длительность приёма не фиксируется.
• После приёма пациенту не звонят.

Стандартный уровень организации клиники:

• За стойкой два сотрудника.
• Телефония аналоговая.
• Ведётся аналоговая фиксация разговора.
• Начальный уровень разделения функционала по принципу взаимозаменяемости.
• Хранение данных и в компьютере, и в журналах.
• Начало и конец (длительность визита) не фиксируется.
• Смесь бумажной и электронной документации.
• Передача информации на регистратуру в бумажном виде.
• Приём оплаты и ведение расписания через программу.
• Обзвон пациентов только после сложных операций.

Клиника с Единым информационным пространством (ЕИП):

• Приём звонков в кол-центре.
• Ведение записи в программе с доступом из любой точки клиники.
• Заполнение анкеты здоровья в электронном виде.
• Автоматическая распечатка пакета документации.
• Фиксация факта и времени прихода в клинику.
• Фиксация времени начала приёма.
• Фиксация результатов диагностики в электронном виде.
• Планирование будущих визитов по результатам диагностики.
• Передача информации для обзвона в кол-центр.
• Заполнение карты в электронном виде.
• Будущие посещения заранее определены по длительности и стоимости.
• Наглядный комплексный план лечения выдаётся пациенту на руки.
• Оплата вносится через онлайн-кассу.
• Фиксация времени окончания лечения.
• Обзвон от имени заботливого доктора после каждого посещения.

Естественно, мы сначала развили свою клинику до последних стадий, проверили всё на себе а потом выбрали не путь развития холдинга и филиальной сети, а разработку ПО для того, чтобы эту автоматизацию вносить. Примеры есть в других наших постах.

Ещё аспекты работы администратора

Администратор в обычной клинике не обсуждает план лечения с пациентом. Потому что ничего в нём не понимает. А вот координатор лечения он обсуждает, и это важная часть его работы. Он мотивирует, борется с опасениями, возражениями. Причём часто его точка зрения житейский уровень, а не медицинский. Врач может сказать, какие риски и почему выбран конкретный тип вмешательства. Администратор может показать референс-фотографии людей с ровными зубами. Врач может сказать: Боль будет 6 из 10 в 90 % случаев. Администратор может сказать: Хрусь, и не больно. Потом вечером начнёт болеть, но мы выписываем обезболивающие. На следующий день будет неприятно, но это всего один день, зато потом

В большинстве клиник администраторы не имеют отношения к согласованию плана и реализации как раз потому, что есть пропасть между знаниями доктора и администратора. Доктор знает, что как лечить и что болит. Администратор знает, что доктор записал, и не дискутирует. Записал в морг значит, в морг. Мы через автоматизацию снимаем этот барьер. План лечения блок-схема в виде формулы и раскладки действий на каждый зуб превращает интерпретацию данных в легко осваиваемую.



Мы проводили эксперимент, показывая панорамные снимки зубов (которые для врачей основной источник информации) администраторам. Девять из десяти не могут отличить контрастные элементы от кариеса. Даже те, кто годами работает в клинике.

Начинает ли пациент торговаться за план? Конечно. Но тут важен подход клиники: можно выбрать между планами 1, 2 и 3, но никак не выкидывать части в духе: А вот тут давайте не делать изоляцию канала, потому что она уменьшает риски с 5 % до 1 %, а стоит очень дорого, потерплю, если что. Да, администратор в CRM может убрать какой-то пункт, но для этого нужно прописать детальные обоснования. Протокол есть протокол, и если в клинике принято делать изоляцию канала, то её делают всем.

Ещё одна особенность клиник в филиальной сети опоздание персонала, в частности администраторов и ассистентов. Если врач обычно приходит вовремя (потому что пациент тут же устроит скандал), то вот вспомогательный персонал должен готовить кресла заранее. И они опаздывают. В результате первые полчаса работы клиники идут с низким КПД. Мы добавили в CRM простой бегунок как пациенту только для всех в персонале. Теперь перед выходом в смену нужно пропикать его на СКУДе или на регистратуре. И понятно время прихода и ухода. Это же учёт сверхурочных. Система складывает время и сравнивает с расписанием: понятно, за что платить.



Очень часто море вопросов возникает по прозвонам пациентов. Обычные программы выдают задачи раз в полгода позвонить, пригласить на профосмотр. Прозвоны после операций обычно проходят понятийно с хирургом, мол, девочки, Иванову и Петрову наберите завтра, зубы вот они, не скучают ли по ним, всё ли хорошо. Зубы на монитор для напоминания, конечно, не кладут, но принцип похож. Но при обычных житейских ситуациях с одним врачом закончил, к другому врачу (часто ортодонту) перезаписали, а пациент уехал в командировку пациент теряется. То есть первый врач считает, что подготовил всё к имплантации, а ортодонт про пациента даже ещё не знает. Администратор набирал, но не дозвонился. И пациенту никто ничего не напомнил. В документах попросил выписать выписали, спросили, когда придёт на имплантацию, не ответил. Готовый потеряшка. Наличие комплексного плана и координатора позволит отследить такие ситуации. Если такого нет можно просто посмотреть все незакрытые планы. Что, кстати, следует сделать прямо сегодня, если у вас администратор простаивает хотя бы час. Пациент бывает в трёх состояниях: а) мы знаем, когда перезвонить, б) записан на приём, в) отказался от сотрудничества. Просто потеряшек нет.

Ещё оказался удобным в CRM встроенный задачник на неформализуемые вещи. Есть todo-лист за день. Для одиночного администратора все задачи, не связанные с рутиной. Остальные задачи обычно распределены по вкладкам: архивные работы, работы с документами, прозвоны регулярные, прозвоны с заботой (как там после операции, не завышает ли пломба), прозвоны по расписанию, поздравления с днём рождения VIP-клиентов. Каждая вкладка имеет приоритет: что-то откладывается, а что-то нельзя. Что-то дороже для клиники, а что-то дешевле. Все выполненные невыполненные горят красным и создают загрузку тогда, когда администратор между приёмами.



Руководитель может видеть эти списки выполнено и нет в течение дня. Настраиваются алерты на то, что администратор делает что-то слишком медленно это повод либо звать ещё кого-то в смену или же сразу продумывать приоритеты. Либо договариваться о сверхурочных.

Для региональных клиник оказалась очень полезной функция замены звонков из задачника на SMS. То есть те же напоминалки, если всё совсем жёстко и не успеваете, можно заменить на рассылку SMS по открытым задачам. А ещё очень удобно в виде SMS фиксировать результаты звонка вроде записи. Один раз у нас упал SMS-центр, и мы узнали, что это очень влияет на конверсию. Особенно, когда пациенты привыкли, что им напоминают. После этого в стандартный функционал SMS вошли не только как замена звонка и фиксация после него, но и как самостоятельный шаг, не исключающий звонок. Большая часть SMS отправляется автоматически: например, если назначен приём по звонку, то пациенту тут же по умолчанию запланируется четыре SMS: сразу с датой и временем, за сутки, за два или три часа до приёма и после приёма с вопросом, всё ли хорошо.

Вот здесь есть пример приёма пациента в StomPRO, а вот здесь про план лечения подробнее. Мы в StomPRO шли от потребностей клиники, и история нашей клиники, где видно было все прелести автоматизации наглядно, вот здесь.

Нет, занимаясь разработкой CRM, я, конечно, подозревал, что важны не только фичи, но и то как мы всё это продаём. Но совершенной неожиданностью оказалось то, что всем тем, кто обращался к нам, конкурент рассылает листок со сравнением, где поливает нас грязью. Листок сделан замечательно: там есть три легко проверяемых утверждения и много с трудом проверяемых. То есть если вы не залезете под капот ПО, то всё это легко может показаться правдой.

Я бы хотел восстановить немного справедливости и разобрать тезисы нашего дорогого конкурента с точки зрения манипуляций, а потом дополнить их своими манипуляциями фактами до полной картины.

Количество действующих клиентов это показатель доверия. Да, это показатель доверия, но только не в конкурентной среде ПО. Условно, наш основной конкурент относится ко второму поколению медицинских CRM, мы к третьему. На рынок они вышли в 2017 году с большими инвестициями и переманили часть клиентов Инфодента (аж 2000 года рождения), разных версий 1С и Dental4Windows. Кто помнит, это было время очень агрессивных холодных звонков. Как это ни странно, три перечисленные платформы первого поколения вместе имеют клиентов в шесть раз больше, чем доля нашего конкурента. Соответственно, наш конкурент имеет на текущий момент (с учётом, что мы полгода как начали продавать) тоже примерно на столько же больше нас. Но довод звучит логично. Так что если вы в него верите видимо, надо срочно делать даунгрейд до софта нулевых.

Следующей нашей ошибкой был перфекционизм. Надо было входить на рынок с сырым продуктом и доделывать его, а мы вышли со стабильным релизом.

Почему это ошибка? Потому что когда ты только начинаешь продавать CRM, есть большой период, когда нужно показывать её клиентам, но не устанавливать. Следующий период устанавливать и интегрировать по несколько месяцев с первыми клиентами. И только через полгода начинаются массовые продажи. За это время можно от беты перейти к релизу. И более того, за это время можно дописать фичи, которые обеспечивают твоё позиционирование на рынке. Потому что любая фича, которую ты начал рекламировать полгода назад, до широкой публики (владельцев клиник) дойдёт только через полгода минимум. Тогда мы этого не знали, и это, увы, похоже, затормозило нас на несколько месяцев.

Заботливый доктор

Следующий довод направлен на одну из наших фич ядра систему Заботливый доктор. Дальше они почему-то разбирают только один модуль как целую CRM. Говорят, что система хороша, с точки зрения пациента (спасибо), но не пригодна для ведения бизнеса в целом. В общем-то, модуль для ведения бизнеса в целом и не предназначен. Заботливый доктор это система коммуникаций с пациентом. Тут надо чуть отступить в сторону и сказать, что в каждой CRM есть своя корневая философия. Если 1С это почти всегда управление складом и отгрузками-продажами с разными фичами вокруг, то у нас ядро это план лечения. На него нанизывается система электронных карт, учёта рабочего времени, интерфейс администратора и система коммуникаций с пациентом тот самый Заботливый доктор. В логике склада клиника представляет собой набор расходников, который потребляют с разными целями. В логике кол-центра набор звонков, которые заканчиваются какими-то результатами (включая медицинские). В нашей это набор пациентов, которые проходят лечение, а в процессе потребляют расходники и получают услуги. Подходы влияют на наиболее оптимальные процессы CRM. Наше решение не заточено под травмпункты, когда пациент приходит один раз. Мы работаем так, как, по моему мнению практикующего руководителя с недурными результатами, должна работать клиника получая минимум 80 % выручки с пациентов с планами лечения, то есть пришедших не первый раз.



Так вот, конкурент предлагает галочку пригласить через полгода на этом их система оканчивается. У нас можно после каждого приёма узнать самочувствие и проверить расписание. Мы эффективно боремся с потеряшками тем, что пациент каждый раз находится в состоянии назначенного приёма, назначенного созвона или отказа. Не бывает так, что пациенту не дозвонились (он уехал в командировку и не попал к хирургу), и в план на следующий раз он не попал.

Насчёт телефонии мы посмотрели их фичи ещё в прошлом году, и теперь у нас есть полноценная переадресация по разным телефонам с одного оператора на другой, на директора, на бухгалтера. У конкурента надо назначать оператора: если регистратура подняла, то нужно перезвонить ещё раз на бухгалтера. Это нарушит отчёт по эффективности рекламы на основе статичного кол-трекинга.

И ещё одна фишка про SMS-рассылки: у нас они через любого оператора, а конкурент требует оплату рассылок через их центр, дополнительно. Чтобы SMS ушли, должны быть деньги на балансе.

Система бегунков

Тут я позволю себе процитировать конкурентов: Система штрихкодов (бегунок) непригодна для использования в реальной жизни. Слишком большое количество итераций (затягивание процесса), что влияет на качество сервиса. Карточки несёт пациент в кабинет, чувствую себя передатчиком.

В этой цитате прекрасно всё. Во-первых, наших бегунков они не видели, либо пугают владельцев клиники чем-то другим, знакомым из СССР. Система бегунков как раз создана для того, чтобы пациент не касался карточки руками вообще, а врач мгновенно получал данные. Да, она непривычна поначалу (как были непривычны поначалу штрихкоды в супермаркетах, ведь есть же баба Галя, которая и так может понять, что это батон белый нарезной). А во-вторых, эта система облегчает работу. И очень, очень сильно снижает уровень злоупотреблений персоналом. Когда учитывается каждое действие, и нельзя выполнить операцию, не задокументировав её, это само по себе ценность. Когда это ещё и ускоряет процесс это достижение. У нас эта система ценна из-за представительств первой клиники (нужно было контролировать их удалённо) и из-за того, что мы стремились выжать из ограниченного по площади здания основного филиала всё возможное. Поэтому процессы отточены до блеска. В итоге пациента посадили в кресло пикнули, высадили пикнули. Если бегунок говорит не пущу, значит, не выполнена часть процесса. Если не ругаться в этот момент, то CRM можно вообще не внедрять в этом основа процесса. И да, если персонал уже сейчас ворует, эту систему поначалу будут пытаться саботировать. Она спроектирована так, что не выйдет.



Дальше конкурент пугает тем, что CRM повышает нагрузку на врача. Нельзя отвлекать доктора от лечения и от живого общения с пациентом. Если заполнение данных происходит между приёмами значит теряются норма-часы. Я могу только согласиться. Дело в том, что если начать сравнивать работа в нашей системе StomPRO быстрее и удобнее. Напомню, мы как-то почти год были в дефиците по площади здания, поэтому искали способы использовать каждое кресло с большим КПД. Поэтому самое страшное для нас было задержать врача в ковырянии в экране что же там написать. Мы сделали контекстные теги, каждый из которых создаёт типовой шаблон в карточке. И мы привязали возможные рекомендации (в частности, медикаменты) контекстно к этим тегам. То есть вам надо пощёлкать по диагнозам, а потом по лекарствам. Занимает это секунд 20.



Вот покрупнее:



В том же месте у конкурента ручной выбор из примерно тысячи тегов без какой-то подстройки по контексту. И копипаст записи карточки прошлого пациента, чтобы поправить его для текущего. Последние два лишних клика это когда позвонить пациенту и что проверить (нет ли воспаления после операции, ровно ли сидит пломба и не нужно ли убрать ещё, пригласить на чистку через полгода и т. п.). Второй клик по заказ-наряду надо или не надо зарплату рентгену или зуботехнику. Ну и дальше создание квитанции. А нет, есть ещё один лишний отметить следующую запись пациента из выпадающего списка. Альтернатива брать пациента и за руку вести на кассу, чтобы администратор мог проставить там.

Критика отдельных фич

Склад пустой (просто блокнот для записей). Никакой аналитики.

Да, это было в первом релизе. Сейчас наша фича склада уже сильнее их склада, который появился полтора года назад. А мы сделали более функциональную систему за полгода и не собираемся останавливаться. Просто передаю привет.



Нет отчётов.

Это частично правда. Мы вместо синтетических отчётов показываем всё прямо в интерфейсе. Например, воронки конверсий или сколько денег ожидается до конца месяца. В других системах действительно нужно строить отдельные отчёты. Те отчёты, которые есть у нас, более сложные например, воронка комплексного плана. Попробуйте посчитать такое в пару кликов в другой системе.



У нас генерация планов лечения автофункция на базе зубной формулы, можно посчитать два-три-четыре варианта на базе алгоритма от данных клиники. Можно вмешаться вручную (если не ДМС). У них всё вручную.

Отдельно хочу сказать про отчёт ROI по рекламе если вы в каждом рекламном канале даёте отдельный телефон, то кол-центр может считать количество звонков и выручку (прибыль) с пациентов с этого канала. Проблема в том, что мы интегрируемся со всеми крупными поставщиками IP-телефонии из коробки и можем кастомно соединиться со всем, у чего есть API, а конкуренты навязывают конкретного вендора c услугами. Причём так, что все их клиенты вынуждены брать даже новые телефонные аппараты этого вендора. За счёт интеграции с ней считают кол-трекинг. Это ещё часто означает смену основного номера клиники.

Мобильное приложение

Нет расписания на смартфоне для врача. В первом релизе действительно не было. Но мы пошли дальше и уже запустили не просто расписание на смартфоне, а первое полноценное мобильное приложение, в котором три отдельных интерфейса: для пациентов (схема проезда, звонок в клинику, запланированные приёмы, фотопротоколы, рентгены и КТ, зубная формула, раздел ДМС), для врачей (расписание, push-уведомления при новом приёме и изменении в расписании) и для руководителей (движение денежных средств, список опоздавших, процент выполнения плана, источники первичных обращений, статистика звонков, критичные остатки по складам). И в планах уже добавить много нужных данных.


Интерфейсы мобильного приложения по ролям

Дальше нет зуботехнической лаборатории и ещё ряда модулей. Для работы с зуботехническими лабораториями уже добавлен новый модуль, который позволит в едином окне видеть все заказы и в пару кликов отфильтровать их по нужным параметрам, чтобы быстро найти нужный заказ. Автоматизация отправки заказа позволит не забыть своевременно отправить заказ в лабораторию. Система контроля сроков выполнения заказов это напоминания сотрудникам об истечении срока заказа, чтобы вовремя позвонить в лабораторию и уточнить статус заказа. Будет добавлен контроль заказа в лабораторию, чтобы соответствовало сразу реальному лечению в клинике и чтобы невозможно было списать материалов больше, чем требуется для лечения.

Игры с ценой

Тут шаг воистину гениальный, и у меня ощущение, что его придумали не на нашем рынке, а какие-то крупные интеграторы. Нам считают по схеме on-premise, себе считают по схеме SaaS. Получается 500 тысяч рублей за внедрение и 25 тысяч абонентской платы у нас против 14900 абонплаты у них. У нас тоже есть SaaS-план на 9900 и даже скидка до 7900 при оплате за год на тех же примерно условиях (то есть на том же количестве кресел). Внедрение ноль. On-premise уже стоит 290 тысяч за филиал, но облачная история со внедрением 0 рублей подходит почти всем.

Дальше речь про поддержку количество клиентов влияет на качество поддержки. Когда их больше, неизменно приходится расширять штат, вводить регламенты и структуры обучения. Тут мы не можем не согласиться. У нас поддержка уже больше.

Соответственно, дальше скорость внедрения операционного решения нашего сравнивается со скоростью внедрения из облака конкурента. Мы теперь быстрее. Потому что наша история это забирать облачных клиентов за один-два дня и как можно быстрее внедрять кастомные OP-инсталляции (один-два месяца под ключ). Потому что это просто решалось автоматизацией ряда процессов и снимало пару важных бутылочных горлышек. Важных для экономики проекта.

О чём не говорят

И есть ряд вещей, которые не вошли в сравнение. Опять же, если говорить про рынок ПО для какой-то прикладной цели, то одна из важных вех в том, чтобы принести свой бенчмарк. В некоторых областях доходит до того, что вендоры создают независимые лаборатории, которые занимаются только измерением показателей. Смысл не в том, как мерить, а что. Когда вы приходите со своей шкалой, то можно в сравнение привнести то, в чём вы сильнее конкурента и немного убрать то, в чём вы слабее.

Я бы предложил добавить в сравнение схему блокировки времени в расписании. У нас она делается автоматически в зависимости от плана лечения. То есть пациенту назначено на следующий раз лечение двух кариесов будет время на эти процедуры. Система заранее знает стандартную длительность и стоимость, конкретный зуб и работы по нему. Да, доктор может поменять длительность и стоимость. Но важно, что по умолчанию. По умолчанию каждый приём и каждая консультация будет выдаваться стандартно. В норме нам требуется, чтобы сотрудник работал на стойке, не делая лишних действий, а в идеале вообще не отвлекаясь на выставление длительности следующего приёма. Конкуренты требуют всегда каждый раз выставлять длительность приёма. То есть от 80 раз в день администратор выставляет вручную. Все администраторы стараются стандартизировать эти операции со временем и накидывают по 1015 минут, потому что за слишком короткие интервалы у них появляется пациент перед глазами, а за слишком длинные визуального штрафа нет. В итоге теряется от одного до двух часов в день просто на этих хвостах. Часто при работе по процессам в таких CRM, где время ставит администратор, доктор сидит и ждёт, когда кончится слот. И в это время накапливается очередь. Мы эффективно сберегаем время сотрудника. Напомню, у нас были более чем веские причины в первой клинике.

Авансовые отчёты. По состоянию на сегодня конкурент банально не соответствует ФЗ-54 об онлайн-кассе! Косяки в том, что прайс сделан не по 804-й номенклатуре, так и в том, что долги и авансы, уходящие в ОФД, проводятся некорректно. Задача простая: 20 тысяч в авансе, пациент ещё 10 оплачивает картой, покажите, как выглядит чек. В случае конкурента налоги придётся заплатить с 30 тысяч. У нас весь аванс зачисляется как аванс, данные по нему сдаются не как расход. Подарочные сертификаты записываются как расход в момент покупки, всё это в следующий налоговый период не перетекает, а при гашении аванса или сертификата в ОФД расход не уходит.

Следующий вопрос удобство проверки данных владельцем и главврачом. У нас информационная карта пациента позволяет хранить всё: прошедшие звонки, будущие звонки, фотопротокол по пациенту, записи звонков даже (если есть интегрированная телефония). В облаке используется для файлопомойки общий резерв памяти тарифного плана. У конкурентов предлагается сохранять те же фотопротоколы в папку на рабочем столе у себя.

Есть история взаимодействий по всей линии приходы в клинику, звонки, деньги оставленные и которые на следующий приём, все оставленные и предстоящие, и деньги в плане. У конкурента просто реестр потраченных денег.



В ряде решений нет ортодонтической карты. Терапевты, хирурги есть. Ортодонтов нет. У нас не только сделана, но и прямо по Персину это золотой стандарт сферы с 1995 года. Можно было и внедрить в других решениях, однако.



У нас есть скрипты звонков администраторов через отдельный модуль.

Проверка медкарт уже давно электронная. У нас функционал верификации, похожий на правки в гуглодоках. У них его нет, то есть проверка проходит по факту в бумажном виде, потому что иначе правки будут утеряны. Наш главврач сразу хотел проверять и оставлять пометки в карте, то есть брать блоки и отправлять на доработку или исправление. Ну и система прав для этого. В нашем случае рентген прикрепляется вместе с формулой, можно сличить грамотность диагностики. У них он хранится отдельно, и сравнение для главврача очень неудобное.

Модуль ДМС у нас позволяет полноценно работать со страховыми без ограничений. Со всеми формами оплаты со страховой: депозиты, рисковые договора, или когда клиника берёт на себя страховые риски (андеррайтинг на стороне клиники). Всё из коробки. У конкурента есть просто возможность пометить, что приём прошёл по страховой, и вручную считать.

У нас есть отчёт Ключевые показатели эффективности, где под микроскопом работа каждого сотрудника клиники с разбивкой на врачей, филиалы, периоды привязка к плану, количеству пациентов. У конкурентов такой отчёт нужно собирать из многих других. А это главный отчёт для контроля клиники. Если он есть вы как управляющий берёте клинику под контроль. Если его нет персонал.


Фрагмент отчёта

Загруженность клиники у нас два графических отчёта со слабыми местами по врачам и по пациентами. Почему это не так в других решениях и почему до сих пор людей заставляют читать и сличать таблицы я совершенно не понимаю.



Самое главное у нас есть визуальные инструменты убеждать пациента в виде формулы было-стало-что нужно. План для каждого, контроль всех процессов для каждого. Пациент знает, что происходит. У нас план выкладывается в расписание методом расходования по одному приёму из плана в сделанное. У конкурентов это две разные сущности: спланировали одно, сделали другое. У нас есть возможность следить за длительностью приёмов и стоимостью исходя из эталонов. Конкурент не показывает отклонения от стандартов.

У некоторых аналогов нет полноценной филиальности: каждая клиника вынуждена жить в собственной базе данных, карты в каждой системе заполняются индивидуально, истории болезни тоже. У нас полноценная филиальность: сквозной план лечения с возможностью лечить пациента в разных филиалах у одного доктора, в разных филиалах у разных докторов и прочее.



Медкарта единая, с пометкой номера бумажной карты по каждому филиалу.



Зарплата доктору начисляется со всех филиалов, где он работает, одновременно (но с разбивкой по юрлицам).



Управленческие отчёты позволяют видеть всю картину по всей сети и даже сравнивать отдельных докторов из разных филиалов. Склад филиальной версии работает в формате центральный склад склады филиалов тумбочки врачей списание материалов. Списание по приёмам, не по отдельным услугам это даёт гораздо более точное отслеживание расходных материалов.

Автоматические бонусы, кол-центр с контролем лишних касаний (чтобы не шло десять звонков за три дня от разных операторов), нельзя посетить клинику без отметки, есть координатор лечения, планирование выручки в общем, куча всего. Мне пора останавливаться, я перехожу в наглую саморекламу (даже сильнее, чем в самом начале). Понятно, что у нас есть, куда расти например, можно улучшать учёт расходников и склад, скоро будет мобильное приложение. Но я за объективное сравнение, и мне искренне жаль того времени, когда мы сидели и тестировали, вместо того, чтобы продавать бету.

Несколько месяцев назад я рассказывал, как мы делаем стоматологическую клинику и зарабатываем на том, что умеем в хардкорный научный подход. Пожалуй, именно хардкорный научный подход и заставил нас задуматься о том, что прятать данные от пациента и других врачей как-то, знаете ли, попахивает цеховой системой Средневековья.

Пациентам обычно не хватает следующих данных:

1. Что именно с ними происходит: точный диагноз, то есть записи карточки.
2. Плана лечения в первую очередь списка вмешательств, их сроков и цен.
3. Всех материалов карточки: результатов всех анализов, всех рентгеновских и иных аппаратных снимков, фотографий внутриротового сканера и так далее.
4. Протоколов лечения: что именно будет делать доктор на следующем приёме и в какой последовательности.

Мы всё это открыли для пациента, причём описали не медицинским, а пользовательским языком.


Простой случай кариеса, здесь одна фотография, показывающая, как именно иссечены терапевтом поражённые ткани, вторая уже восстановление анатомии зуба, конец вмешательства

Плюс добавили фотопротоколы лечения: состояние до, состояние во время вмешательства и состояние после. То есть всё то, что происходило с пациентом, не только подробно логируется, но и доступно ему самому.

Это настолько очевидное решение, что оказалось, что мы сделали это первыми в России.

Давайте расскажу, что происходило, это очень интересно экономически и с точки зрения улучшения качества лечения.

А давайте раскроем карточки пациентам

Карточки врач обычно скрывает всеми силами, потому что ещё в мединституте его учат, что они пишутся не для пациента или главврача, а для прокурора. То есть у нас тут и достаточно неточные формулировки, и корявый почерк, и хранение только в больнице (или её базе данных) и усложнённые попытки получить хоть какую-то выписку.

С другой стороны, пациенты очень часто советуются по своим случаям с другими врачами. Практика такова, что это советование всеми силами стараются усложнить, не давая доступ к тем же диагностическим рентгеновским снимкам или промежуточным фотопротоколам (в нормальных стоматологиях они ведутся).

В какой-то момент мы поняли, что это тупик. Нельзя быть клиентоориентированными и при этом скрывать важные данные от пациента.

Первые возражения были на уровне Он ничего не поймёт и испугается. Диагнозы вообще часто пугают людей начиная с фразы ВИЧ ОТРИЦАТЕЛЬНО (ну что мешает писать не обнаружен, а?) и заканчивая гистологическим описанием обычной родинки со словами, от которых умирали родственники.

Соответственно, нам понадобился переводчик с врачебного на русский. Это легко достигается скриптом, потому что врачебный язык вообще-то представляет набор диагнозов и комментариев. Эти диагнозы по сути, коды в нашем софте, которые присваиваются каждому зубу. Никто не мешает сделать одно представление для врача и другое представление (с объяснением, что это вообще) для пациента.



И ещё мы сделали нормальную визуализацию. Сейчас это выглядит так:



По каждому зубу можно посмотреть статусы:



При показе же другому врачу важнее иметь документы снимки, результаты анализов, протоколы проведённых вмешательств и так далее. Это тоже есть в карточке и тоже доступно пациенту. Пациенты часто получают второе мнение, и им неудобно запрашивать такие данные. Многие попросту стесняются запрашивать такие данные. У нас это уже есть в приложении выгруженное.



Вот так выглядит протокол:

А давайте покажем фото до, во время и после

Один из моих коллег как-то отдал машину в автосервис, который вёл подробную видеофиксацию всего происходящего. Мне прислали ключевые фотографии повреждений, фотографии их устранения и ссылку на видео. Просмотрев видео, я смог заключить, что детали из счёта реально меняли, а дефекты реально были. Что ещё важнее сам факт фиксации настроил меня на куда большее доверие сервису. Если они показывают, что делают, то вряд ли будут меня обманывать, потому что это же сразу доказательная база.

Ну вот что мешает сделать так с пациентами?



Как оказалось нам ничего не мешает. Напомню, в обычных клиниках доступ обычно делается мануально. У нас все без исключения вмешательства проводятся под операционными микроскопами, что резко увеличивает их точность и снимает море возможных осложнений. Микроскопы до сих пор вызывают лютое бурление в стоматологической среде, я про это подробнее писал вот здесь. Но для нашей истории важно, что микроскоп содержит в себе множество фич, начиная от ультрафиолетовой подсветки для выделения поражённых тканей или грубого аналога флоуметрии и заканчивая модулем видеофиксации. То есть можно писать видео на него.

Более того, наши протоколы подразумевают нормальную диагностику до вмешательств, то есть пациент получит чекап состояния как пришёл в более-менее полном виде, а не только по заявленному симптому (это преимущество платной медицины в средне-дорогом сегменте).



Всё это вместе дало нам возможность выдавать пациенту фотографии прямо с места событий. Видео тоже можно, но мы пока это не прикрутили: есть проблемы с интеграцией, выгрузкой и хранением, потому что пишется там очень тяжёлый файл. Возможно, через полгода будет промежуточное решение с возможностью скачать видео, но храниться оно не будет после двух недель.

Но одни только фото уже дали 80 % того эффекта, который мы ожидали.

А давайте сделаем это в приложении

С момента появления телефонов с тачскрином, всё интересное происходит в приложениях. Поэтому мы почти сразу взялись за развитие приложения и, что логично, там же прикрутили оплаты и запись. Это оказалось невероятно удобно для пациентов. Я сначала предполагал, что мы охватим только интровертов и упростим себе немного жизнь на регистратуре, а оказалось, что запись без человека, отмена или перенос визита для многих огромный плюс в сервисе. Единственное, у нас пока отлично работает только оплата картой: Apple Pay, например, требует в текущей реализации от банка перехода на их промежуточный мобильный сайт.

Что получили

1. Пациенты чувствуют, что мы о них заботимся. Именно нормально хотим сделать как лучше, а не говорим. Практические дела в этом вопросе решают.
2. Пациенты чувствуют контроль. Это больная тема в российской медицине вообще: врачи часто высокомерны, не объясняют вмешательства, не говорят о медицинском случае и основании выбора решения, не проговаривают причины и следствия. Напомню, наш подход нероссийский мы за доказательную медицину, и в случае двух одинаковых диагнозов будут применены два одинаковых протокола. То есть их можно предсказать и подготовить пациента по ним.
3. Пациенты знают всё про деньги. В стоматологии часто скрывают окончательный счёт от пациента, потому что с полузалеченным зубом уже поздно сдавать назад. Либо часто случается, что врач не хочет называть полную сумму сразу, чтобы не пугать пациента. В общем, в любом случае с суммой не всегда бывает точно по разным причинам. Мы показываем полный план лечения и прогноз по цене на все вмешательства.
4. Пациенты могут контролировать соблюдение протокола. Если открыть предстоящий визит, в нём перейти в протокол лечения и посмотреть порядок действий (ну или сделать так ретроспективно), то можно сопоставить, что врачи по факту сделали с тем, как должно быть по стандарту. Это дополнительная система контроля протоколов, которая очень важна для правильного лечения.
5. Врачи чувствуют ответственность. Одно дело, когда ты хоронишь косяк в карточке, другое дело когда пациенту никто не мешает не только показать свои данные кому-то из врачей, с кем он советуется, но и опубликовать в том же Инстаграме фото зуба. И я не шучу, многие так делают. Врачей это поначалу очень беспокоило, но сейчас, вроде, перестало. У нас лучшее оборудование в России, очень хорошие протоколы лечения, всё равно мы ведём фотофиксацию как минимум для кросс-ревью, так почему бы не позволять пациенту открывать это? С моей точки зрения, полная открытость повышает качество работы врача ну и работает на то, чтобы другие врачи ахали, видя это, и при определённом честолюбии шли к нам узнавать про вакансии (второе оказалось неожиданным).

Скачать приложение можно в Аппсторе или в Маркете. Правда, без визита к нам карточка там не появится по очевидным причинам. Нам точно есть, как его доделывать, оно сейчас далеко не такое чистое и прилизанное, как хотелось бы, но я уверен, что мы уже сделали очень крутой первый шаг.

Так что привет, традиционная медицина. Смотрите, что мы сделали. Слабо так же?

Этими винтами хочется попадать в нужное место кости очень точно и под очень правильным углом.

Привет, Хабр! Меня зовут Гусейн, я стоматолог, который специализируется на сложной ортодонтии перемещении зубов. В общем, я в соавторстве ещё с парой итальянских коллег и одним немецким изобрёл математическую модель расчёта оптимального места под винты, которые мы вкручиваем в нёбо, используя их как опору для аппаратов. И такой метод их вкручивания, что врачу не остаётся почти никакого шанса на ошибку. И техническую реализацию всего этого.

Коротко это выглядит так: делаем оптический слепок рта внутриротовым сканером изнутри, накладываем поверх этого данные КТ, загоняем в аналог Архикада для ортодонтов (Dolphin), совмещаем, рассчитываем оптимальное место для имплантов мини-винтов, печатаем навигационный шаблон из пластика и выпекаем лазером аппарат, потом вставляем одно в другое, потом вкручиваем это в пациента и радуемся. Получается идеальная точность. А это, знаете ли, важно, когда вы решаете взять и раздвинуть кости черепа ребёнку.

Зачем раздвигать нёбо ребёнку? Потому что так получилось, что детям нужно дышать. И иногда из-за неправильного развития мышц или генетики нёбо получается не той формы, чтобы кислород в достаточном количестве попадал к мозгу. Ребёнок начинает отставать в развитии и приобретает вид юного алкоголика (я имею в виду мешки под глазами).

Раньше винты вкручивали на глаз, и это было более травматично и немного неточно. Чуточку. Раз в пять. Под катом будет несколько фотографий фрагментов головы человека с не совсем привычных ракурсов, поэтому, если вы кушаете, то, возможно, стоит сначала доесть, а потом открывать пост.

А я предупреждал! Вот нёбный расширитель:



Винты сверху в кости и молочные зубы по бокам это точки крепления. Устройство с винтовым механизмом в середине двигает кости, создавая давление примерно две недели.

Что вообще происходит

Я работаю в клинике Белая радуга в Москве и преподаю в Италии. Клиника в Москве входит в верхние 2 % самых технологических стоматологий мира. Мы решаем разные проблемы, адаптируя то, что изобретают учёные в других областях науки. То есть я занимаюсь предельно прикладными аспектами медицины, инженерии и разработки. Я детский ортодонт, хирург со степенью Phd и Msi Sapienza university. Ещё я участвовал в разработке разного софта для клиник по всему миру, но при этом я не разработчик. Я умею писать скрипты, умею строить математические модели для биомеханики, умею описывать то, что мне нужно как врачу, то есть скорее выступаю в роли аналитика. Одна из самых интересных задач, которую мы решали за последние годы, это снижение рисков при установке нёбных имплантов у детей. Сейчас постараюсь рассказать, что для этого нужно. Моя прикладная область называется Навигационная ортодонтия, и в 2022 году у меня выходит научная публикация в Американском журнале ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (AJO-DO).

Зачем вообще вкручивать винты детям в нёбо

Потому что верхняя челюсть становится иногда слишком узкой. Это влияет на положение зубов, прикус, положение костей черепа, создаёт проблемы в шее и ещё мешает дышать.

Всё это случается потому, что мы едим слишком мягкую пищу. С момента, когда человек изобрёл огонь, стоматологи начали жаловаться на прогресс. Мягкая пища означает ослабление мышц. Я видел реконструкцию процесса жевания у наших предков первобытных людей: у них в процессе пережёвывания были задействованы даже мышцы шеи, плеча (!) и височные сразу. Сейчас можно посмотреть нечто отдалённо похожее в Австралии, где аборигены едят кенгуру на камеру.

Сильные мышцы формируют строение черепа, выступая такими растяжками где нужно. Тысячелетия эволюции на мягкой пище привели к тому, что теперь примерно у 80 % детей есть врождённая тенденция к зауженной верхней челюсти. Это само по себе ещё не проблема, потому что тенденция не означает, что челюсть будет узкой. Важно, какую пищу потребляет ребёнок, пока растут кости его черепа. В некоторых случаях получается так, что долгое пользование соской, неправильные привычки и много-много готовых смесей не дают мышцам развиться правильно.

Итог верхняя челюсть получается уже, чем нужно физиологически. Само по себе это обычно создаёт только проблемы с неверным прикусом, потому что зубам мало места на челюсти. В лёгкой форме это приводит к эстетическим нарушениям вроде скученности зубов. Когда у девочки получается асимметричное лицо, это родители обычно замечают. У мальчиков реже. С точки зрения медицины такие формы можно не исправлять.

Дальше интереснее. Если продолжить сужать челюсть, то это будет означать высокое нёбо, которое образует такую горку, упирающуюся в верхние дыхательные пути. Весь тот объём, который поднялся вверх, означает сужение дыхательных путей. Следствие развивается ротовое дыхание, то есть без носа. Рот сделан не для того, чтобы дышать, точнее, это в нём не главное. Дышать надо носом. Ротовое дыхание приводит к большему количеству болезней (особенно при сухом воздухе). Холодный воздух попадает в дыхательные пути без полной подготовки, без иммунного воздействия и очистки. Такие дети иногда дышат только ртом: видели когда-нибудь, как ребёнок часами и днями сидит с открытым ртом? Пациенты с лёгкой и средней стадиями стали попадать ко мне только в последние годы. До этого чаще всего родители приводили детей с тяжёлой стадией.

Тяжёлая стадия это когда кислорода попадает в мозг уже настолько мало, что это прямо заметно. И не по успеваемости в школе, а по мешкам под глазами (как будто ребёнок не спал). Это связано с тем, что в верхних дыхательных путях есть соединение с фронтальным синусом, который прямо влияет на оксигенацию мозга. Ребёнок страдает постоянными ринитами, постоянно сидит с открытым ртом, плохо бегает (мягко говоря), у него обычно удлинённое лицо и маленькие ноздри, по ночам он плохо спит и часто скрежещет зубами. Если вы сейчас вдруг начинаете думать про свою оксигенацию или оксигенацию своих детей (привет искривлённым перегородкам носа), то успокойтесь: этот диагноз заметен сразу. Если вы дочитали аж до этого места без того, чтобы отвлечься поспать от напряжения, у вас этого нет.

Так вот, лечение довольно простое. Нужно взять железку, упереть её в нёбо и растянуть его в стороны. Занимает это примерно две недели, потому что достаточный уровень давления на пластичные детские кости позволяет в трипятьсемь лет сделать это очень просто и быстро.





Вот эта щель у детей спокойно зарастает сама, и зубы сдвигаются, закрывая щель. Свистеть и плевать удобно только около месяца, потом там образуется совершенно нормальная ткань, и выглядит всё эстетично. Потому что там очень хорошо работает естественная регенерация. Ниже покажу наблюдения за пациентами, там это будет хорошо видно. У взрослых тоже регенерирует, это часто используется в пластике лица для исправления подбородка и овала лица в целом.

Естественно, что эта железка создаёт давление не только на нёбо, но и на точки опоры. И есть ситуации, когда опираться на молочные зубы означает вывернуть всю челюсть. С инженерной точки зрения было бы замечательно помещать голову ребёнка во внешний металлический каркас и опираться на него, но это малореалистично.

Поэтому давайте переедем к практическим аспектам крепления импланта не нового зуба, а мини-винта, который будет вкручен в кость, чтобы создать точку опоры в ротовой полости. На него встанет аппарат, который будет раздвигать нёбо.

Начинается лечение

Узкая верхняя челюсть также означает меньшее место для зубов. То есть они будут скручены и вверху, и внизу. Потому что нижняя челюсть подстраивается под верхнюю. Щёчный наклон задних зубов на 1 градус равняется 0,8 миллиметра по альвеолярной дуге. Поэтому очень хорошо, когда получается за одно вмешательство не только исправить нёбо, но ещё и не создать повода для трёх новых вмешательств. То есть если можно закрепить аппарат так, что создаваемое им давление на зубы не ухудшит ситуацию с ними, а улучшит, это отлично!

В пятьдевять лет идеально ставить конструкцию на молочные зубы. Мы с коллегами рассчитали биопору, когда она фиксируется не на два зуба, а на четыре, что позволяет не выталкивать зубы за пределы кости, что впоследствии создаёт дополнительные сложности. Молочные зубы, конечно, немного вращаются, но их после лечения можно просто выкинуть в тазик. Потому что они молочные, и на их место придут потом нормальные постоянные.

Младше пяти лет вмешательство проводится крайне редко. Старше девяти лет нужны дополнительные точки опоры, потому что, даже если есть молочные зубы, то они обычно не подходят: корни уже рассосались или почти рассосались. Но это зависит от конкретного пациента; конечно, иногда и в 11 лет можно опереться на молочные зубы.





Само расширение идёт 10 дней, но опора стоит восемь месяцев, чтобы костная ткань полностью регенерировала и наросла.



Современная медицина направлена на супернеинвазивность. Мы предотвращаем коллатеральные эффекты. Давление 500600 Ньютонов в течение восьми месяцев выталкивает постоянные зубы за кортикальную кость.

Иногда приходят дети без молочных зубов (то есть крепиться вообще не на что) нам нужны клыки чаще всего. Иногда приходят взрослые, у которых к зубам крепиться нельзя. Иногда имеющиеся зубы не выдержат давления. Поэтому мы ставим два импланта-винта в нёбо и крепимся вот так:



Возможно, у вас уже возник вопрос, почему оптимальный выбор именно ортодонтические импланты-винты. Дело в том, что дальше по коррекции они всё равно будут нужны вращать моляры. Нет разницы, ставить на них конструкцию для расширения нёба, а потом конструкцию для коррекции зубов либо придумывать косой способ закрепить нёбную конструкцию, а потом всё равно ставить винты для вращения зубов.



Поэтому мы просто убираем одну конструкцию для нёба. Модифицируем и ставим другую:



И вот так вращаем зубы, приводя их в физиологически правильное положение. В результате ребёнок нормально дышит, нормально жуёт, у него не выпячивается подбородок, не перекашивает лицо, и он счастлив. Особенно если сказать ему, что у других детей такой штуки нет и никогда не будет. Он ею в детсаду хвастается.

Теперь сложности операции

Для взрослых мы делаем КТ с хорошим разрешением, затем получаем рендер ротовой полости и проектируем там конструкцию так, чтобы она идеально соответствовала взрослому. Лучевая нагрузка на нашем цифровом аппарате равняется примерно двум-трём часам полета в самолёте, то есть минимальная.

Если ставим ребёнку расширитель без мини-винтов, то можно обойтись только виртуальным слепком ротовой полости, но лучше иметь больше данных. Мы смотрим по конкретному случаю пациента. Если мини-винты нужны, то без томографии никак. КТ помогает выбрать наиболее толстое место в кости подальше от сосудов.

Раньше использовали слепки. Их не любят пациенты из-за неудобства во время процедуры и рвотного рефлекса, а врачи из-за низкой точности и увеличенных сроков реализации лечения. Мы используем фотограмметрию: вводим в рот сканер, он там снимает панораму 360 градусов, а потом по ней воссоздаётся 3D-объект.

Когда есть и КТ, и фотограмметрия, это ещё лучше: так я проектирую очень сложные работы взрослым.

Совмещение трёх слоёв работает так: на КТ видны сосуды и кости, на фотограмметрии видны мягкие ткани и дентин, а моя модель имплантов совмещается с виртуальной ротовой полостью пациента.

Раньше эта модель печаталась на 3D-принтере, и потом вручную инженер в Италии изготовлял конструкцию. Коричневая штука в середине это как раз распечатанная модель челюсти, к которой инженер приделывает то, что сделал сам:



Если ошибиться с углом входа винтов или их положением, то аппарат встанет криво и создаст неверное давление на зубы и кости. Поэтому чем точнее, тем лучше. Собственно, поэтому мы с коллегами решили делать навигационные шаблоны:



Это ещё одна деталь с 3D-принтера, которая соответствует нёбу и верхней челюсти. В ней два слота под винты-импланты. Я просто вкладываю её в рот пациенту и вкручиваю винты. Уверен, что с этим справится любой врач. Собственно, ради повышения качества операции мы это и делаем.

Проблема в том, что нужно иметь и импланты, и конструкцию, и навигационный шаблон сразу. Да, сегодня можно сделать диагностику, завтра вкрутить только винты со слотами для крепления аппарата, а потом через пару недель поставить конструкцию. Но зачем, когда есть технология лазерного спекания металла?

Мы можем делать такое за сутки. Буквально. Днём диагностика, потом проектирование, проверка, спекание в лаборатории, навигационный шаблон на 3D-принтере, утром установка мини-винтов и аппарата. Сейчас это дороже классического метода, но по мере развития софта и распространения устройств для получения изделий нужной формы будет дешевле. И в процессе на четыре визита пациента меньше.

В рамках эксперимента я попросил своего лучшего техника в Италии сделать конструкцию как можно быстрее. У нас было два пациента в один день, для одного делал работу робот, для второго техник. Я сделал два похожих моделирования: один набор файлов ушёл технику, второй в лабораторию к роботу. Техник сделал за три дня, потом ещё день проверял точность, потом сказал, что меньше чем за неделю больше делать не будет. Робот выиграл. Единственное, чего он не может, это подправить изделие напильником, но это и не нужно теперь. Но иногда сочетание техника для суперсложных случаев с заготовкой от робота прекрасно работает.

Конструкции под молочные зубы делаются только роботом, дизайн с моим скриптом занимает около пяти минут. С микроимплантами всё ещё есть работа руками на сборку аппарата из нескольких деталей и крепление их друг к другу.

Ещё одна важная особенность уже для других операций техник в любой точке мира может изготовить аппарат в программе и отправить мне файл, а я могу, получив файл в Москве, сделать изделие в лаборатории с лазерной пайкой. Приезжает через несколько часов.

Итог

Приходит ребёнок с родителями. Проводим диагностику, подтверждаем чаще всего либо синдром напёрстка, либо перекрёстный прикус слева или справа. Это показание на такое лечение. Проводим фотограмметрию сканером CEREC, изучаем все показания. Обсуждаем с родителями ход вмешательств. Немного пугаем счётом.

Затем выбираем метод крепления конструкции: биопора на молочные зубы, сложные способы на молочные зубы или на зубы и микроимпланты. Если импланты проектируем их в виртуальной ротовой полости, затем моим софтом автоматически генерируется навигационный шаблон. Получаем из файлов шаблон на 3D-принтере и конструкцию на лазерном станке. При необходимости дособираем конструкцию. Ставим импланты, на них ставим конструкцию.

Контролируем пациента: обычно просвет между передними зубами закрывается через два месяца, тогда же кальцинируется разрыв сверху. Через восемь месяцев там нормальная костная ткань. Всё это время мы следим за тем, как изменяются носовая полость, дыхательные пути, как идёт репозиция верхней челюсти относительно черепа и как за ней следует нижняя, как идёт гармонизация лица за счёт правильной физиологии. У взрослых это убирает ещё и дисфункцию сустава, что снимает боль в шее. Правда, по опыту постоянная ноющая боль обычно беспокоит взрослых не так, как перекошенное лицо.

Примерно в 60 % случаев после окончания работ с нёбом нужна докоррекция одного или двух зубов. Если были импланты, то используем их же как точку опоры. Обычно отпиливаем задние лапки от расширителя и используем элемент как нёбную платформу.

Я один из четырёх разработчиков этой системы в целом (трое из нас в Италии, один в Германии). Мы сделали софт для расчётов, оценили все возможные варианты позиционирования микроимплантов, разработали моделирование навигационных шаблонов (методологию и воплощение в софте), разработали методику имплантации. Метод подходит для всех сложных случаев, когда кости мало, узкая челюсть, нет опорных элементов. Да, я специализируюсь на очень сложной имплантологии, но для подтверждения выводов группы относительно повышения качества работы с имплантами нужна статистическая достоверность, поэтому метод сейчас используется в клиниках Швейцарии, России, Италии и Германии, мы собираем числа. Как я уже говорил, публикация запланирована на 2022 год. На базе нашей платформы Simple Guide группа врачей-инженеров уже сделала SG 2.0 это где техник полностью исключается. Мы сейчас работаем с ними, я правлю баги в расчётах для ряда исключений. Можно сказать, что я тот самый бешеный тестировщик, который видел самые редкие случаи в России, на пространстве СНГ и в Европе. Вот публикация 2008 года про первые методы расширения нёба с микроимплантами: A Miniscrew System with Interchangeable Abutments, Journal of clinical orthodontics.

Результат будет плагином для Dolphin Imaging это софт, который есть почти у каждого челюстно-лицевого хирурга и у некоторых ортодонтов, и я тоже вхожу в состав его разработчиков. Когда мы доделаем проект, то можно будет реализовывать весь цикл проектирования без обращения в чужие компании, всё делать внутри офиса как для двух имплантов, так и для четырёх микроимплантов. До нас никто никогда не делал таких процессов от диагностики до конца вмешательства за сутки.

Почему я публикуюсь не в РФ и веду исследование в основном не в РФ? Потому что мне нужен совершенно другой научный фреймворк, а наша система, увы, не приспособлена к современной медицине. Пожалуй, про это лучше расскажет мой коллега, собственно, владелец клиники, который сильно больше меня верит в науку в России. Но это в следующий раз.

Так что приходите в гости. У нас есть винты.

Кариес на начальной стадии, зубы, на которых будет сниматься ткань, изолированы коффердамом. Это настолько очевидно, просто и так улучшает результат даже простых вмешательств, что в регионах вас сожгут на костре за одну только мысль делать так постоянно.

Началось с того, что мы привезли операционные микроскопы. Сегодня врачи в моей клинике не работают без них в принципе. И это вызывает довольно сильный холивар даже среди очень опытных стоматологов на рынке. Первый практический результат был в том, что мы очень сильно снизили процент осложнений, и пациенты это быстро (примерно за год) поняли по отзывам. Мы стали сильно больше зарабатывать.

Или вот приборы для флоуметрии и просвечивания тканей ультрафиолетом. Зачем, когда есть рентген или КТ? А затем, что бывают беременные женщины, которым лечат кариес, когда проблема в пульпите. То есть им просто не могут правильно диагностировать проблему без снимка, а мы можем. У нас стоят 3D-принтеры. Мы печатаем на них навигационные шаблоны с дырками, чтобы вставить вам в рот форму, полученную фотограмметрией (панорамной съёмкой камерой внутри рта). Они встают чуть ли не со щелчком ровно по зубам и дают точность до сотых долей миллиметра по позиционированию имплантов. У нас есть ещё много игрушек, но главное изменение в медицине и в стоматологии не в них.

Главное то, что примерно с появлением Интернета поменялся научный подход. А мы в России отстали в своём консерватизме лет на 30. Но я пришёл сюда не ныть, поэтому расскажу и покажу на конкретных примерах проблемы карательной стоматологии и возможные решения. Если вы готовы вкладывать в прикладную науку, конечно.


Простой навигационный шаблон: печатается при пациенте на 3D-принтере и гарантирует, что сверло пойдёт под нужным углом, не соскользнёт и войдёт на нужную глубину.

Что мы делаем

У меня сейчас одна из самых технологичных стоматологических клиник в России (и в мире мы в верхних двух процентах). Когда-то это было не так. Когда-то мы были молоды и хотели улучшить мир. И нам очень повезло, что мы были знакомы с отвратительными капиталистическими моделями, где бизнесмены делают что-то хорошее только ради денег. Очень быстро выяснилось, что на прикладной науке можно заработать. Особенно когда вы собираете штат врачей, способных делать то, чего не делают больше нигде на континенте. Точнее, зарабатываете вы не на этом, а на потоке пациентов, которые ценят, что с ними работают люди с руками из нужного места.

Советский фреймворк предполагает, что гражданская медицина творческая профессия. Западный фреймворк говорит нам о том, что любая врачебная ситуация состоит из трёх частей: диагностики, подбора кейса и реализации вмешательства.

Диагностика это когда вы правильно поняли, что именно с пациентом. Подбор кейса это когда к этому состоянию пациента вы выбрали лучший метод вмешательства исходя из своих возможностей (приборов, материалов и навыков). Реализация это когда ещё и сделали это правильно.

Реализация в СССР всегда была отличная. Наши врачи всегда выделялись отличными мануальными навыками благодаря сильной школе. Диагностика была нормальная не космос, но пациенты редко умирали оттого, что их лечили не от того. А вот с выбором кейса всегда была беда, потому что врачи крайне редко умели считать статистику.

Дело в том, что в медицине нет никакого творчества. Есть максимально точное определение ситуации, выявление значимых факторов и сопоставление со значимыми факторами вариантов вмешательства. Задача понять, какой вариант и как именно реализованный будет для пациента оптимальным. Для этого нужно делать не то, что вы умеете лучше всего, и не то, к чему вы как врач привыкли, а то, что доказало свою эффективность статистически.

Как вы знаете по ситуации вокруг вакцин, даже просвещённые, казалось бы, люди могут оказаться теми ещё мракобесами в прикладных аспектах.

Более того, современная наука требует совместных действий многих врачей во многих клиниках для наработки одинаковой статистики и правильных клинических исследований. И если в Европе для этого есть все инструменты, то в России я очень слабо представляю себе региональную клинику, которая помогает другой региональной клинике для славы чужого врача. У нас просто нет медицинского сообщества, готового совместно развивать науку. Точнее, в последние годы оно появляется, но это слишком медленно. И его развитие сильно замедлено и образованием, и нормативной базой, и вообще традициями.

Ну и ещё тем, что зарабатывать на науке какое-то время было стыдно. А я придерживаюсь мнения, что медицина может развиваться только при финансировании. А чтобы её кто-то финансировал, нужно, чтобы в этом был виден долговременный коммерческий интерес.

Когда мы стали клиникой, способной напугать менеджера среднего звена счётом, но при этом с лучшим оснащением в Москве, то стало понятно, что smart is a new sexy.

А что не так с ОМС?

То, что там вам вырвут зуб.

Главная задача ОМС снизить смертность за наименьшие деньги. То есть когда есть выбор, сохранять что-то с очень сложной процедурой или отпиливать, обычно часть тела падает в тазик. Но если ноги ещё как-то пытаются сохранить, потому что без ног совсем плохо, то с зубами протокол простой. Если это требует вмешательства дольше 15 минут клещи практичнее. Я, конечно, очень утрирую и упрощаю, но при норме 15 минут на пломбу в бюджете 220 рублей можете сами оценить вариативность и глубину подходов врача.

ОМС обычно адаптирует что-то очень надёжное из коммерческой медицины, что уже встало на поток. Коммерческая же медицина (как и государственная) развивается, когда её финансируют. А у нас сейчас вся российская и СНГ-стоматология держится на энтузиастах. Это люди, которые понимают, в каком году живут, берут новейшие методики и технологии и интегрируют их в практику. Но есть и те, кто выучился в 80-х в институте, получил диплом и продолжает с остервенением рвать зубы.

Пример про микроскопы

Это вот такие устройства, которые полностью меняют посадку врача в стоматологии:





Исторически сначала с ними начали работать хирурги-офтальмологи, потому что пойти и купить пару запасных глаз довольно сложно. А зубов у человека много, поэтому в стоматологию они пришли позже. И если в случае с глазом их использование достаточно очевидно, то в случае с зубами всё ещё вызывает вопросы.

Отвечаю на основные:

• Да, в них другая посадка и другой угол работы, что означает новые привычки в мануальных навыках. Эта посадка расслабляет руки и позволяет работать без ошибок куда дольше. Меньше тремора, меньше напряжений на сложных углах, доступ обычно шире.
• Да, в них гораздо лучше видно, что происходит. То есть это повышает точность любых манипуляций, как только вы наберёте достаточно навыков. И да, если у вас плохие мануальные навыки, то микроскоп ярко покажет вам, какое вы ничтожество. Самооценка в первые дни страдает.
• По мере старения стоматолога растут диаметр сверла и количество пломбировочного материала, потому что зрение с годами уже не то. После 3540 лет начинаются нарушения аккомодации глаза, и врач начинает хуже различать мелкие детали при работе с пациентом. Микроскоп компенсирует это и даёт нечеловеческую точность зрения даже самым пожилым врачам, что в сочетании с их опытом делает их просто богами точнейших вмешательств. Для многих это второе профессиональное дыхание.
• Для молодых врачей микроскоп означает более быстрое обучение, поскольку сразу же формируются правильные навыки.
• Сразу видно куда больше, чем просто глазом. Когда я первый раз взглянул для контроля вмешательства, то мне сразу же захотелось переделать всё. Дело не в глазах, дело в мозге. Картинка в мозгу была в 15 раз больше. Суть успешного лечения тех же корневых каналов в том, чтобы их правильно расширить, вымыть оттуда всю грязь, высушить и потом запломбировать. Протокол не менялся десятилетиями, менялись инструменты и химия. Глазами вы просто видите, что отмыли канал хлоркой (гипохлоритом натрия) и пломбируете. А микроскоп показывает, что там ещё лежит всякий мусор: пломбировочный материал другого доктора, пульпа, ворс от бумажных штифтов (которыми канал сушится). Скажу честно: это не моя идея привезти микроскоп, это один из врачей сам попросил для каналов. Но после этого показал всем, и мы пересели за них. При таком увеличении можно использовать сам бур как линейку. Вот для виниров мы хотим оставаться в пределах эмали, защищающей дентин. Если надо убрать 0,2 миллиметра, то это пятая часть бура толщиной 1 миллиметр. Попробуйте так без микроскопа.
• Есть возможность фото- и видеофиксации.
• Микроскопы открывают новый уровень операций. Когда делается пересадка лоскутов слизистых, можно сопоставить ткани так точно, что васкуляризация начинается в момент окончания операции, а не через сутки. И про это есть исследования.

Для обывателя всё это не очень важно. Важно то, что мы умеем спасти почти любое воспаление. Процент успешных случаев вырос до 90 % по сравнению с 6070 % обычной статистики перелечивания корневых каналов. Появляется такая суперважная вещь: если зуб продолжает болеть после вмешательства в канал, то вы точно знаете, что дело не в канале. Это критически важно для того, чтобы не открывать его второй раз. Потому что есть уверенность, что чистка была качественная.

Смотрите, вот зуб на платке, изолирующем его от слюны (к другой стороне зуба всё ещё прикреплён пациент):



А вот так его видно в микроскоп:



Видите? Канал чистый.

Пример про платок

Эта штука называется или коффердам, или раббердам. Пластина из латекса, которая изолирует зуб от слюны, воздушных течений изнутри пациента и так далее. Это та самая изоляция, за отсутствие которой в США можно подавать на стоматолога в суд. Если вы после вмешательства по зубному каналу поняли, что такой пластины не было и работал он по живому, то можете смело засудить его на несколько миллионов рублей почти со стопроцентным шансом.

Угадайте, как часто его используют в России.

И это при том, что есть прямые исследования того, насколько он уменьшает побочные эффекты разных вмешательств. И ладно бы он просто их уменьшал, мы же любим рисковать и готовы терпеть боль за экономию в 1015 тысяч рублей, правильно? Можно добавить, что это вмешательство принципиально другого качества: например, с ним виниры не отваливаются, качество адгезивной фиксации на порядок выше.

Но если коффердам я ещё вижу в стоматологиях, то вот навигационных шаблонов уже почти нет.

Пример про навигационные шаблоны

Сверху поста есть одна картинка, вот ещё одна:



На фото довольно грубый шаблон, а мой коллега Гусейн рядом писал про свою научную разработку более сложных. Пост вот. Кратко: представьте, что вам нужно поставить микроимплант в человека. И хорошо бы взять тоненькое такое сверло, сделать дырку в черепе со стороны ротовой полости (в нёбе, например) и попасть с первого раза. А если пациент дёрнется или что-то ещё пойдёт не так ничего не перекосить.

Ну или представьте, что вы просто хотите контролировать ход сверла при более простой работе.

Что делает нормальный врач? Старается уменьшить тремор рук упражнениями, усыпляет пациента наркозом и берёт сверло потолще, чтобы точно попасть. Обычно используются все три метода. Что делаем мы? Мы берём с вас дорого за то, что медицина у нас малоинвазивная. И делаем на 3D-принтере вот этот самый шаблон, с которым можете дёргаться сколько хотите. Но обычно работа по нему занимает буквально секунды, потому что вжжжж и готово без всяких вторыхпятыхшестых подходов.

Чтобы сделать такой шаблон, надо иметь нормальную диагностику, софт проектирования и знать математику (мы разрабатывали часть этого софта для этого, для применения не надо знать математику). Вот так это выглядит при планировании:


И установка импланта по шаблону:


Раньше было так, что один врач ставит имплант, а второй прикручивает туда коронку, и она не встаёт под нужным углом. С шаблоном это в принципе нереально.

Диагностика

КТ высокого разрешения понятно.



Важно делать быстро. Вот я прямо в кабинете получаю к ней доступ, пока пациент лежит:



К слову, у нас нет бумажных снимков, но есть негатоскопы (просмотровые столы). Потому что таковы требования нормативов.

Ещё нужна сканирующая камера, которая вводится в ротовую полость и всё там снимает. Фотограмметрия (или 3D-сканирование через фото) настоящих зубов в разы лучше, чем то же самое сканирование их оттисков.

В том числе для маленьких детей, которые часто вообще не дают сделать оттиск. А камеру даже если оттолкнут не страшно, мы ещё раз отсканируем, она очень быстрая.



Микроскоп даёт возможность смотреть на зуб в разных диапазонах, в том числе в ультрафиолете. Вот тут видны реставрационные материалы. А вот вам пример обычного снимка:



И аналогичный поиск кариеса с окрашивающей подсветкой:





Полезно иметь такое прямо в операционном микроскопе, чтобы не убирать лишние ткани. Это не суперпрорыв, но очень удобно.

По статистике США, 80 % кариесов можно было бы диагностировать раньше. Поэтому у нас, например, так:

• Прицельные внутриротовые снимки.
• Прицельные интерпроксимальные снимки.
• Компьютерная томография.
• Инструментальные методы обследования.

Если вас пугают снимки в плане лучевой нагрузки, то сразу скажу, что она по сумме снимков примерно в 80150 раз меньше одного прохода того панорамного сканера, куда вы пихали голову в кабинете у зубного врача в любой средней клинике. Потому что технологии.

Интерпроксимальные снимки, где на один снимок помещается сразу восемь контактных поверхностей, делают редко, а они важные, потому что видно кариес самый-самый маленький. КТ помогает увидеть все зубы в объёме, в повороте, видно все воспаления. Телерентгенограмму делают в основном ортодонты или при сложном ортопедическом лечении. Это специальное исследование для проведения антропометрических исследований, то есть оно даёт снимок головы один к одному, и можно проводить угловые измерения величины. Фотопротокол важен для сравнений до и после, потому что это важно и пациенту, и врачу для обучения. Если фотопротокола нет, то через несколько лет будет сложно восстановить картину.

Так, а что не так с отечественной медициной?

Проблема не в том, что нет технологий. Они есть, вот эти устройства, мы их привезли и поставили, никто не мешает повторить. Проблема в том, что вместе с устройствами должно прийти другое мышление.

Мне нравятся страны, где вкладывают деньги в научные разработки, где врачи начинают читать лекции на основании своего опыта, обобщая его численно и доказательно. Где вся стоматология строится строго на базе научных доказательств.

У нас она во многом доморощенная. Исторически так, что как папа делал, так и я буду делать. А в научной медицине персональный опыт врача это наименее достоверный источник. Нужно делать не как папа советовал, а придумать метод, опробовать с согласия пациента, попросить 100 врачей применить такой же метод в такой же ситуации, собрать данные, независимо измерить и оценить результат, описать его, доказать и попытаться опровергнуть. Тогда со временем это становится системой. А система превращается в рутину. В рутине нет творчества есть предсказуемый результат.

У нас система останавливается примерно в том месте, когда нужно отойти от шаблонов институтского образования и узнать что-то новое, что произошло в мире. Для этого необходимо пройти курсы у врача, который отработал и научно обосновал метод. Возможно, я жесток, но ОМС не позволит врачам даже заработать на курсы нормального повышения квалификации.

Как в России набрать 100 случаев для статистики и обоснования метода? Либо работать 15 лет, и тогда это уже устареет. Либо сфальсифицировать, что на практике случается куда чаще. Мне нравится система, когда врач нарабатывает примерно 40 кейсов, а потом говорит сообществу: вот, смотрите, похоже, работает. Попробуйте у себя. Это есть в американской школе, в немецкой. Устроено немного по-разному, но важно то, что есть доказательство. Каждый раз ты расширяешь знание: если бы врач не знал двух других методов, то подошёл бы типовой из института. А здесь врач мыслит и понимает, почему и зачем он делает ту или иную манипуляцию. Это и есть выбор кейса способность, часто недоступная в региональной медицине.

Это важно, потому что есть тот же софт-тач-метод в аугментации. У него известный процент осложнений (очень маленький), почти нет рисков, хороший процент успеха. То есть, сделав всё по технологии, вы будете точно знать, что если не получилось это у вас руки кривые, а не с методом что-то не так. Это даёт быструю обратную связь. Я знаю много врачей, которые работают с методами с семидесятипроцентным статистическим успехом, но при этом не считают статистику за периоды, потому что страшно. А ведь важно знать, где ты промахнулся, и, если это так, то та же видеофиксация с микроскопа поможет разобрать случай с коллегами.

Следующая особенность недодиагностика в сочетании с низкой культурой общения. Врач редко объясняет, что делает, зачем делает и как делает. Врач редко проводит диагностику с поиском причины заболевания. Это похоже на то, как приходить к отоларингологу с насморком, а он вылечит его только в правой ноздре, потому что на левую жалоб не было. В принципе не должно быть такого, чтобы пациент ушёл без знания своих диагнозов. У нас же чаще всего не врач говорит пациенту, что лечить, а пациент отвечает на вопрос: Ну, что сегодня делаем?

В эстетической стоматологии нужны нормальные планы и пояснения, зачем всё это и к чему приведёт:



Тут на снимках состояния Было, расчётная проекция, рендер ожиданий и в конце фото Стало.

Знаете, почему такие планы часто не фиксируются? Потому что это требует проработки хорошего междисциплинарного взаимодействия. У нас коллегиальных решений почти не бывает, решает, сохранять или не сохранять зубы, врач, к которому обратился пациент. Поэтому не начинайте с хирурга в малых клиниках; кстати, у него выбор кейса довольно однозначен.

Но подвижки есть. Я вижу, как энтузиасты объединяются и двигают науку. Я вижу, как рынок пихает людей: его требования меняются. 30 лет назад люди хотели, чтобы не было щербины, рот не был похож на поле боя, а лечение было хотя бы не очень болезненным. Потом пошёл крен в комфортность, и вот наконец-то теперь приходят дедушки, которые хотят жевать стейк. И знают, что это возможно. И люди, которым нравится хорошо выглядеть. Понимающие, что боли не будет. Кстати, да, мы можем сделать всё во сне или под закисью азота, когда вы будете смеяться, как викинг, радующийся битве (тут главное не переборщить). Кстати, да, неглубокий наркоз и медикаментозный сон: мы умеем погружать вас в сон и лечить под местным обезболиванием. Мы умеем стирать вам память о манипуляциях (речь идёт про седацию пропофолом). Это при том, что в ОМС даже биопсию берут без пропофола, потому что боль пациента не влияет на его выживаемость. Потерпит. На практике это означает, что дети не боятся врача, потому что они любят быть пилотами истребителей или смотреть мультики под закисью азота. А взрослые готовы на сложные манипуляции с пониманием, что страдать не придётся.

В целом про страдать не придётся сейчас пошёл большой сдвиг на повышение качества жизни. У нас, например, до сих пор почти любая онкология это приговор, рок. В США и Германии отношение такое: это просто заболевание, его надо вовремя вылечить и поддерживать качество жизни. Бывает, но это не так страшно, как могло бы быть. Очень большое влияние это оказало на временную реставрацию, когда пациенту вынимают зубы и не отпускают его в таком виде, а что-то ставят, чтобы жевать на выходе из клиники. А потом временное меняют на постоянное, но без зубов пациент из клиники не выходит никогда. У нас была женщина, у которой муж не заметил, как ей поменяли шесть зубов.

Мы делаем что можем и рассказываем об этом. Это тоже меняет ситуацию.

Всё красиво, а как выглядят реально опасные исследования?

Есть у нас в стоматологии такая вещь, как BMP-1, он же Bone morphogenetic protein. Выглядело как перспективная технология наращивания тканей клетками самого же пациента. Но что-то люди начали умирать после приёма у стоматолога. Придумали вторую версию: делают разрез, кладут губку с BMP-2, начинает расти. Проблема в том, что непонятно, как этот рост остановить. И непонятно, что растёт: не всегда это кость. Полностью управлять процессом пока не научились, а проводить опыты надо.

Российский подход делать нелегальные операции.

А можно договариваться с бомжами, они часто не против тренировать хирурга за деньги, которые конвертируют в водку. Либо договариваться с заключёнными и так далее. В России опять же была история с обучением имплантологии через заграничные выезды. Брали группу молодых хирургов, вывозили на Шри-Ланку, там бесплатно делали людям зубы. Хирурги как раз набивали руку. Люди радовались, потому что новые зубы и бесплатно. Я видел тур в Бразилию в деревню: приезжаешь, там кабинет, люди понимают, что ты начинающий врач, но верят тебе больше, чем местному знахарю.

Если все участники процесса понимают риски наверное, это лучше, чем когда вы приходите в клинику, а вам не говорят, что хирург делает этот метод в первый раз. Или хотя бы когда нагружают нового врача со скидкой, объясняя скидку тем, что он новый, а не режут, как обычно, без объяснений.

В общем, у нас тут каждый день борьба. Если вам интересно дальше про науку в стоматологии оставайтесь с нами. Следующий пост будет про то, за что именно мы берём хорошие деньги и почему критически важно не давать врачу премию в зависимости от суммы установленных золотых штифтов. А пока на всякий случай отмечу, что в России можно заниматься наукой, это интересно, на этом можно заработать, но улучшить можно много чего. И мне бы лично этого хотелось.

В корневом канале кто-то оставил мне кусок инструмента.

Возможно, вы в детстве думали, что врачи это добрые люди, которые гарантированно вас вылечат. Взрослый мир уже должен был убедить вас, что компетентных людей не хватает в любой области. В случае со стоматологией, к счастью, пациента по незнанию убить довольно сложно. Но зато легко нанести вред здоровью, который потом очень дорого и долго компенсировать.

Проблемы абсолютно те же, что и в критичных областях медицины: недодиагностика, переоценка собственных мануальных навыков, неверное распознавание клинического случая (как следствие неверный выбор метода лечения), просто кривые руки, несоблюдение стандартов и злонамеренное увеличение счёта из-за желания заработать, противоречащего интересам пациента.

Начнём с недодиагностики и передиагностики. Недо- это когда вы пришли с проблемой, врач закрыл только её, но не сказал, что есть ещё несколько вещей, которые надо сделать сейчас, чтобы потом не потерять зубы и не ставить дорогие импланты. Явление очень характерное именно для стоматологии: вы не спрашивали, доктор не сказал. Попробуйте так у кардиолога. Пере- это когда по результатам осмотра и первых инструментальных методов назначается избыточное количество исследований. Это в какой-то степени даже хорошо для заботы о пациенте, но только пока речь не идёт об избыточной лучевой нагрузке или желании продать больше исследований, когда это не нужно по показаниям. Или овертритмент: расширение показаний для лечения, например, как можно было дать таблетки, а вам отрезали уши, потому что это было дороже.

В результате диагностики рождается план лечения. Пациент в случае дорогих вмешательств врачу не доверяет, поэтому идёт в другую клинику. Через день образуется ситуация три врача и шесть планов лечения, что ещё больше путает.

Почему бывает недодиагностика?

Потому что в коммерческой медицине в России нет протоколов. Точнее, они как бы иногда есть, но по факту их всё равно нет. В случае критичных заболеваний в ОМС есть схема показаний, которые однозначно ведут к определённым анализам и исследованиям. Если пациент отметил что-то в анамнезе, это занесли в карточку, а исследование на такой случай не назначили, то врач в конечном итоге может даже отправиться за решётку после суда (случается редко, чаще речь идёт про серьёзные штрафы клинике от страховых фондов).

То есть на каждый критичный случай, угрожающий жизни или здоровью, есть схема. Это важно для государства, ведь стоимость жизни гражданина, по сути, может считаться как недопроизведённый ВВП, то есть как недоделанная за время этой ожидаемой жизни работа. Качество жизни обычно рассматривается не как ОМС, а как ДМС или коммерция. В случае работы с качеством жизни такой схемы нет. Стоматология крайне редко бывает про угрозу жизни: пожалуй, это редкие онкологии и разные интересные инфекции с зубов в мозг. Во всех остальных случаях можно выбросить зуб в тазик и выдать обезболивающее. 15 минут, 220 рублей вот примерно сколько это стоит для ОМС-клиники.

Небольшие региональные клиники, куда пациенты приходят жаловаться на зубную боль или отвалившийся кусок зуба, довольно редко занимаются диагностикой тех же корневых каналов. Для меня, хорошо знакомого с европейской медициной, просто дико, что врач может спросить:

Ну, пациент, что будем лечить?

В нормальной схеме врач делает диагностику и сам говорит, что сейчас планирует сделать. Пациент может согласиться или отказаться, иногда выбрать вариант.

С одной стороны, делать полную диагностику выгодно: это увеличивает чек, потому что можно уговорить пациента заодно вылечить кариес на ранней стадии, про который он не знал. С другой стороны, сами пациенты этого не любят, потому что считают, что это способ развести их на дополнительные деньги. И не всегда они неправы. Ещё одна особенность это когда маркетолог клиники даёт задачу нагрузить КТ-аппарат, потому что он медленно окупается. В этот момент количество дополнительных исследований на нём начинает расти.

В моей клинике есть только протоколы и case selection. То есть любой пациент всегда проходит одну и ту же диагностику. Если определяется патология тут же выбирается следующий кейс с дополнительными методами под неё. Никакого творчества, никакой отсебятины, в двух одинаковых случаях будут абсолютно одинаковые наборы исследований. Эта диагностика несколько избыточна в сравнении с ОМС-стандартами, но мы работаем в дорогом сегменте: наша задача не героически решать проблемы, а снимать их до появления. Пациенты это очень хорошо понимают (в нашем случае такая репутация появилась примерно через два года от начала работы).

Самый простой пример недодиагностики не сделать интерпроксимальные снимки, то есть не увидеть кариес.

Не доказал важность лечения

Следующая ошибка у пациента гниёт корень зуба, но он не хочет лечить. Точнее, это не совсем ошибка, это скорее следствие всей медицинской системы в текущем виде. Люди не доверяют врачам, потому что подозревают их в некомпетентности и жажде наживы.

Врач крайне редко проговаривает, что именно происходит. Очень редко объясняет, что делает и зачем. И почти никогда не может обосновать план лечения в понятных пациенту терминах. Европейские стоматологи в этом плане могут быть похожи на наших, но там степень доверия человеку в белом халате настолько велика, что они могут особенно не погружаться в детали. Как это ни странно, у нас в малых клиниках владельцы часто ведут себя как психотерапевты, буквально носят пациента на руках, но только владельцы, а не линейный персонал.

Мы для себя решили, что будем держать пациента в курсе всего происходящего очень детально. Поскольку мы работаем с дорогим сегментом, люди ценят это ощущение контроля над проектом. И уверенно принимают решения на основании всех данных. Это занимает много дополнительного времени, но у нас нет квоты, как в ОМС.

Если врач был неубедителен, то пациент откладывает лечение или идёт советоваться к следующему. Если вдруг так совпадёт, что там будет недодиагностика, то вполне возможна ситуация: Какие корни? У вас два кариеса, их глазами видно. Вас там разводят, давайте сейчас посверлю, и всё будет готово через полчаса! К сожалению, не могу отрицать, что где-то действительно разводят.

Пример: часто женщины замечают, что рот буквально весь развалился после родов. Там очень часто довольно простая история. К детородному возрасту пациентка приходит с зубами в пограничном состоянии: скажем, до 30 лет она была в стоматологии раз пять, и последние три раза ей не делали снимков. Затем она на два года остаётся дома и вообще не ходит к стоматологу. В итоге через два года врач не переубедит её, что это было не из-за беременности, а просто потому, что нужно было когда-то раньше думать о здоровье. Это проблема как минимум того врача, у которого она была последний раз до беременности: он должен был сделать диагностику и убедить её лечиться.

В России по пациенту решение часто принимает врач, который более убедительно рассказал. А рассказывает он иногда на голубом глазу. В итоге многие отличные медицинские специалисты, не способные говорить с пациентом, часто страдают в коммерческом плане.

Неверный выбор кейса

Доказательная медицина, основанная на математике и научном подходе, предполагает следующее:

1. Пациент достаточно полно продиагностирован для принятия решения.
2. Диагностика выполняется до тех пор, пока не будет определён конкретный случай (диагноз) с уточнениями.
3. Для этого случая есть выбор из нескольких вариантов лечения: нужно оценить каждый в соответствии с особенностями пациента и характером случая, возможностями врача и клиники.
4. После выбора варианта нужно реализовать его максимально качественно.

То есть при правильной постановке диагноза выбор действий врача основан на статистической оценке: Если этот метод в таком конкретно случае показывает результат успеха выше и меньше рисков, то берём его.

Проблема в том, что метод оценивается не только как тип вмешательства, но и как возможность его реализовать. Некоторые операции требуют очень хороших мануальных навыков врача. Некоторые методы требуют дорогого оборудования и материалов, и их замена сразу меняет вероятность успеха. Некоторые методы дороги для пациента, и он не сможет их выбрать. Некоторые случаи сильно зависят от состояния здоровья пациента, например, перенесённых заболеваний и возраста.

Только очень редко на переднем крае пациенты приходят с Доктор, что это у меня?, а врач говорит:

Ой! Что это у вас?

У нас такое случается чаще обычного, поскольку мы ведём научные исследования. Мой коллега Гусейн, например, принимает детей с узкой верхней челюстью со всего пространства СНГ (и лечит такие же случаи в Италии). Там есть место и творчеству, и эксперименту, но с согласия пациента.

Если врач лечит зубы в Африке, то, наверное, case selection сводился к вырвать так или вырвать с частичным обезболиванием спиртным.

Подводя итог, на стадии между диагностикой и вмешательством важно не переоценить свои возможности и навыки. Проблема острая для нас, потому что мы часто перелечиваем то, что сделали врачи, проходящие курсы на Ютубе. В хирургии нельзя путать знания с информацией. Нужно несколько десятков раз сделать операцию при ассистировании опытного коллеги и только потом браться самому.

Ещё я часто вижу переоценку тяжести состояния. Здесь вопрос денег: агрессивный маркетинг производителей имплантов часто двигает обучение в сторону зуб к чёрту, ставим имплант, это всё решает. Опять же для своей клиники я выбрал парадигму максимального сохранения тканей при лечении, то есть мы спасаем зубы даже при очень сложных ситуациях. Парадокс в том, что в нашем исполнении это часто дороже, чем вырвать зуб и поставить имплант в региональной клинике. Обычно же в клинике это немного дороже, но менее маржинально, чем имплантация.

И совсем интересный случай это когда план лечения выбирает один врач на границе специальностей. Если в клинике терапевт сильнее хирурга, то будет много сохранений зубов. Если хирург сильнее терапевта будет много имплантаций. Консилиумов в стоматологии нет, поэтому просто помните, что первый врач определит, что с вами будет. И хирурги склонны что-нибудь отрезать.

Да, есть ещё понижающий выбор, когда на сложную ситуацию выбирается вмешательство с минимумом рисков. Например, в ОМС сильно ругают за попадание больного из поликлиники в стационар. То есть задача врача нередко сводится к тому, чтобы пациент не попал в стационар любой ценой.

Кривые руки

Следующая ошибка простая и понятная: хирург ошибся.

Тут ситуация двоякая. С одной стороны, в России традиционно сильная хирургия. С другой, Россия страна доморощенной стоматологии. Учат у нас по учебникам 60-х годов прошлого столетия. Как врач закончил университет, так и сидит, а лечит по тем же методам, как научили. Если нужно пройти что-то новое либо пробует сам, либо платит за дорогие курсы повышения квалификации. Второе случается в регионах реже, а в ОМС вообще почти никогда не случается. В итоге объективно быстро можно учиться либо на бомжах (я серьёзно: речь идёт про благотворительное лечение тяжелейших запущенных случаев с информированием о его характере), либо на ничего не подозревающих платных пациентах.

Поскольку часто сильная хирургия 60-х сочетается с отсутствием денег, мы видим совершенно дикие вещи, которые пациенты приносят в челюсти. Скрепка вместо титанового штифта пожалуйста. Штифт дорогой, а скрепка почти такая же, правда? Или вот клинышек он вообще-то для другого, но наши врачи способы взять любое устройство и использовать его не по назначению. Главное, чтобы у него были похожие физико-химические свойства. Это вызывает и восторг за изобретательность, и разочарование, потому что иногда это даёт побочки, а лечить нам.

Часто врачи ломают инструмент в корневом канале. Вы об этом крайне редко узнаёте. Часто обломок хоронят прямо под пломбировочным материалом. Дальше всё зависит от того, что это за инструмент: был инфицирован или нет, обошли его дальше в ходе вмешательства или нет. Самая частая моя находка сломанный каналонаполнитель. Это такая пружинка, её загоняют до верхушки корня, потом врубают мотор, что делать в такой ситуации нельзя. Она ломается. Оставлять её в канале не полностью безопасно, но часто это бывает безопаснее, чем доставать.

Иногда из командировок приезжают пациенты со следами полной экономической безысходности. Если на северах страны в маленьком поселении с перспективой нефтегазодобычи есть только фельдшерский пункт, то лечить будут как умеют. Мой пациент принёс здоровенную швейную иголку: врач сказал ему, что у него воспаление, и нужно тыкать иголкой с размаха в бугорок, чтобы выходил гной. Звучит варварски, но решение в его ситуации правильное: из-за отсутствия инструментов или навыков он дал эффективный способ предотвратить смерть пациента из-за осложнений инфекции. А я уже всё вычистил в Москве.

Несоблюдение протоколов (напомню, которых официально нет) тоже можно отнести к кривым рукам. Тут я снова хочу вернуться к коффердаму. Если не изолировать зуб, то в него будут попадать слюна, воздух из дыхательных путей и много всякого мусора. Делать это не просто нужно, а это естественный и обязательный шаг во многих вмешательствах. Например, в случае работы с винирами изолированный зуб сохранит контакт с гораздо более высокой вероятностью.

И это только один пример протокола. Часто у нас встречаются вещи вроде обработайте препаратом 1, его раздуйте и экпонируйте 10 секунд, затем препаратом 2 в таком-то количестве, но не раздувайте и оставьте сверху на 20 секунд, затем третий и раздуйте, потом поместите конструкцию в раствор, просушите и приклейте. Пропуск пункта или неверное его выполнение ведёт к тому, что это что-то отклеивается.

При имплантации важно не сверлить слишком быстро: это может вызвать перегрев кости, и через две недели там начнутся некротические изменения. То есть будет мёртвая кость вокруг винта, что печально скажется на успехе операции. Гробик из мёртвых клеток довольно классическая причина проблем со старыми имплантами.

Поскольку врачи не пользуются ни математикой, ни статистикой, большинство случаев ошибок переваливается на технологии. А дело-то простое: если ты знаешь, что метод при правильном применении даёт 98 % успеха, 3 % побочных эффектов и 0,2 % необратимых побочных эффектов, а у тебя в клинике было 18 пациентов с этим за год и успех достигнут только у 12, а ещё двое с серьёзными побочными эффектами, то, возможно, дело не в методе. Возможно, дело в том, что это исполнитель поражён редким генетическим заболеванием simlicitum. Импланты не прижились это оно. Приживается даже ржавый гвоздь при соблюдении протокола.

Но, поскольку не бывает стопроцентных методов (мы шутим, что даже стрижка у парикмахера имеет шанс успеха где-то около 92 %), а статистикой и очень точным выбором случая ещё надо заморочиться, то многое делается на глаз. Это не хорошо и не плохо, это вопрос подхода. Мой подход максимально опираться на данные при принятии решения и верифицировать результаты после.

Частично к случаю кривых рук можно отнести отсутствие нужного оснащения. Про микроскопы и их обязательное использование в клинике я писал в прошлый раз. За это нас до сих пор не любят, потому что микроскоп требует переобучения и выявляет мельчайшие ошибки. Плюс видеофиксация снижает самооценку на разборах. Но он даёт огромные преимущества, в том числе численные по успеху лечения воспалений. Кстати, по ряду клиник я знаю, что наличие микроскопа и внутриротового сканера не гарантирует, что врач будет работать с ними: далеко не факт, что ему не будет привычнее, как в 80-х.

В России для меня регулярно становится сюрпризом, что в клинике нет автоклава. Стерилизация инструмента это просто базовая вещь. Более того, она нужна для прохождения лицензирования. То есть они принесли автоклав, показали проверяющим и унесли его обратно в какую-то другую клинику. Совет простой: если вам выпало лечить зубы в небольшой клинике, то прямо спрашивайте, как стерилизован инструмент. Для этого на пакетах есть метки. Работает это так: грязные инструменты после предстерилизационной очистки (дезинфекции) кладутся в пакеты для автоклава, потом они греются в нём, и метка на пакете при пике температуры меняет цвет. Вам нужно убедиться, что инструмент достали при вас из пакета с зелёной меткой с проступившей буквой S. Бывают и другие вариации меток, но эта самая частая. Хорошие ассистенты это делают с сочным звуком вскрытия пакета прямо перед лицом пациента.

Вот так выглядит метка до стерилизации, она рыже-коричневая:



А вот так после стерилизации, зелёная, видно букву S:





Но тут надо сказать, что автоклавирование нужно от обычных инфекций, речь не обязательно идёт про гепатит или ВИЧ. Их возбудитель нестойкий, и на самом деле вполне возможна ситуация, что он просто развалится между вмешательством одним и тем же инструментом в двух разных пациентах. Я не призываю работать грязным инструментом и сейчас объясню, почему такие клиники не закрывают сразу после первого же заболевшего: потому что при несоблюдении протокола дезинфекции заболевшего может не быть долго. Это не столовая, где сразу десяток случаев отравления в один день. Гемотрансфузий в обычной стоматологии нет.

И ещё. Если вам два года не снимают брекеты это была ошибка ортодонта, и сейчас вам пытаются её исправить. У меня был пациент, который к моменту первого приёма носил брекеты шесть с половиной лет: на нём, кажется, ошибались трижды. Помогли, конечно, ещё за полтора года, но это были сложные полтора года. Итого восемь лет брекетов.

Злонамеренное увеличение счёта

Первый случай простой: в маленький город приезжает звезда-хирург из Москвы, и ему нужно набить 108 пациентов. 105 есть, ещё троих не помешало бы, и вот кто-то, кому можно было сохранить зуб, едет на имплантацию.

Второй случай интереснее, такое было у одного моего специалиста (и он до сих пор ужасно стыдится этой части работы в прошлой клинике). Врач получал процент от проданных материалов. Самый ценный золото. Из золота делают штифты для укрепления зуба перед установкой коронки. Можно не делать укрепление, а работать очень аккуратно под микроскопом. Можно поставить тонкий штифт из золото-палладиевого сплава. А можно забрать больше ткани и поставить штифт покрупнее.

Чем крупнее штифт, тем выше зарплата врача. Получается, что он заинтересован убрать как можно больше тканей, чтобы поставить тяжёлую вкладку. Клинике это выгодно, и она считала, что все зубы с коронкой должны быть восстановлены штифтовой вкладкой. На мой взгляд, это серьёзная управленческая ошибка: это может дать увеличение прибыли на год-два, но дальше репутации и клиники, и врачей будет плохо.

Если в клинике есть бесплатная консультация для пенсионеров часто дальше будет что-то агрессивное, часто вводящее в заблуждение. Стоит скидка 40 % на услуги и конструкции? Это обман ну или врач только учится. Единственный нормальный случай, который я видел, это когда прямо пишут, что врач новый, его нужно загружать, и потому по четвергам бесплатные консультации.

Есть методы с недоказанной эффективностью или недостаточно исследованные. Есть методы с ограниченным применением, которые можно расширять с кратным увеличением риска побочных эффектов. Это часто видно на имплантах: Сейчас всё дёрнем импланты поставлю, всё за неделю. Метод называется all-on-4, all-on-6. Он очень хорош для ряда достаточно узких ситуаций, но сейчас его испортят горе-врачи, которые используют его везде. Потому что дёшево и быстро, пациентов очень легко убеждать. Не надо бояться врача, всё и сразу, зубы белые, красивые. А коварство в том, что работу могут закончить временной конструкцией из пластика: она нужна как способ жевать, пока готовится постоянная конструкция. Первый год она выглядит очень красиво, но биосовместимость у неё не очень. Дальше начинается износ, в щелях поселяются бактерии, и начинается запах. А потом всё это ещё и начинает разваливаться. Несколько десятков лет назад ещё были нейлоновые протезы, тоже такая же история. Но я их уже давно не видел.

Почему так? Врачи хотят вас обмануть? Всё плохо?

Я знаю, что в этом месте принято ругать страну и медицинскую систему.

Нет. Медсистема в целом в порядке. Работать можно. Проблемы есть, но другие медицинские системы при всех плюсах (как в США с протоколами) могут иметь другие фатальные недостатки (как в США с полисами).

У нас проблема в том, что мы не доверяем учителям. Они учились старым вещам без доступа к технологиям. Прошлое поколение врачей не может преподавать, поскольку любит работать без современного научного подхода. Новое поколение не обладает опытом, навыками и глубокими знаниями. Получился разрыв, который мы сейчас плавно закрываем.

В 90-х на уши врачам присели дельцы. Это поменяло способы продажи и вызвало передиагностику и перелечение. Мы знали одну компанию, которая делала отличную медицинскую систему. В какой-то момент их купил крупный холдинг, выгнал врачей и запустил маркетологов. Они расширили показания по применению и начали агрессивно продавать. Результат система себя дискредитировала. Не система нужна пациенту, а врач, который примет объективное решение.

Слабо развита профилактика, мы по стране в целом любим лечить по симптомам. Это можно и нужно исправлять информированием и просто примерами работы на диагностике.

Наука двигается только энтузиастами, нет фреймворка совместных исследований и испытаний, как в Европе. Это, пожалуй, самая важная стратегическая часть, но мои врачи ведут исследования за пределами РФ, публикуются и преподают тоже чаще не в России. Это то, что потенциально будет тормозить медицину сильнее всего: если врачу не платят за новые технологии и исследования, то он идёт зарабатывать сам или работать не в стране. А платить сейчас может только коммерческая медицина и только передового края.

Спасибо за внимание! Теперь вы знаете чуть больше про то, как вас лечат стоматологи. И примерно можете переложить это на другие области медицины.

Аппарат со всем необходимым для проведения наркоза у детей. Плюшевая хрюшка неизменно радует наших маленьких пациентов.

Есть такая замечательная фобия у людей, столкнувшихся в детстве с советской карательной стоматологией, стоматофобия. Тогда считалось, что местная анестезия придумана для слабых духом, а терпеть запах жженого дентина и жуткую боль в течение часа это нормально. Несмотря на то, что сейчас ни один здравомыслящий стоматолог не будет лечить без анестезии, среди нас всё ещё ходят грустные печальные люди, травмированные этими воспоминаниями. Иногда такие пациенты пересиливают себя и приходят на приём с панорамным снимком зубов. Точнее, с десятком полуразрушенных корней и множеством инфицированных гнойных очагов в костной структуре челюсти.

Если с идеей того, что детей надо обязательно лечить под местной анестезией, люди уже свыклись, то общая анестезия всё ещё пугает. Многие ещё помнят тяжёлый выход из наркоза с тошнотой и вертолётами во времена применения тяжёлых старых препаратов. И до сих пор у людей есть ощущение, что любая общая анестезия это что-то предельно опасное и уж тем более неприемлемое для применения у детей, кроме экстренных показаний. На самом деле всё сильно поменялось.

Короче, будем говорить о наркозе у детей. А ещё про современные варианты с закисью азота, пропофолом и севофлураном. Они очень хорошие, но помните, что самостоятельные эксперименты с ними могут закончиться встречей с Куртом Кобейном.

Глубина наркоза

Давайте вообще разберёмся, что такое наркоз. Наш мозг это сложный набор нейронов, которые постоянно обмениваются импульсами между собой. Некоторые вещества могут угнетать синаптическую передачу между отдельными группами нейронов. Причём разные вещества имеют разные механизмы действия и свои особенности. По сути, наркоз это тоже одна из разновидностей анестезии. Только в отличие от локального выключения местных болевых нейронов при местной анестезии мы частично выключаем мозг.

В итоге общая анестезия не похожа на полное выключение мозга. Это скорее своеобразный вариант очень глубокого сна, от которого можно проснуться, только когда это разрешит анестезиолог. Что подавляется в первую очередь? Для начала это сознание. Основной смысл общей анестезии в снижении уровня стресса пациента. Мы хотим сделать так, чтобы всё лечение прошло незаметно для него и не оставило никаких неприятных воспоминаний. Кроме того, подавляется болевая чувствительность и угнетается двигательная активность. То есть при правильном наркозе пациенту не больно, и он не пытается встать и уйти, изображая лунатика.

Разумеется, подавление функций ЦНС должно отключить только сознание и боль, не затронув важные автономные центры регуляции сердцебиения, дыхания и тонуса сосудов. Правильно всё это могут обеспечить только опытные врачи. Обычно выделяют четыре степени глубины наркоза:

1. Поверхностный наркоз.
2. Лёгкий наркоз.
3. Полный наркоз.
4. Сверхглубокий наркоз.

При необходимости анестезиолог может варьировать степень угнетения ЦНС, например, чтобы попросить пациента правильно подвигать челюстью. Так можно сделать при использовании пропофола, например. Или, наоборот, увеличить глубину, если пациент начал беспокоиться.

Зачем вообще нужны подобные методы, если есть условный местный артикаин, которым чаще всего можно обойтись? Проблема в первую очередь в паническом страхе и стоматофобии. Хороший пациент спокойный пациент, а не тот, который в ужасе пытается убежать и вздрагивает от каждого движения врача. Это не пойдет на пользу самому пациенту и не поможет врачу качественно его вылечить. Дополнительными доводами в пользу наркоза будут очень сильно выраженный рвотный рефлекс и большой объем вмешательства. Мы не можем просто обколоть анестетиком пациента, особенно маленького. Местный анестетик тоже имеет предельные дозировки для одновременного введения, а, например, двусторонняя проводниковая анестезия на нижней челюсти может вызвать затруднение с дыханием из-за полного выключения чувствительности языка. Ну и самое главное даже самый чуткий врач никогда не договорится с ребёнком на лечение 1520 зубов одновременно. Да, бывает и такое, когда дети не чистят нормально зубы, питаются булочками и не ходят к стоматологу.

Поэтому, как ни странно, именно общая анестезия нередко может быть более лёгким и комфортным выбором для маленького пациента и лечащего врача.

Ключевые препараты для общей анестезии

Перед тем как подробно рассказывать о том, как же мы используем общую анестезию у детей, давайте пробежимся по нескольким ключевым препаратам. Это закись азота, пропофол и севофлуран (более известный по коммерческому названию Севоран). Без них сложно представить современную безопасную общую анестезию с лёгким и быстрым пробуждением.
Правильное использование современных методов очень важно для того, чтобы ребёнок легко перенёс наркоз.

Закись азота

Закись азота довольно долго была известна исключительно как веселящий газ.

История медицинского применения закиси азота началась в 1799 году, когда второкурсник Хэмфри Дэви, ставший выдающимся учёным, обратил внимание на то, что вдыхание этого газа вызывает эйфорию и опьянение. В процессе опытов он случайно обратил внимание на то, что под влиянием газа исчезает зубная боль. Не спрашивайте, что это были за эксперименты. В 1844 году Гораций Уэллс провёл первые стоматологические операции под анестезией закисью азота. Сейчас это один из самых распространённых газов, применяемых для снятия болевой чувствительности при небольших по объёму манипуляциях.

Закись азота практически не имеет токсических эффектов при правильном применении. Она метаболизируется: 99,996 % газа выводится при выдохе в неизменном виде. Из-за этого его эффекты очень короткие и чаще всего прекращаются в течение минуты после прекращения подачи. Профиль его безопасности настолько хорош, что он используется для обезболивания у детей и беременных во время родов. Во втором случае его используют в так называемом режиме анестезия по требованию, когда роженица перед начинающейся схваткой делает несколько вдохов смеси закиси азота и кислорода из маски специального аппарата. При этом схватка проходит почти безболезненно. Не так эффективно, как под эпидуральной анестезией, но проходит гораздо быстрее.

Основные эффекты достигаются за счёт антагонистического действия на NMDA-рецепторы. Многие синтетические опиаты, такие, как трамадол, воздействуют схожим образом. Но в отличие от опиатов закись не вызывает привыкания и не подавляет дыхательный центр, что обусловливает её высокий профиль безопасности. Также по не совсем понятному механизму происходит выброс эндорфинов, что запускает наш внутренний механизм ограничения болевых ощущений антиноцицептивную систему. При этом болеутоляющий эффект довольно сильный и приблизительно эквивалентен по силе 15 мг морфина. Но одной закиси недостаточно, чтобы что-то делать с зубами, поэтому она применяется в сочетании с местной анестезией.

Лёгкая эйфория и повышение настроения достигаются за счёт стимуляции выброса дофамина, судя по данным экспериментов на крысах.

А ещё у неё есть анксиолитический эффект: она подавляет тревожность. В малых дозах закись азота увеличивает чувствительность GABAA -рецепторов. Примерно так же работают противотревожные препараты из группы бензодиазепинов. В результате у пациента снижается тревожность, он расслабляется и проявляет лёгкую сонливость. Также есть небольшой противосудорожный эффект.

Передозировка как таковая тоже почти невозможна. Основной ключевой момент, за которым нужно следить, сатурация пациента, чтобы исключить кислородное голодание. Ну а если рядом нет анестезиолога и действие происходит в ночном клубе чтобы пациент не успел накуролесить и удариться в ходе своего приступа безумия викинга о выступающие предметы и охрану.

Краткое резюме: лечить зубы с закисью азота весело и безопасно, пока речь не идёт об очень глубоких вмешательствах. Потом боль всё же пробивается.

Пропофол

Ампула с эмульсией пропофола.

Пропофол другой значимый препарат в практике врача-анестезиолога. Препарат имеет молочно-белый цвет из-за того, что он является не раствором, а эмульсией. Само действующее вещество нерастворимо в обычном физрастворе, поэтому вводится в виде стабилизированной эмульсии с фосфолипидной основой.

Работает препарат интересно. Наверняка вы видели, как в фильмах пациенту что-то вводят, и он мгновенно выключается. Вот у пропофола именно такой же эффект. Наш мозг в значительной степени состоит из жиров, в которых пропофол прекрасно растворим. Поэтому время от его введения до потери сознания всего несколько секунд. Нужно буквально несколько ударов сердца, чтобы доставить нужную дозу препарата до ЦНС.

Что интересно, пропофол обладает только седативным эффектом, подавляя активность ЦНС. При этом болевую и тактильную чувствительность он не подавляет. Поэтому его обязательно нужно комбинировать с местными анестетиками. А ещё у него есть очень забавная особенность: он вызывает ретроградную амнезию, то есть последнее, что помнит пациент после пробуждения, события незадолго до введения препарата. Более того, аналогично тиопенталу натрия пропофол позволяет управлять пациентами для выполнения простейших команд: высунь язык, закрой рот, открой рот. То есть сохраняется некоторая контактность, что является большим плюсом в некоторых ситуациях. Собственно, именно за такую комбинацию амнезии и управляемости тот же тиопентал натрия во всех шпионских романах описывался как сыворотка правды. На самом деле реальный допрос было бы затруднительно вести, так как пациент, скорее всего, будет просто мычать что-то бессвязное.

Просто пропофол вы всё чувствуете, вам больно, вы выполняете простые команды и можете даже бессвязно мычать: Отвали, я женат, но потом всё забудете. Пропофол + местное средство убирают из этой ситуации боль, но вы дёргаетесь и мешаете врачу, ваш пульс может опасно ускориться при надрезе. Пропофол + тот же севоран убирают боль и позволяют контролировать ситуацию полностью, но отключают даже тот уровень сознания, который позволял мычать.

Севофлуран

Приятно пахнущий чем-то сладковатым газ с распространённым коммерческим названием Севоран один из самых удобных и безопасных вариантов для проведения ингаляционного наркоза, вытеснивший галотан и изофлуран в современной анестезиологии. Стал широко распространён благодаря своему великолепному профилю безопасности и лёгкому введению-выведению из наркоза. С его появлением типичные вертолёты с рвотой долгие часы после операции, характерные для прошлых поколений препаратов, остались в прошлом.

За счёт умеренного расслабления дыхательной мускулатуры и общей седации он подавляет триггерные зоны кашлевого и рвотного рефлексов. Это значит, что врач может спокойно работать, не боясь, что пациента внезапно начнет тошнить или он закашляется в процессе тонких манипуляций (за что его отдельно любят гастроэнтерологи при ФГДС). При этом анестезиолог непрерывно контролирует давление и сатурацию крови у пациента. Это важно, чтобы не допустить даже минимального недостатка в снабжении кислородом даже у самых маленьких пациентов.

Ларингеальная маска вводится примерно вот так.

Чаще всего для ввода в наркоз он используется в смеси с закисью азота и кислородом. Когда пациент засыпает, лицевую маску меняют на ларингеальную. Дальше дыхание пациента контролирует ИВЛ. При этом введение ларингеальной маски для ингаляционного наркоза у детей отличается от взрослых. У детей другое строение гортани и другие углы введения. Например, мы всегда учитываем особенности детей с относительно короткой шеей или аномалиями прикуса. Хороший врач, работающий с детьми, сделает это максимально нежно так, что у ребёнка не будет никаких неприятных ощущений в гортани после пробуждения.

Какой вариант наркоза лучше

Итак, мы пробежались по основным свойствам препаратов для общей анестезии. Теперь давайте разберём, какие варианты лучше в каждом конкретном случае. Не бывает одинаковых детей, все они разные. Какой-то ребёнок спокойно отнесётся к постановке катетера в совсем маленьком возрасте, а какой-то откажется и от безболезненной маски лет в восемь-девять. Поэтому мы всегда тщательно общаемся и с самим малышом, и с его родителями. Это нужно, чтобы установить доверительный контакт между врачом и маленьким пациентом. Без этого нормально работать просто не получится. Параллельно собирается максимально подробная информация по особенностям здоровья ребёнка, чтобы анестезиолог смог подобрать наиболее комфортный и безопасный для него вариант общей анестезии.

Что интересно, дети очень быстро начинают доверять врачам, если видят, что всё прошло безболезненно, а зуб больше не беспокоит. Как правило, дальнейшее лечение протекает намного проще. У нас был случай, когда девочка упала в детском саду с качелей, ударилась и потеряла искусственную коронку, которую ей приходилось ставить чуть ли не втроём. В итоге она сама вернулась в клинику с родителями, принесла коронку в ладошке и попросила вернуть её на место.

Только местная анестезия

Кому подойдёт: храбрым детям всех возрастов, которые доверяют врачу.

Этот вариант немного мимо основной темы нашего поста, но я тоже хочу про него упомянуть. Если же ребёнок изначально приходит с кучей поражённых зубов, да ещё и зачем-то запуганный родственниками, то такой сценарий может быть невозможен. А лечить надо. Вот тут нам поможет весь арсенал средств для общей анестезии.

Местная анестезия и закись азота

Ребёнок должен иметь свободное носовое дыхание. Закись азота имеет кучу нужных для нас эффектов. Она расслабляет, устраняет тревожность, немного поднимает настроение. Во время лечения пациент будет в сознании. При этом в чистом виде обезболить ею не получится, препарировать зубы всё равно будет болезненно. Поэтому мы обычно даём ребёнку подышать через специальную маску, которая закрывает только нос. Многим это очень нравится, плюс мы часто рассказываем истории про лётчиков-испытателей, у которых тоже специальные маски с дыхательной смесью.

Когда ребёнок расслабится, можно уже сделать аппликационную анестезию гелем и потом ввести основной анестетик. К сожалению, под закисью не получится делать большой объём вмешательства сразу. Дети устают лежать с открытым ртом, маска начинает раздражать. Поэтому этот метод подходит лучше под небольшие одномоментные вмешательства один-два зуба. При этом повысить концентрацию выше 50 % для ребёнка мы не можем, нужно искать уже другие, более сильные, но безопасные препараты.

Местная анестезия и севофлуран

Севофлуран без проблем можно дать и детям школьного возраста, но есть несколько нюансов. Со старшими детьми проще договориться на местную анестезию в сознании или на использование пропофола с внутривенным введением. Есть несколько плюсов в полном выключении сознания, которого не происходит с той же закисью азота.

Во-первых, ребёнок не испытывает дикого стресса и не зарабатывает стоматофобию на всю оставшуюся жизнь. Нет ничего хуже, чем суровая медсестра, которая стоит на тебе коленом и держит роторасширитель, пока врач судорожно пытается хоть что-то сделать в полости рта.

Во-вторых, это позволяет провести качественное лечение, когда врач уверен, что пациент не дёрнется, не начнёт размахивать языком, не попытается убежать посреди важного этапа.

Анестезиолог может варьировать глубину наркоза, изменяя состав газовой смеси. Это даёт возможность точно контролировать жизненные показатели пациента и обеспечить нужный уровень расслабления и неподвижности. Если нужно полечить кариес, то дополнительно колоть анестетик нет смысла. Степени подавления ЦНС хватит, чтобы пациенту было комфортно. Если планируется лечить пульпит или периодонтит, удалять зубы, то мы дополнительно вводим местный анестетик. В противном случае болевая импульсация всё равно дойдёт до спящего мозга и вызовет выброс адреналина и непроизвольные движения. При полном выключении сознания мы можем провести любой объём вмешательства. Причём речь идёт не только о каких-то болезненных вещах вроде лечения шести кариозных зубов за один заход, но и, например, о снятии точных оттисков для последующего изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций. Попробуй убеди рыдающего четырёхлетнего ребёнка, что ему нужно сидеть неподвижно, пока у него во рту застывает силикон в ложке для снятия оттисков.

Местная анестезия и пропофол

Ребёнку до трёх лет использование этого запрещено. Особенности пропофола мы уже разбирали выше. Он не обладает анальгезирующим эффектом, а только подавляет сознание. Именно поэтому его необходимо дополнять местной анестезией, как если бы пациент бодрствовал. Но главный его плюс при работе с теми же подростками в том, что они могут выполнять простые команды. Это облегчает работу врача. Можно снизить глубину наркоза и попросить прикусить шаблон, смоделировать конструкцию по прикусу или что-то подобное. Для стоматолога важно не просто изобразить пломбы на месте кариозных дефектов, а тщательно смоделировать окклюзионные соотношения челюстей, чтобы после лечения биомеханика жевания была идеальной.

FAQ

Можно ли есть перед наркозом?

Нет, нельзя. И родителям надо не просто сказать об этом ребёнку, а проконтролировать, чтобы он не наелся печенья из своих тайных запасов. Ребёнку голодно, он будет стараться хоть что-то съесть. Наркоз на полный желудок грозит рвотой в процессе лечения или после пробуждения. Если это в процессе лечения, то субстанция может перекрыть дыхательные пути, что никому не нужно.

Насколько легко переносится наркоз?

Если все протоколы соблюдены, за процессом следит опытный анестезиолог, то всё проходит без проблем и особых побочных эффектов. Для этого мы соблюдаем все протоколы и всё, что необходимо для полной безопасности. Вот, например, исследование, которое говорит о том, что при правильной анестезии пропофолом и изофлураном все побочные эффекты после пробуждения длятся менее суток.

Но иногда у нас просто волосы дыбом стоят, когда мама приходит в нашу клинику после не самого правильного наркоза в другом месте. Обычно мы вылавливаем таких родителей с грузом еды на неделю и моральным ожиданием трёх дней непрерывной рвоты и головокружения после пробуждения. Вот тут ты сразу понимаешь, что в другом месте общая анестезия прошла не совсем правильно.

А он точно проснётся?

Да. Это не вопрос вероятности, это вопрос соблюдения протокола. Нужно проверить оборудование, иметь врача нужной квалификации, понимать особенности конкретного пациента. Тогда сюрпризов не будет. За процессом внимательно следит анестезиолог-реаниматолог, который в любой момент готов вмешаться и скорректировать параметры анестезии. Он знает, как плавно ввести и вывести из наркоза, владеет всеми нюансами реанимационных мероприятий именно у детей.

Мне рассказывали про врачей, которые против наркоза

Да, такое бывает. Но я думаю, что они не совсем правы и у них просто нет хорошего анестезиолога. Безопасность общей анестезии для здоровья и умственных способностей малыша подтверждается многочисленными исследованиями. Вот, например, взяли 19 296 детей и изучали их развитие после множества перенесённых наркозов вплоть до 20-летнего возраста. Результаты доказывают, что всё хорошо, а дети ничем не отличаются от сверстников. При этом многие источники всё же приходят к мысли, что многократное проведение наркоза в возрасте до двух лет нежелательно.

А вообще иногда непонимание и боязнь общей анестезии принимают странные формы у некоторых врачей. На моей памяти был один дикий случай, когда врач пыталась уберечь детей от страшного наркоза, заменив его на временное удушение полотенцем. Связывает, удерживает и лечит полупридушенными. Добрая такая доктор. Причем, по сути, она и использует вариант рауш-наркоза. Вот только актуален он был несколько сотен лет назад, когда даже эфирный наркоз не придумали, а единственным вариантом провести условную ампутацию был точно рассчитанный удар деревянной киянкой по темечку. Вот только контролировать глубину такой анестезии и гарантировать успешное пробуждение было сложно.

А что с глазами во время лечения?

Глаза сохнут только при глубоком наркозе, в нашем случае они достаточно увлажняются слезой. Пациенту фиксируют веки специальным пластырем. Так глаза остаются закрытыми, а слизистая оболочка не пересыхает. Ну и исключен риск, что в них что-то может попасть.

Будут ли выпадать волосы после операции?

Знаю, звучит странно, но это спрашивают родители. Дело вот в чём: если потерять много крови на операции, то в качестве побочных эффектов может быть и выпадение волос. Но, когда в хирургии допускается ошибка, она чаще всего списывается на неуправляемые факторы в духе: Это такое средство для наркоза, а не на то, что кто-то не смог выполнить манипуляцию вовремя или не принял нужное решение. А анестезиолог тут ни при чём.

Повлияет ли это на память ребёнка, не повредит ли мозг?

Никак не повлияет ни хорошо, ни плохо. Анестезиолог тщательно следит за уровнем сатурации, чтобы юный мозг получал достаточное количество кислорода. Аппарат подаёт не чистый газ, а в смеси с кислородом. Все датчики встроены в аппарат ИВЛ. При необходимости врач может, например, скорректировать состав газовой смеси. Все препараты имеют отличный профиль безопасности и кучу исследований, подтверждающих их безопасность при использовании на пациентах детского возраста. А ещё мы умеем работать быстро. Если на очень объёмных вмешательствах раньше мы работали шесть часов, потом до четырёх, до трёх, то сейчас средняя продолжительность не больше 2,5 часа: это, в частности, то, зачем нужны технологии и профессиональная команда.

Будут ли ему сниться страшные сны?

Не будут. Ребёнок не будет помнить процесса самой анестезии и, скорее всего, какого-то небольшого периода до неё. Просто постарайтесь сами не пугать его лишний раз: дети очень впечатлительны. Тогда мы постараемся сделать всё максимально комфортно для него: уснул, проснулся, а тут ещё и поиграли.

Почему так важно не пугать ребёнка

Самое сложное в стоматологии не напугать ребёнка. К сожалению, часто это делают за нас некоторые странные бабушки и дедушки, которые пугают ребёнка врачами. Пожалуйста, никогда не говорите детям вещи в духе: Вот будешь есть конфеты зубы испортишь. И тогда врач будет страшной дрелью сверлить тебе зубы. Рано или поздно маленькому пациенту придётся столкнуться со стоматологом. И нам бы хотелось, чтобы он нам доверял, а не убегал с криками при виде белого халата. Иначе всё может закончиться стойкой стоматофобией, полным ртом протезов и кучей проблем на всю жизнь.

Добрый день! Меня зовут Ярослав, я главврач сети клиник Белая радуга на Зиларте. 10 лет я работаю с зубами пациентов, и вот на 10-й год обнаружилось кое-что интересное. Мы в декабре начали писать про свою клинику, и у нас в гостях оказались люди, которые говорили, что они с Хабра.

Начиная примерно с 20-го пациента я научился узнавать общий профиль по первому взгляду в ротовую полость. Это же независимо заметили коллеги. Возможно, я позже займусь научной работой по характерным заболеваниям ИТ-специалистов, когда накоплю статистику, но пока просто хочу рассказать вам, что не так с вашими зубами. И задать вам несколько вопросов, ответы на которые помогут подтвердить или опровергнуть первичные гипотезы.


Стираемость на нижней челюсти.

Сразу уточню, что речь, скорее всего, идёт не про ваши конкретно зубы и не про типичные зубы ИТ-специалиста, а про типичные зубы ИТ-специалиста, осознавшего, что нужно обратиться к врачу-стоматологу. То есть выборка только те люди, кто сознательно понял, что во рту что-то не так. Именно непонимание более широкой выборки и ведёт к вопросам, потому что, похоже, я до этого многого не знал про ИТ-специалистов.

Если коротко, то у моих пациентов данного профиля есть четыре основные проблемы:

1. Нарушение саливации из-за ночной работы, обезвоживания или стресса.
2. Привычка перекусывать джанк-фудом (пицца, печенье).
3. Малоподвижный образ жизни с детства, что в целом сказывается на формировании постуры, скелета и прикуса.
4. Привычка блокировать телесные сигналы: развитая встроенная аутоанестезия.

Давайте расскажу, что я увидел по зубам.

Нарушение саливации

Слюна защищает зубы и омывает их. Нормальная среда ротовой полости немного щелочная, и если её повредить, то это резко ускоряет скорость повреждения зубов в результате воздействия внешней среды и агрессивно настроенных микроорганизмов.

Главное, что нарушает правильную саливацию, это смещение активности на ночное время, то есть нарушенный режим дня. Организм ночью выделяет куда меньше слюны, чем днём. Полное инвертирование рабочего дня на ночной режим в течение долгого срока не перестраивает эту систему в достаточной мере, поэтому те, кто работает по ночам, часто сидят с недостаточно увлажнёнными зубами.

Первый мой вопрос к вам: верно ли я понимаю, что есть конкретные профессии или специализации среди ИТ-специалистов, которые требуют ночного рабочего дня или рваного графика с ночными работами? Среди пациентов, которых я успел опросить, почти все работали ночью, но я не знаю, насколько это характерно для ИТ-специалистов в целом.

Второй фактор, вероятно, такой же значимый, как первый: это регулярный фоновый стресс. Некоторые особенности механики прикуса заставляют меня предположить, что ИТ-специалисты работают в условиях высоких психоэмоциональных нагрузок. Я бы ждал скорее такого от авиадиспетчера, или телохранителя, или менеджера с большой ответственностью. Собственно, это и называется синдромом менеджера.

В отношении зубов продиагностировать просто: улыбайтесь перед зеркалом. Если можете отличить клыки от жевательных зубов и резцов по форме всё в порядке. Если там нет характерных конусов или хотя бы бугорков, а поверхность прямая, то надо задуматься об отдыхе.

Третий фактор это любовь к кофе. Кофе имеет достаточно кислую среду, что создаёт тот самый дисбаланс в ротовой полости, который дальше ведёт к активному росту числа микроорганизмов, что позже выражается в большом количестве зубного камня и кариесах. Также кофе из-за обезвоживающего эффекта уменьшает количество выделяемой слюны.

Четвёртый фактор обезвоживание. Похоже, что пациенты мало пьют, пока фокусируются на работе.

Если в анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания и аллергии тоже важно проверять водный баланс. Ринитные аллергии, например, на пыль означают затруднение носового дыхания. А ротовое дыхание предпосылка для развития проблем с зубами, потому что слюна больше испаряется.

Что вы можете поменять:

• Соблюдать режим дня (в это я верю мало).
• Пить больше жидкости, но не кофе. Если вам нужно что-то бодрящее лучше зелёный чай. Если просто жидкость, то вода или натуральные соки. Избегайте соков с сахаром.
• Нормально отдыхать (возможно). Здесь у меня недостаточно данных, но, скорее всего, нужны перерывы на физическую активность.
• Перестаньте легко скрипеть зубами: возможно, вы это делаете во время работы. Самостоятельно диагностировать это вы можете по плотно сомкнутым зубам более плотно, чем того требует нормальное положение челюстей. Чаще всего это случается во время сильной умственной нагрузки.
• Если у вас искривлена перегородка носа и вы дышите половиной носа или ртом посоветуйтесь с врачом и найдите время на хирургическое вмешательство.

Привычка перекусывать вредной едой

Есть две базовые гипотезы: либо пациентам данного профиля нужна высокоуглеводная диета из-за того, что они постоянно находятся в условиях умственных нагрузок, либо же пациенты любят перекусывать прямо на рабочем месте, причём предпочитают максимально доготовленную еду, чтобы не отвлекаться.

Плюс есть проблемы с пищеварением (вызванные диетой + часто неподвижным образом жизни). Гастрит означает кислые пары, поднимающиеся по пищеводу, и это меняет баланс среды ротовой полости в более кислотную сторону, то есть деминерализует, делает эмаль уязвимой.

Общий результат: очень много адгезивной пищи в рационе. Микрочастицы того же печенья смешиваются со слюной и образуют клей, который застывает на поверхностях зубов. Это позволяет патогенам быстро создать биоплёнку на поверхности зуба.

Расскажите, пожалуйста, нормально ли для ИТ-специалиста питаться днём пиццей или перекусывать печеньем, шоколадкой и т. п. с чаем во время работы.

Что вы можете сделать:

• Добавить больше овощей и фруктов в рацион и убрать сладкое (верю мало).
• Есть нормальную тёплую еду вместо фастфуда (с учётом распространения онлайн-доставок верю больше).
• Выровнять режим сна, пока не будет хотеться есть завтрак. Завтрак в 12:40 и плотный ужин в 23:00 это плохо для зубов в том числе.
• Избегать жевательной лености. Не выбирайте продукты, которые жуются легко: обычно, если нет ножа и вилки, выбирается как раз что-то мягкое. В результате нет нагрузки на зубы и мышцы. Мы в какой-то момент раскладывали в клинике разные виды угощений в зоне ожидания и следили, какие с какой скоростью расходуются. Общий принцип в любой непонятной ситуации начинайте, например, с моркови или яблока, а не с банана и конфеты. Опыты мы со временем продолжим, но уже в более контролируемой среде и с продуманной методологией.
• Если у вас есть гастрит обратиться к гастроэнтерологу и вылечить его. Если это хронический гастрит с рефлюксом (забросом содержимого желудка в ротовую полость), то можно посоветоваться с врачом, который пропишет специальные средства, снижающие кислотность во рту. Это ещё и уберёт неприятный запах. Речь идёт про средства вроде фагодента для слизистой рта, которые содержат набор бактерий, работающих в ротовой полости.

Длительный неподвижный образ жизни

Это маловероятная гипотеза: я представлял типичного программиста ботаником, но мои коллеги говорят, что это уже давно не так. Мы не знаем, что первично: наличие легкой дисплазии соединительной ткани, которая скелетно проявляется как высокая подвижность суставов, или же тонкая кость и относительно низкий процент мышечной массы, и как результат склонность к книжкам, а не к подвижным видам спорота. Или наоборот, но два этих явления, похоже, коррелируют.

Это влияет и на зубы, в частности, на прикус. То есть в итоге плоховато с ортодонтией.

Осанка также связана с прикусом, но её изменения я вижу почти у всех своих пациентов.

Очевидно, что у меня очень мало данных для систематики, и я бы хотел услышать ваше мнение, насколько спортивны ИТ-специалисты в целом.

Что можно сделать: больше двигаться.

Лёгкая аутоанестезия

Это самая маловероятная гипотеза. Несколько раз в клинической практике упоминались кариес игроков в видеоигры и компьютерный кариес, но достаточных исследований проведено не было. Гипотеза заключается в том, что увлечённые какой-то деятельностью люди фокусируются на ней и могут частично блокировать телесные сигналы. Это достаточно характерная ситуация для любой потоковой деятельности, и это достигается тренировкой. Насколько это применимо к ИТ-специалистам, я не знаю.

Что вы можете сделать: если чувствуете боль, то не тренируйтесь её терпеть и идите к врачу. Обычно раньше лечить куда лучше, чем при развитии патологии. И относится это не только к стоматологии. В случае стоматологии у вас на порядок вырастет чек, а в случае других систем организма может появиться совершенно ненужный хронический диагноз.

Как выглядит профиль пациента

Зубы с сильной стираемостью, фото до


а это после


Ещё один ракурс, чтобы был виден результат.


Зубы с кариесом на передней поверхности.

Обратите внимание на слегка стёсанные зубы из-за возможного синдрома менеджера. В норме общая площадь всех контактов 0,51 квадратный сантиметр. Когда контактов больше по площади, то это вызывает активизацию мышечной системы, идёт сигнал, что нужно сжимать плотнее, потому что половинных положений не предусмотрено: либо зубы слегка сомкнуты, либо сжаты. И в норме зубы смыкаются равномерно и размыкаются. Никто с сомкнутыми зубами постоянно не ходит. Если множественного равномерного контакта не происходит формируется дисбаланс, когда сначала смыкается одна сторона челюсти, потом другая, и развивается эластическая деформация челюсти, вызывающая стирание.

Это вызывает напряжение: зубы покрываются микротрещинами. Микротрещины означают развитие кариеса. Когда стирается эмаль обнажается дентин, а он менее минерализован. Дентин не может противостоять кислотности обычных продуктов и начинает вымываться быстрее. Это сокращает срок службы зубов. В итоге в 45 лет нужно покупать новые зубы. Лечение в такой ситуации будет сопровождаться тотальной реставрацией коронками.

Это лечится?

Да. Мы можем поправить почти всё быстро. Прикус и другие проблемы с ортодонтией медленно, но эффективно. Дорого или нет зависит от стадии. Я бы не хотел, чтобы пациент пришёл, когда это всё лечится задорого. Увы, но особенность стоматологических заболеваний в том, что незапущенные формы нередко текут бессимптомно. Мнимое благополучие когда он обращается за помощью, но уже поздно и дорого. Случается это обычно лет в 45, когда надо разбирать всю челюсть и собирать заново.

Общие рекомендации для профилактики как и во многих других сферах: режим дня, питьевой режим, режим питания.

Если вы надеетесь, что через 51525 лет поставите импланты, то пока разочарую: даже на передовом крае науки пока нет ничего, что заменило бы зубы полностью. И в клинических испытаниях на ближайшие семь лет принципиально новые импланты не заявлены. Сейчас имплант это хорошая альтернатива отсутствующему зубу, а не естественному нормальному.

Во время занятий спортом пациент получил сильнейший удар в район верхней челюсти и потерял сознание. Я подозреваю сноуборд и дерево, но это только мои подозрения. Пациента эвакуировали в ближайшую клинику примерно стандартного уровня ОМС, где убрали осколки костей, зашили рану и вообще грамотно оказали помощь. Грамотно это не трогая корни зубов, потому что пациент знал, что скоро вернётся в Москву и пойдёт в нашу клинику. Хирург на месте не обладал ни нужным оборудованием, ни материалами, но принял очень правильные профессиональные решения, за что ему спасибо.

Поскольку многих из вас пугают обычные снимки с увеличением, сверху поста 3D-модель результат фотограмметрии, полученной внутриротовым сканером:



Ниже будут фотографии, так что аккуратнее.

С порога пациент сказал, что у него три важные деловые встречи завтра и послезавтра, и он хотел бы на них уверенно улыбаться.

На примере этого случая я хочу показать, чем отличается условный уровень обычной стоматологической клиники без всех технологических игрушек от того, что может дать передовой край прикладной науки. Нам предстоит сделать временную конструкцию за полтора часа, чтобы пациент вышел с первого приёма с зубами. Потом будут операция по аугментации кости с помощью материала бычка (лишённого антигенов этого бычка), трансплантация фрагмента десны, создание второй высокоэстетичной временной конструкции, пока приживается имплант.

Для начала обратим внимание на то, в каком состоянии пациент поступил.



Это состояние на третий день после травмы. Пациент получил первую помощь в течение нескольких часов после удара тупым предметом в район верхней челюсти. Чёрно-синий крестик это шовный материал, то есть нитки, которыми ему зашили рану. На фотографии видно, что хирург поработал достаточно хорошо и, главное, не трогал пациенту корни зубов.

Та часть зуба, которую вы обычно называете собственно зубом, это коронка. Она находится над десной. Примерно две трети зуба составляет корень, и именно его важно сохранять, потому что как раз корень правильно распределяет нагрузку. Если корни зубов сохранены, то можно ставить импланты прямо в их лунки сразу после удаления, просто создавая новую коронку взамен утерянной биологической. Если нет потребуется куда более сложная операция.



После осмотра полости рта мы провели рентген-диагностику с помощью прицельных снимков и КТ (сделали 3D-снимок). Было подозрение на трещину ещё одного зуба, и, увы, оно подтвердилось.

Трещина корня прямое показание к удалению зуба. Она означает разгерметизацию зуба (в нашем случае сильно ниже уровня десны). Сразу, возможно, ничего не болит, но позже в этом участке неминуемо начнётся воспалительный процесс. Загерметизировать зуб обратно невозможно: доступ при таких трещинах возможен только через кость, то есть сама операция создаст больше проблем, чем трещина. На текущий момент развития науки и техники зуб убирается. Что мы и сделали.



Вот здесь хорошо видно трещину на резце, который наиболее близок к центру кадра. Примерно горизонтальная линия это её часть.

На соседнем зубе видно штифтово-культевую вкладку из золота. Это один из способов восстановления сильно повреждённого зуба. То есть пациенту ранее установили вкладку на штифте. Материал выбран как биологически инертный, то есть не создающий дополнительных сложностей с отторжением или миграцией в соседние ткани и материалы реставрации. Это хорошая надёжная технология прошлого поколения, и здесь вкладка была установлена очень качественно. Такие вкладки ставят много где по России, включая передовые клиники Москвы. Но мы в своих клиниках крайне редко прибегаем к такому методу лечения, поскольку уже есть композитные материалы и стекловолоконные штифты. Дело в том, что золотую конструкцию довольно сложно перекрыть: она при определённом освещении видна внутри зуба, что создаёт не самый красивый эффект. При обычном коротком разговоре с незнакомым человеком это заметить сложно, но разница в цвете немного напрягает. Доктора же сразу уверенно диагностируют её с первых секунд беседы. Тем не менее у этой золотой вкладки чуть более широкие показания, поэтому она остаётся средством последнего выбора при компромиссном восстановлении зуба: это когда его уже надо бы вырвать, но пациент готов мириться с эстетической проблемой, чтобы не удалять его.

Эта вкладка нам важна, поскольку пациент хочет выйти из клиники с зубами и отправиться на деловую встречу. Она будет опорой для временной конструкции.



Дальше я беру 3D-модель ротовой полости пациента и проектирую ему новые зубы. На моделирование уходит примерно 15 минут, очень многое там автоматизировано. Временная конструкция длительного ношения (четырешесть месяцев максимум) делается из полимерного параллелепипеда в ЧПУ-станке с 4-осевой фрезой. Называется эта штука Церек и может встречаться в разных стоматологических клиниках. Если мы говорим про региональные, то чаще это VIP-клиника. Один временный зуб стоит от девяти тысяч рублей (больше, если конструкция сложная или материал хитрее). Наш пациент получил три зуба просто для того, чтобы ходить с ними три дня. Он уже знал, что через три дня ему понадобится высокоэстетичная конструкция длительного ношения, чтобы ходить с ней пять-шесть месяцев до установки коронок на импланты.



Обычная клиника может сделать такую временную конструкцию в лаборатории. Как правило, делается слепок зубов (то есть панорамное фото заменяется на введение массы и снятие оттиска), а по нему уже выполняется ручное обтачивание зубов. Я тоже пользуюсь ручной фрезой, но только для докоррекции: иногда нужно чуть-чуть поправить полученную конструкцию. Поскольку клиники обычно редко держат ЧПУ-станки в своих помещениях, выполняется это не в день обращения.

Мой пациент получил зубы примерно за 50 минут после проектирования. В общей сложности он провёл в кабинете около полутора часов: это включая осмотр, аппаратную диагностику, снятие реставрации, проектирование временной конструкции, фрезерование, докоррекцию и установку, а потом инструктаж перед предстоящей операцией.



Вышел он вот в таком виде. Конструкция выглядит достаточно хорошо, но это не предел эстетики, доступный в классе люкс: можно улучшить градиент цвета и добиться того, чтобы вкладка не была заметна при определённом освещении. Но для задач пациента на текущий момент этого достаточно.

Ещё через три дня предстояла технологически сложная операция.

Операция: одномоментная установка имплантов

Поскольку пациент потерял свои зубы недавно, костная ткань в месте травмы не успела уменьшиться. Это важно, потому что костная резорбция не даёт установить импланты сразу. Обычно нужно сначала нарастить кость (на аугментацию уходит два-три месяца минимум), а затем внедрить импланты (поставить винты, на которых будут держаться коронки), которые также будут приживаться некоторое время. И только примерно через год пациент получает новые зубы.

Благодаря очень быстрому обращению пациента мы могли выполнить одномоментную установку имплантов, то есть сразу же вкрутить винты, которые будут точками крепления для новых зубов. Импланты представляют собой трубки с двумя нанесёнными резьбами: одной наружной для крепления в кость и одной внутренней для установки туда конструкции позже. То есть мы создаём слоты в кости, куда можно будет устанавливать что угодно нужное позже.

Диаметр импланта меньше диаметра лунки, которая остаётся от зуба. Условно, если не заполнить лунку чем-то, то произойдёт коллапсирование тканей. Поэтому мы сразу же добавляем вокруг импланта новую кость, чтобы он, так сказать, соответствовал физиологии нормального зуба (насколько это вообще возможно), то есть новый тонкий зуб был окружён костью. Для этого мы засыпаем туда графт костнозамещающий материал, сделанный из кости быка, откуда химическим путём убрали все белки донора. Графт представляет собой гранулы, которые фактически используются организмом как каркас для создания новой естественной кости в этом месте.

Происходит это так: в результате остеобластического прыжка получается так, что сосуды начинают прорастать от десны к импланту через графт. Васкуляризация такого типа возможна только на свежих травмах. Если зубы удаляются без одномоментной установки имплантов, то нужно ждать стабилизации хотя бы первичной минерализации. Это восемь недель, и только потом можно ставить имплант.

Если бы пациенту удалили зубы на месте и он приехал к нам с удалёнными зубами, то потери ткани были бы после стабилизации очень высокими. После удаления зуба через один месяц с вестибулярной стороны ткани коллапсируют примерно на 3040 %. При этом с нёбной стороны незначительно: там хорошее питание. Не факт, что дефицит костной ткани был бы критичным, но это в любом случае означает повышение рисков, что ни нам, ни пациенту не надо. Одномоментная имплантация при возможности оптимальный медицинский выбор.

Подготовка к операции начинается с проектирования имплантов в виртуальной среде:





Не пугайтесь, это их оси.

Мы использовали это время с пользой: на основании полных данных диагностики у нас уже были точные модели и ротовой полости, и костей, и сосудов, благодаря чему смогли спозиционировать импланты оптимально. Мы выбрали две точки крепления и подготовили все нужные расчёты. Затем создали навигационный шаблон штуку, которая устанавливается в рот во время операции и не позволяет ошибиться даже на полградуса. Обычно шаблон выглядит примерно так (это другой шаблон, для шести имплантов, шаблон этого пациента я не сфотографировал):



Точнее, сфотографировали мы его уже во время операции, вот так он применяется:



Делается он вот на таком принтере:



ПО для проектировки 3Diagnosys и PlastyCAD. Принтер в стоматологии тоже может позволить себе не каждая клиника. Дело в том, что, как только на любом устройстве появляется надпись медицинское, стоимость его уходит в небеса. Принтер стоит примерно в три-четыре раза дороже аналогичного промышленного такой же точности и такого же класса, но сертифицирован для использования в клинике. И выглядит чуть более впечатляюще.

Обычная стоматология заказывает навигационный шаблон в лаборатории где-то в городе и получает его обычно через семь дней. Мы изготавливаем шаблоны на месте очень быстро: иногда это нужно. Если интересно больше про навигационную хирургию, то мой коллега как раз разработал несколько новых подходов, вот пост про его научную работу.

Дальше мы планируем операцию: что может потребоваться, какие есть возможные риски, что делать при реализации такого риска (и как его снять) в общем, готовим стратегический план наступления со всеми вариантами. Я слышал, что примерно так же иногда делается обновление критичного медицинского ПО: А что делать, если свет выключат?, А что делать, если оно не встанет до 5:30 утра? и так далее.

Наш принтер самый быстрый на рынке: на шаблон у него уходит около 20 минут.

Ещё мы готовим высокоэстетичную временную конструкцию длительного ношения. Это примерно то же самое, что мы сделали на Цереке, и с точки зрения здравого медицинского смысла она уже избыточна. Но пациент настоял, что те несколько месяцев, что будут приживляться импланты, ему хочется иметь красивые передние зубы.



Тут нужно пояснить, чем отличается временная конструкция от постоянной и чем отличается высокоэстетичная от обычной церековской. Если бы пациент обратился в обычную региональную клинику технологическим уровнем ниже либо выбирал варианты дешевле, то ему как один из вариантов предложили бы мостовую конструкцию с креплением на сохранившиеся зубы. Очень сильно упрощая, обе наши временные конструкции примерно похожи по принципу на такой аналог, только сделаны из полимеров, которые через два-три года ношения начнут разрушаться бактериями. Срок их ношения максимум шесть месяцев. Их не стоит использовать как постоянные не только поэтому: ещё важны точки опоры и распределение нагрузок. Если мы хотим, чтобы пациент и дальше мог жевать всю оставшуюся жизнь (обычно это больше двух-трёх лет), то нужно ещё установить всё так, чтобы нагрузка приходилась на зуб (или кость под ним) максимально равномерно. Поэтому и нужны импланты.

Высокоэстетичная конструкция отличается от обычной для пациента в первую очередь цветом. Зубы имеют тёмный цвет в нижней части коронки, потом светлеют, а у края становятся почти прозрачными. Может показаться, что это не очень заметно, но зубы временной конструкции из полимера одного цвета, что выделяет их на фотографиях и при разговорах один на один. У нас был случай, когда жена не хотела, чтобы муж знал, что она меняет зубы на импланты, и именно с высокоэстетичной конструкцией она уверенно скрывала это.

Материал церековской конструкции PMMA, он же полиметилметакрилат, он же оргстекло. Сейчас Церек научился делать его с цветовым градиентом: блоки приходят разного цвета и разной прозрачности. Это позволяет им конкурировать с высокоэстетичными конструкциями правильных цветов, но в Россию на январь 2021 года такие блоки пока не поступали в принципе.

Дальше за пациента берётся мой коллега хирург Андрей:







Убрал ненужные остатки, наложил шаблон (фото выше), поставил импланты:



Теперь обратите внимание на то, что около них:



Около двух металлических винтов видны гранулы графта (той самой доготовленной кости при температуре 450 градусов). Если бы там было три точки крепления, то не было бы места для прорастания мягких тканей, не сформировались бы междесневые сосочки, не было бы естественной эстетики. Взял немного костного трансплантата и десневого трансплантата с бугра за седьмым зубом. Это было нужно для компенсации тканей в других местах, потерянных при травме. На фотографии видно, как он переложил кусочки десны в правильные места.

Дальше швы:



И конструкция:



Пациент улетел в другой город на следующий день.

Почему пациент смог улететь сразу после операции?

В целом это не лучшая идея, но противопоказаний к этому не было. Болеть у пациента всё перестало ещё после первой помощи. На операции он был под местной анестезией (мы используем препараты артикаинового ряда) и ничего не чувствовал. После операции Андрей прописал ему амоксиклав и нестероидное противовоспалительное + обезболивающее (аналог ибупрофена).

Амоксиклав это защищённый пенициллин, один из самых безопасных антибиотиков широкого спектра в мире, его назначают даже беременным. В стоматологии ещё любят линкомицин.

Что-то почувствовать пациент сможет только на четвёртый день (когда уже болеть ничего не будет), поскольку до этого принимает НСПВ. Если вдруг началось вторичное воспаление в результате бактериологического поражения (обычно этого не случается, но это известное послеоперационное осложнение), то оно начнётся существенно позже, когда амоксиклав выведется из организма. Осмотр у пациента через две недели, тогда же вынимаются швы.

Шовный материал PTFE мембранный материал типа гортекса, очень чистый, тянучий, эластичный, мягкий, гигиеничный. Вытаскивается одним движением, всё вместе снимали секунд 30 из-под временных коронок.

Следующая контрольная точка полное заживление, это через четыре месяца после вмешательства. Если видим, что кость качественная, есть питание от сосудов от нёба и щеки, сосуды правильно проросли внутрь графта и закрепились, остеокласты прошли через эти сосуды и нарастили вокруг естественную кость человека, то всё в порядке. Обычно обильная васкуляризация заметна на четвёртуюшестую неделю (первичная на вторую неделю). С шестой по восьмую неделю начинается минерализация.

Пациента ждут его коронки (их рассчитали при планировании операции), их нужно просто вкрутить. Они встанут очень точно, поскольку мы сразу после диагностики продумали всю эстетику будущей челюсти и точно сделали навигацию для хирурга. Импланты-то можно поставить и вручную без шаблона, но мы их ставим ради того, чтобы пациент потом красиво ел и улыбался. Нужно точное позиционирование в переднем отделе: прикус разный, выход зубов разный, чтобы поставить чётко так, чтобы шахты не выходили на переднюю поверхность коронки, только шаблон.


Навигационный шаблон.

Медицинские рекомендации: как избежать такого случая

Мораль истории: по возможности исключите встречи с деревьями во время активных занятий спортом.

Человеческий организм может испытывать целый спектр неприятных ощущений. Если говорить про боль, то она бывает тянущая, режущая, давящая, пекущая, тупая, острая и т.д. Видимо ни для какого другого чувства нет столько эпитетов, сколько для боли. И все это вполне обосновано, ибо органов у нас много, и каждый из них по-разному сигнализирует наш мозг о возникшей проблеме. Посему боль можно уверенно назвать полезным, хоть и неприятным, аспектом жизнедеятельности. Однако порой сложно понять не столько источник боли, сколько механизм ее возникновения. Ученые из медицинского института Ховарда Хьюза (США) решили выяснить, почему наши зубы способны испытывать боль, причиной которой является холод. Что отвечает за восприятие холода в зубах, и каков механизм этого восприятия? Ответы на эти вопросы мы узнаем из доклада ученых. Поехали.

Основа исследования

В спектре болевых ощущений есть и куда более сильная боль (например, роды или почечная колика), тем не менее зубную вряд ли когда-нибудь приравняют к укусу комарика. Для некоторых людей одна лишь мысль про зубную боль вызывает искривление лицевых мышц в соответствующую гримасу. Что уж говорить про стоматологов, которых многие незаслуженно недолюбливают, ассоциируя их с болью. Любопытный факт: композитор знаменитой игры Silent Hill Акира Ямаока использовал звуки бормашины в своих композициях, чтобы игрок подсознательно ассоциировал мелодию с чем-то плохим/неприятным/болезненным. Но вины докторов в том, что наши зубы болят, нет (чаще всего).

Причиной возникновения неприятных ощущений могут быть механические травмы, физиологические изменения, влияние окружающей среды, пища, вредные привычки и т.д. Одной из распространенных стоматологических проблем является чувствительность зубов. Человек испытывает болевые ощущения при употреблении в пищу чего-то горячего или холодного. Кто-то ест мороженое, впиваясь в него зубами, словно волк в добычу, а кто-то готов отказаться от этой сладости полностью, лишь бы не испытывать боль.


Строение зуба человека.

Но чувствительность к холоду не возникает просто так. Чаще всего причиной тому является нарушение целостности дентина, т.е. твердой ткани зуба, вызванное кариесом. По словам ученых, в мире насчитывается порядка 2.4 миллиарда человек с кариесом зубов.

Во время развития кариеса бактериальная биопленка на поверхности зуба в сочетании с ферментируемыми углеводными субстратами вызывает деминерализацию и, в конечном итоге, разрушение зубов. Такой зуб становится чувствителен к холоду, что воспринимается как кратковременная острая невралгическая боль.

Рассматривая зуб с точки зрения функциональной анатомии, ученые приписывают механо- и ноцицептивные функции сплетению Рашкова (совокупность нервных окончаний), расположенному в пульпе* зуба.

Пульпа зуба* соединительная ткань, заполняющая полость зуба, с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов.

При этом есть гидродинамическая теория Бреннстрема, где преобразование тепловых и других физических стимулов для активации дентинных нервных окончаний приписывается механосенсорному процессу, индуцированному гидродинамикой.

Согласно этой теории дентинные микроканалы действуют как гидравлическое звено между физическим стимулом и нервными окончаниями, которые расположены на стыке пульпы и дентина. Однако до сих пор нет никаких экспериментальных доказательств этой теории. Поиски ответа на вопрос, что активирует ощущение холода в зубах, продолжались много лет, но без особых результатов.

Авторы рассматриваемого нами сегодня исследования решили подойти к решению этой задачи под другим углом. Определенные подтипы ионных каналов с переходным рецепторным потенциалом (TRP от transient receptor potential) сильно активируются при охлаждении, действуя как молекулярные сенсоры в коже и слизистых оболочках, где они деполяризуют нервные окончания, вызывая потенциалы действия. В коже TRPM8 и TRPA1 действуют синергетически и представляют собой основные датчики снижения температуры окружающей среды.

мРНК и белок TRPM8 и TRPA1 присутствуют в высокой плотности в тройничном ганглии (TG от trigeminal ganglion) и в сенсорных аксонах пульпы зуба. Кроме того, культивируемые одонтобластоподобные клетки человека и культивированные фибробласты пульпы зуба демонстрируют увеличение внутриклеточного кальция в ответ на холод, что частично объясняется их TRPA1 и TRPM8 каналами.

Однако физиологическое значение наблюдаемой холодовой трансдукции в одонтобластах и фибробластах до сих пор неясно, так как вклад TRPA1 и TRPM8 в вызванную холодом зубную боль в живом организме не был обнаружен.

В своих предыдущих работах ученые отмечали, что TRPC5 чувствителен к холоду в гетерологичных системах экспрессии, и его распределение в нейронах тройничного и дорсального корешков малого и среднего размера, а также в поверхностных пластинках спинного дорсального рога типично для датчиков, участвующих в измерении температуры и ощущении боли. Основной задачей исследования стала попытка понять роль ионных каналов TRPA1, TRPM8 и TRPC5 в ощущении холода зубами.

Результаты исследования

Чтобы оценить ионные каналы холодовой трансдукции для зубной боли, была использована установленная модель повреждения пульпы зуба (DPI от dental pulp injury) у мышей без TRPC5, TRPA1 и TRPM8. Основным признаком болезненного DPI у мышей является увеличение потребления сахарозы. Снизить потребление сахарозы можно было посредством введения противовоспалительного анальгетика индометацина.


Изображение 1

Было установлено, что DPI приводит к трехкратному увеличению потребления воды с 5% сахарозы при комнатной температуре (график выше).

У мышей TRPA1 -/- и TRPM8 -/- повреждение пульпы вызывало примерно одинаковое увеличение потребления сахарозы, но у мышей TRPC5 -/- потребление со временем нормализовалось, аналогично эффекту индометацина. Это указывает на то, что TRPC5 обладает чувствительностью к холоду.


Изображение 2

Чтобы обеспечить функциональное исследование всей сенсорной системы зуба, был использован интактный препарат (образец) нижнего альвеолярного нерва (нижнечелюстного нерва) мыши (схема выше). Такой образец позволяет регистрировать распространяемые потенциалы действия от нижнего альвеолярного нерва до сенсорных стимулов в нижнечелюстном резце и молярах, аналогично записи от ноцицепторов подкожного нерва с рецептивными полями в коже.


Схема расположения зубов правой половины нижней зубной арки.

Когда челюсть подвергалась воздействию холода, наблюдались большие отклики от 10% A- и C-волокон. Нейроны рецепторов холода в зубах генерировали 114 15 потенциалов действия на холодный стимул с пиковой частотой возбуждения 43 5 в секунду.

А-волокна* тип нервных волокон в классификации по скорости проведения нервного импульса, отвечающий за температуру, быстрое проведение боли. С-волокна* медленное проведение боли.

Изображение 3

Эти значения намного превышают холодовые реакции ноцицепторов кожи мыши (16 2 потенциала действия и частота срабатывания 3 1 в секунду; 3B и 3C). Пороги ноцицепторов пульпы зуба были 19 1 C, что на 2 C ниже, чем у холодовых ноцицепторов в коже (кожный порог ноцицепторов = 21 1 C; 3D). По этим параметрам между А- и С-волокнами каких-либо отличий в реакции замечено не было.

При препарировании челюстного нерва TRPC5-блокаторы HC-070 и ML204 эффективно устраняли холодовые реакции некоторых ноцицепторов зубов и в среднем снижали холодовые реакции на 59 13%. (4A и 4B). ML204, который также блокирует каналы TRPC4 и TRPC3, не действует на TRPC5 -/- мышей. Следовательно, TRPC3 и TRPC4 не участвуют в качестве гомомерных каналов в холодовых реакциях. Во всех волокнах, на которые не подействовал блокатор HC-070, остаточные холодовые реакции были устранены посредством TRPA1-блокатора HC-030031 (97 2%; 4A и 4B).


Изображение 4

Также было обнаружено, что в препаратах челюстного нерва от TRPC5 -/- мышей количество холодных ноцицепторов снижалось примерно наполовину (4C).

Важным наблюдением было то, что хотя оставшиеся ноцицепторы TRPC5 -/- зубов имели неизменную величину ответа, они имели более высокие пиковые скорости возбуждения, чем любой другой штамм (116 34 потенциала действия, скорость разряда 66 8 в секунду) и активировались при высоких пороговых температурах (22 1 C; 4E-4G). Хотя в коже мышей большинство холодовых реакций связано с TRPM8, холодовые реакции зубов оказались нечувствительными к фармакологической эквивалентам TRPM8.

Из этих опытов следует, что именно TRPC5 и TRPA1 играют важную роль в чувствительности зубов к холоду. Из этого следует вопрос необходимы ли какие-либо специфические анатомические особенности, чтобы TRPC5 и TRPA1 реагировали на холод, или они будут реагировать даже в изолированных клетках?

В поисках ответа на этот вопрос ученые обратили свое внимание к зубным первичным афферентным нейронам (DPAN от dental primary afferent neurons), которые являются клетками сенсорных окончаний в верхнечелюстном сплетении Рашкова. Культивированные в лаборатории DPAN были проверены на предмет изменений в [Ca²⁺], вызванных холодом или химической реакцией на агонист* TRPM8 ментол, агонист TRPA1 карвакрол, агонист TRPC5 рилузол и антагонист* ML204.

Агонист* химическое соединение, которое при взаимодействии с рецептором меняет его состояние, т.е. приводит к отклику.

Антагонист* соединение, которое блокирует, снижает или предотвращает физиологические эффекты, вызываемые связыванием агониста и рецептора.

Из всех DPAN было обнаружено порядка 17% чувствительных к холоду нейронов. Из них 74% были чувствительны к ментолу и 57% к карвакролу, но только один нейрон (< 1%) показал реакцию на агонист TRPC5 рилузол (5A и 5B).


Изображение 5

Поскольку ментол и карвакрол не обладают высокой специфичностью и могут активировать и TRPM8, и TRPA1, в ходе проверки также были использованы DPAN, полученные из штаммов без TRPC5 и TRPM8 (TRPC5/M8-DKO) или без TRPC5 и TRPA1 (TRPC5/A1-DKO).

DKO* двойной нокаут гена, когда из организма удаляют или деактивируют два определенных гена.

В DPAN, полученных от мышей TRPC5/M8-DKO, < 5% DPAN оставались чувствительными к холоду. Эти оставшиеся DPAN были в первую очередь чувствительны к ментолу и карвакролу, что указывает на активацию TRPA1 холодом.

В DPAN, полученных от мышей TRPC5/A1-DKO, 20% клеток были чувствительны к холоду. Из них 75% были чувствительны к ментолу и, следовательно, зависимы от TRPM8 (5A и 5C).

Из этого следует, что большинство DPAN используют TRPM8 для холодовых реакций, в то время как немногие нейроны полагаются на TRPA1 для независимых холодовых реакций.

Определив участников холодовой трансдукция, необходимо было определить, где она происходит. Транскриптомный анализ DPAN идентифицировал Trpm8 и Trpa1, в то время как Trpc5 был ниже порога обнаружения (6A).


Изображение 6

Тем не менее TRPC5 был дополнительно визуализирован и количественно оценен посредством многофотонной микроскопии TG мышей. Было идентифицировано 3.5% TRPC5+ DPAN (6B). В культивируемых TRPC5+ нейронах тройничного нерва была обнаружена типичная для TRPC5 вольт-амперная характеристика (6C).

Эти данные демонстрируют, что TRPC5 присутствует в сенсорных нейронах, хотя при здоровых зубах холодовые реакции TRPC5 слабо выраженные и редкие.

Остается понять, как возникает ответная реакция на холод в случае здоровых (т.е. неповрежденных) зубов. Когда ученые исследовали TRPC5 в коренных зубах мышей, они обнаружили TRPC5 практически во всех преддентильных одонтобластах* в пульпе зуба, прилегающей к корню.

Одонтобласт* клетка, развивающаяся из мезенхимы зубного сосочка и участвующая в образовании дентина зубов и в его обызвествлении.

Изображение 7

Отростки TRPC5-положительных одонтобластов в дентинных канальцах контактировали с сенсорными аксонами в интерфейсе пульпа-дентин и поднимались в тесной связи в дентинные канальцы. При этом TRPC5 не было обнаружено в фибробластах пульпы или в сенсорных аксонах, происходящих из альвеолярных нервов и исходящих через корень в нервное сплетение Рашкова или в нижний альвеолярный нерв (изображение 7 и видео ниже). Из этого следует, что TRPC5 по большей степени располагается в слое клеток одонтобласт, в отличие от более распространенных TRPM8 и TRPA1.


Видео 1


Видео 2

В заключение ученые решили проверить свои находки на человеческих зубах. В результате в здоровых зубах, удаленных по ортодонтическим или косметическим причинам, в одонтобластическом слое был найден TRPC5. В сенсорных нервах на интерфейсе пульпа-дентин и в дентинных канальцах было обнаружено больше TRPC5, чем TRPM8.


Изображение 8

Кроме того, была обнаружена часть дентинных (тип IV) TRPC5+ волокон, проходящих внутри дентинных канальцев в предполагаемом месте сенсорной трансдукции (8A-8E).

Предыдущие исследования показали, что TRPM8 снижается в аксонах гиперчувствительных к холоду зубов человека. Сравнение TRPC5 с TRPM8 в воспаленных человеческих зубах с пульпитом показало, что экспрессия сенсорного нерва TRPC5 заметно увеличилась, тогда как TRPM8 снизилась. TRPC5 распространялся на дегенерирующий дентин и весь корень зуба, где был обнаружен значительно более высокий процент TRPC5+ пульпы и волокон корня (8F-8I).

Более высокий процент TRPC5 в пульпитных зубах и присутствие дентинных волокон в нормальных и дегенерирующих дентинных канальцах предполагает, что TRPC5 выполняет функцию датчика холода в зубах человека.

Для более подробного ознакомления с нюансами исследования рекомендую заглянуть в доклад ученых и дополнительные материалы к нему.

Эпилог

Зубы человека это единственная часть тела, которая не может регенерировать. Печень, скелет и даже нервные клетки, как показали недавние исследования, могут восстанавливаться со временем. Да, этот процесс очень долгий и не всегда приводит к стопроцентному восстановлению, однако он есть, чего не скажешь про зубы.

Ввиду этого больные зубы являются одной из самых распространенных медицинских проблем в мире. Следовательно, изучение зубов позволяет лучше их лечить. Однако это не самое простое занятие. К примеру, для изучения движения жидкостей внутри зуба его необходимо разрезать. А для этого необходимо преодолеть эмаль (самую прочную ткань тела человека) и дентин (тоже весьма прочный слой зуба), при этом не нарушив целостность пульпы, кровеносных сосудов и нервов.

Несмотря на такие сложности, исследования продолжаются. В рассмотренном нами сегодня труде ученые уделили особое внимание ионному каналу TRPC5. Еще 15 лет тому назад они установили, что он чувствителен к холоду, но не знали, где именно в теле человека он задействован. Сначала предполагалось, что дело в коже, но это оказался тупиковый вариант. Тогда ученые сконцентрировали свое внимание на другой части тела, способной чувствовать холод, на зубах.

И это было верное направление, так как в зубах была обнаружена активность TRPC5. Особенно это заметно на зубах с кариесом. В ходе опытов был использован новый метод исследования зубов на примере мышей. Вместо того, чтобы вскрывать зуб, ученые рассматривали челюсть целиком (кость, зубы и нервы). Когда на зубы мышей воздействовал холодный раствор, нервная активность возрастала. Однако у мышей, лишенных TRPC5, подобной реакции не наблюдалось. Ученым также удалось отследить TRPC5 до одонтобласт, т.е. клеток между пульпой и дентином. Так что, когда вы кусаете мороженое, а ваши зубы отвечают на это острой болью, можете быть уверены в том, что ваш дентин поврежден.

Сейчас многие ученые сосредоточены на изучение мозга, сердца или других жизненно важных органов. Зубы же не получают столько внимания, хотя заслуживают его не меньше других, ведь здоровье зубов может напрямую или косвенно повлиять на здоровье всего организма.

Благодарю за внимание, оставайтесь любопытствующими и отличных всем выходных, ребята! :)

Немного рекламы

Спасибо, что остаётесь с нами. Вам нравятся наши статьи? Хотите видеть больше интересных материалов? Поддержите нас, оформив заказ или порекомендовав знакомым, облачные VPS для разработчиков от $4.99, уникальный аналог entry-level серверов, который был придуман нами для Вас: Вся правда о VPS (KVM) E5-2697 v3 (6 Cores) 10GB DDR4 480GB SSD 1Gbps от $19 или как правильно делить сервер? (доступны варианты с RAID1 и RAID10, до 24 ядер и до 40GB DDR4).

Dell R730xd в 2 раза дешевле в дата-центре Maincubes Tier IV в Амстердаме? Только у нас 2 х Intel TetraDeca-Core Xeon 2x E5-2697v3 2.6GHz 14C 64GB DDR4 4x960GB SSD 1Gbps 100 ТВ от $199 в Нидерландах! Dell R420 2x E5-2430 2.2Ghz 6C 128GB DDR3 2x960GB SSD 1Gbps 100TB от $99! Читайте о том Как построить инфраструктуру корп. класса c применением серверов Dell R730xd Е5-2650 v4 стоимостью 9000 евро за копейки?

Зубы до гигиены, химический агент для окраски налёта (используется в обучающих целях для того, чтобы пациент видел непрочищаемые участки) и состояние после гигиены.

Про чистку зубов есть очень много вопросов, поэтому пробежимся по основным:

• Что будет, если не чистить зубы?
• Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам мощно почистил?
• Как проходит чистка зубов в стоматологии?
• Почему швейцарцы чистят зубы вообще без пасты?
• Работает ли жвачка?
• Какие щётки выбирать и как? Что насчёт электрических?
• Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?
• Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?
• Ирригатор заменяет чистку зубов щёткой?
• Ополаскиватель для рта хорошая тема?
• Когда важнее чистить зубы утром или вечером?
• Чем ИТ-специалист отличается от среднего пациента по анамнезу относительно гигиены ротовой полости?

Зачем вообще чистить зубы? Что будет, если их не трогать?

Ротовая полость это место непрекращающегося боя примерно 700 видов микрофлоры. Слюна одна из самых активных жидкостей организма. С одной стороны, она должна нейтрализовывать биологические угрозы внешнего мира, с другой предварительно обрабатывать пищу, с третьей защищать зубы. С точки зрения эволюционного биодизайна задача решена очень хорошо, если вы едите то, что эволюционный биодизайн предлагает из внешнего мира. Например, яблоки, крупных животных с жёстким мясом, потом недозрелые груши-дички, морковь и так далее. Жёсткая еда отлично очищает зубы и так, без вашей помощи.

Несколько десятков тысяч лет назад что-то пошло не так, и человек научился доготавливать пищу на огне. Это породило первые проблемы, но тогда ещё не очень значительные, поскольку в свете развития медицины и отсутствия антибиотиков зубы были не самой главной проблемой. А вот уже в двадцатом веке, когда в массы вошли фастфуд, вынужденные высокоуглеводные диеты и мягкая неконсистентная пища, начались настоящие сложности.

Зубной налёт это биоплёнка из бактерий, которая липнет к вашим зубам и всеми силами защищается от агрессивной слюны и других способов очистки. В этом бактериям очень сильно помогают адгезивные микрофрагменты пищи, которые остаются в виде такого клея на зубах. Например, рассыпчатое печенье или тесто пиццы создают в сочетании с мёртвыми клетками хороший такой биоклей. На него садятся бактерии и начинают колонизировать ваш зуб. Их цель пробраться внутрь и устроить там базу. Мы называем это кариесом. Чаще всего развитый кариес как раз амфоровидной формы: маленькое входное отверстие и море разрушений внутри зуба.

Вот так пациент приходит:



Вот выявляется скрытый кариес:



И вот конец работы терапевта:



Скрытый кариес в принципе можно выявить методом рентгенографии и трансиллюминации.

Если вовремя снять эту биоплёнку, то кариеса не будет. Но она достаточно прочная, поэтому нужны либо сильный антисептик (тот же спирт, который при этом вредит другим частям системы уже начиная с ротовой полости), либо механическая обработка (яблоком или зубной щёткой). Большое количество слюны частично смывает плёнки, но не все: например, в контактных пунктах и под краем десны они остаются.

Несколько слоёв биоплёнки образуют конкремент зубной камень. Это довольно отвратительное укрепление бактерий. Отвратительно оно своим неповторимым запахом и вкусом (который нередко чувствует ваш партнёр при каждом поцелуе). Но с точки зрения медицины это не главное. Главное то, что зубной камень ещё давит на десну и затрудняет кровоснабжение дёсен, создаёт сложные воспаления. Ну и кариеса никто не исключал. Представьте, что вам в руку впилось несколько песчинок, и они там торчат месяцами, постепенно увеличиваясь. Примерно так же неприятны зубные камни, но из-за особенностей иннервации вы их почти не чувствуете.

Так что, если не чистить зубы, то очень быстро образуется биоплёнка. А если не трогать биоплёнку, то образуется конкремент, который запускает много неприятных процессов. Принятая медицинская практика чистить зубы после завтрака и ужина.

Когда важнее чистить зубы утром или вечером?

Может показаться, что и утром, и вечером чистить зубы одинаково важно. Но нет, вечерняя чистка гораздо важнее. Ночью организм выделяет меньше слюны (это одна из причин, почему у вас с утра бывает сухо во рту). Меньше слюны на зубах означает меньшую их защиту. Меньшая защита более быстрое образование биоплёнки.

То есть если утром вы чистите зубы, чтобы у вас изо рта не пахло при разговорах, то вечером нужно чистить зубы по медицинским соображениям. Большинство методик чистки зубов предполагает, что вечерняя чистка должна быть дольше утренней.

Можно ли чистить зубы редко, но ходить к стоматологу время от времени, чтобы он их вам мощно почистил?

Как врач я должна сказать нет, но вообще-то да. То есть вы в любом случае так и делаете, потому что дотягиваетесь далеко не до тех мест, которые нужно чистить. Обычно пациент чистит зубы либо параллельными фрикциями от локтя по фронтальной поверхности, либо бессистемно и случайно по всем поверхностям примерно такими же фрикциями. В результате у него отличные чистые фронтальные поверхности передних резцов, отличное состояние краёв зубов и жевательных поверхностей, но почти всегда склонность к кариесу на дальней поверхности задних зубов и на внутренней поверхности близ десны передних зубов. То есть вот так:


До и после гигиены.

От образования биоплёнки до самых ранних случаев кариеса может пройти примерно две недели. После этого есть ещё время на развитие кариеса, когда его можно вовремя пресечь с небольшими потерями тканей без сверления внутрь зуба. То есть если пациент хоть как-то чистит зубы, то безопасным считается интервал в три-четыре месяца, после которого нужно смотреть на ранний кариес. Причём, по разным данным, на осмотрах не диагностируется от 40 до 60 % случаев кариеса в начальных стадиях, поэтому очень важно перед гигиеной использовать аппаратные методы исследования. В частности, очень хорошо работают окрашивание и интерпроксимальные снимки с минимальной лучевой нагрузкой.

На всякий случай типовые дозы лучевой нагрузки:

КТ органов брюшной полости и таза 10 мЗв.
КТ грудной клетки 7 мЗв.
Рентген грудной клетки 0,1 мЗв.
Прицельный снимок 0,003 мЗв.
Конусно-лучевая томография головы 0,010,014 мЗв.
Внутриротовая рентгенография 0,005 мЗв.
Среднегодовая доза облучения 0,0022 мЗв/житель.
Съесть один банан 0,0001 мЗв.
Досмотр в аэропорту рентгеновским сканером 0,0005 мЗв.

Наше устройство:

Интерпроксимально три-четыре зуба 0,003 мЗв.
Восемь зубов одной челюсти 0,04 мЗв.
Восемь зубов на двух челюстях 0,06 мЗв.
Обе челюсти 0,07 мЗв.
Вся голова 0,1 мЗв.

То есть если вы хотя бы как-то правильно и более-менее равномерно чистите зубы, то стоит ходить к стоматологу раз в три-четыре месяца, потому что через шесть месяцев мы уже видим кариес. Современные методики рекомендуют как раз такой интервал, и хотелось бы верить в такую дисциплину.

Ходить в клинику на гигиену и диагностику обходится в среднем в пять-шесть раз дешевле, чем лечение последствий в виде запущенного кариеса. Для тех, кто использует стоматологический ДМС: обратите внимание, что, скорее всего, гигиена и небольшие кариесы у вас в покрытии, а вот средние и тяжёлые формы нет. То есть для вас это способ условно-бесплатно держать зубы в порядке.

Можно ли самостоятельно оценить участки биологического поражения?

Да, можно. Для этого нужно купить в ближайшей аптеке либо таблетки Curaprox, Динал, либо жидкость Curaprox, PresiDENT. Таблетки разжёвываются до весёлой пены и выплёвываются. Учитывая, что там нужно внимательно и вдумчиво прочитать инструкцию до конца, лучше покупайте жидкость, она наносится специальным тампоном или ватной палочкой. Получится надёжнее. Но если вы не были на гигиене последние два-три месяца, то лучше делать это в пятницу вечером. Вообще-то она смывается почти сразу, но есть шанс, что особо яростные поражения будут окрашены около 50 часов. Такое случается довольно редко и при плохой гигиене, но это вопрос случайности.

Что происходит во время гигиены в стоматологии?

Сначала гигиенист смотрит на размер камней. Если есть очень большие, то мы разбиваем их ультразвуком. Далее вручную с помощью вращающихся щёток, резинок и пасты работаем с налётом. Если нужно залезть под десну, то есть крючки-кюреты, которыми можно прочистить сложные участки и сгладить поверхность корней, чтобы там не задерживалась гниющая еда. Затем каждый промежуток между зубами обрабатывается нитью и мелкой наждачкой. Затем зубы полируются. Следующий этап укрепление: на зубы ставят одноразовую каппу с реминерализирующим раствором. Затем обсуждается то, как лучше чистить зубы в будущем.

Далее есть два подхода: промышленный и археологический. Если вы видите пескоструйку на соде, то перед вами гигиенист, который хочет быстро и мощно. Однако из-за особенностей конструктива этой аппаратуры очень сложно обеспечить баланс эффективности и безопасности, поэтому мы считаем такой подход не лучшим с точки зрения отношения к тканям ротовой полости (шероховатая поверхность зуба после крупного абразива даёт большую адгезию к клейкой пище, нередки повреждения десны). Компании-производители пытаются решить эту проблему, но пока наш выбор это механическая контактная чистка.

Во время чистки могут использоваться разные химические агенты и мягкие абразивы. Если есть воспаление дёсен (что часто ассоциировано с завалами камней), то может понадобиться обработка специальными антисептиками и средствами, чтобы снять воспаление. В этом случае приём часто разбивается на два: сначала снимаются конкременты над линией десны, затем проходит пятьсемь дней, пока воспаление, вызванное ими, не утихнет, и затем можно относительно безопасно работать с камнями ниже. Если сделать всё за один приём, то будет не очень красиво: кровь во все стороны. Не то чтобы нам было жалко устроить такое, просто это мешает правильно оценить результаты работы внутри этого кровавого месива. Поэтому мы любим, когда чисто, пациент не вырывается и не паникует. Гингивит начиная со средней стадии = два приёма с разницей в неделю.

Сама процедура безболезненная, но иногда пациентам щекотно. Ещё иногда скрежетание инструмента по зубам вызывает неприятные эмоции. Нет никаких проблем сделать всё под местной анестезией: это как раз тот случай, когда не нужно бояться её попросить.

Гигиена делается перед любым более-менее серьёзным вмешательством, поскольку она позволяет правильно провести диагностику потом и правильно учесть форму зубов. Ну и чем меньше опасных бактерий во время инвазивных процедур рядом с полем, тем лучше.

То есть достаточно правильно чистить зубы, и проблем не будет, так?

Верно. Но мы всё равно работаем над всеми участками, полируются все зубы.

А как правильно чистить зубы?

Мой коллега недавно писал про характерные зубы программиста. Примерно половина проблем в этих случаях связана с недостаточной саливацией ротовой полости: это вполне предсказуемое следствие ночной работы, стрессовой сфокусированности на задаче и разных проблем с едой. Поскольку я очень мало верю в то, что кто-то после прочтения вдруг начнёт правильно питаться или изменит режим дня, давайте расскажу, как правильно чистить зубы по швейцарской методике. Она наиболее подходит для тех, у кого сбитый график, стресс и неправильное питание. То есть для всех взрослых крупных городов.

Называется она техника BASS (точнее, расширенная техника чистки зубов по Бассу). Она одна примерно из двух десятков доступных техник. Обратите внимание, что мы до сих пор не знаем, какая техника для чистки зубов лучше из всего их разнообразия. Если вам интересно, то этот вопрос поднимался в Nature: вот анализ рекомендаций различных источников, учебников и подборка исследований. Результат сводится к тому, что для детей техника Басса слишком сложна, но для взрослых она даёт наиболее хороший результат. При этом все исследования, численно подтверждающие это, проводились на достаточно коротком промежутке наблюдения.


Простите за сжатие: это исходное качество картинки из исследования на 180 здоровых детях. Синий было-стало это привычная вам горизонтальная чистка, красный круговая при сомкнутых зубах, зелёный по Бассу. Вот ещё исследование с большим периодом наблюдения. Отчасти это связано с тем, что тяжело ходить за пациентами и стоять у них над душой при каждой чистке зубов.

Тем не менее этот метод на текущий момент один из лучших, судя по научным данным и практике. Вот что нужно делать:

1. Купите мягкую зубную щётку с наибольшим количеством ворсинок. Форма строго прямая (и ручка, и ворсистая часть без изгибов и выступов). Жёсткой или щёткой средней жёсткости вы всё равно ничего лучше не сделаете, а мягкая чистит гораздо лучше и без повреждений: мы будем работать на границе с десной.

Я советую щётки Curaprox ultrasoft 5460, Revyline, TePe, но можно выбрать любые аналогичные.

2. Возьмите щётку как ручку (не в кулак) и поставьте её под углом 45 градусов к десне по вертикали, чтобы щетина вошла как бы под край десны. Вы это почувствуете. Половина щётки должна быть на коронке зуба, половина на десне. Дальше начинайте движения кистью, чтобы получались такие длинные овалы. Постепенно проходите по всем зубам с передней стороны, работая на краю десны.



Не двигайте щётку локтем или предплечьем, только кистью. Должны получаться очень мягкие плавные движения.

3. Внутреннюю сторону зубов чистите так же, но щётку держите вертикально, то есть сначала вот так:



4. После этого сделайте обычные горизонтальные движения по краям зубов и их фронтальным поверхностям.

Процедура медленнее обычной бессистемной чистки, поскольку нужно пройтись по всем зубам очень аккуратно на краю с десной. Утром это занимает три минуты, вечером больше пяти минут. В Швейцарии чистят зубы семьдесять минут, выходя из ванной со щёткой без пасты. Это очень хорошая практика, и я её рекомендую: просто возьмите щётку и садитесь смотреть Ютуб или делать что-то ещё и работайте мягко по краю десны. Смысл метода не только в том, что во время чистки зубов можно делать что-то ещё (благо пасты нет), но и в том, что вы не видите своё отражение. Когда вы управляете щёткой по визуальным ориентирам, это всегда резко снижает качество чистки в сравнении с чисткой без зеркала, потому что задействуются разные сенсорные системы. И ощущения тут важнее зрения.

Правда ли, что щётку надо выкидывать, когда хотя бы одна ворсинка отклоняется от вертикали?

Да, если у вас на щётке ворс уже не вертикальный, её лучше поменять. Обычно щётки меняются примерно раз в месяц, но качественные варианты из рекомендаций выше при правильных мануальных навыках можно менять раз в три месяца.

Ещё очень важно менять щётку после гигиены у стоматолога: вам перезапускают микробиоту ротовой полости, и не очень хорошо вносить туда старую патогенную со старой щётки.

В аптеках продаются одноразовые зубные щётки с сухими гранулами и полезными ферментами. Я рекомендую носить такую с собой в сумке: это отличный вариант, если вы вдруг понимаете, что лучше выглядеть и пахнуть идеально.

Зачем нужны скребки для языка, межзубные ёршики, зубная нить и всё остальное?

Скребок для языка очень важен, потому что язык тоже надо чистить. Можно это делать отдельной щёткой, но скребком куда удобнее и эффективнее. Я советую двойные скребки, вот пара примеров: Curaprox двойной и TePe. Скребком лучше пользоваться до основной чистки, проходя по языку буквально три-четыре раза.



Зубная нить сейчас не рекомендуется. Точнее, она очень хороша для прочистки волокна от мяса после ресторана (и лучше, чем её отсутствие), но плоха, если вы не умеете ею правильно пользоваться. А почти никто не умеет: ею нельзя задевать десну. Поэтому более современный подход ёршики для межзубных интервалов. Выглядят они вот так:





Как видите, они разного цвета для разных промежутков. Подбирать их нужно с врачом с помощью специального зонда, который вводится между конкретными парами зубов. Самостоятельно этого лучше не делать. Резюмируя: про ёршики лучше забыть, равно как и про нить, пока вам это прямо не посоветует врач.

Ополаскиватель для рта хорош днём после еды, если в нём нет спирта. Со спиртом работает лучше, но повреждает зубы и мягкие ткани (в первую очередь слизистые). Без спирта хуже и не годится на замену полноценной чистки, то есть лучше использовать его только днём, если вам нужно избавиться от запаха или почистить рот после еды.

Ещё есть пенки типа Water Dent они восстанавливают среду до слабощелочной, что гораздо лучше, чем кислая среда после еды (и особенно после кофе). Некоторые ополаскиватели работают так же.

Работает ли ирригатор?

Зубная щётка убирает около 70 % биоочагов. Остальные находятся там, куда механически не дотянуться, например, в контактных пунктах. Поэтому да, ирригатор очень хорошо дополняет обычную чистку зубов. Если можете используйте его каждый раз. Но только не берите стационарные, требующие подключения к бытовой электросети. Практика показывает, что мои пациенты не пользуются такими из-за сложности включения в ванной комнате. Лучше используйте мобильные с аккумуляторами, он гораздо проще и всегда под рукой около раковины.

А как насчёт жвачки?

Жвачка очень хороший вариант для очистки зубов после еды. Но не используйте её больше трёх-четырёх минут и не берите жвачки с сахарами.

Какую пасту выбирать?

Подходит любая с невысокой абразивностью. Пасты с кальцием работают, но при долгой экспозиции пасты на зубах. Я не рекомендую отбеливающие пасты, пасты для курильщиков и любителей кофе. Смотрите на индекс абразивности, лучшие варианты в районе RDA 5070 единиц. Утром можно применять антибактериальную, но вечером только обычную. Советую такие пасты, как Biorepair Night, Apadent, R.O.C.S. Активный кальций, Curaprox. Не особо рекомендую российские версии Колгейта и Блендамеда: у них относительно зарубежного состава есть изменения, что делает среду более агрессивной.

Молоко и творог не влияют на зубы (кальций из них почти не попадает в эмаль). Пасты влияют мало, но при 10-минутных чистках результаты заметны. Обычно, когда у пациента проблемы с кальцием, назначаются специальные гели курсами по две недели раз в три месяца.

Пару ссылок на исследования.

Если я не дотягиваюсь до задних зубов мудрости, что делать?

Можно оставить их врачу, можно пробовать прочищать. Но про зубы мудрости и их назначение лучше поговорим отдельно.

Правда ли, что стоматологи не хотят учить нас чистить зубы?

Может показаться, что стоматолог кровно заинтересован в том, чтобы вы неправильно чистили зубы. Потому что, если научить правильно, то вы не вернётесь с кариесом или вообще без зуба.

Есть два исключения:

1. Гигиенисты, которые хотят помочь пациенту. Это либо обычное человеческое желание сделать хорошо, либо основа работы клиники: хороший сервис заметен, и такой клинике куда больше доверяют (то есть куда чаще возвращаются, а если пациент с клиникой лет 10, то рано или поздно ему чисто статистически понадобятся дорогие услуги).
2. И производители паст-щёток-ирригаторов понимают, что правильный набор расходников и инструментов у пациента в руках приносит им довольно много, поэтому стараются обучать людей правильным процессам, в том числе через гигиенистов клиник.

Мы создавали клинику как способ зарабатывать на передовом крае прикладной науки, но очень быстро клиенты стали рассказывать своим друзьям о нас как об одной из самых заботливых стоматологий в Москве. Мы рассчитывали на самые продвинутые технически, но так тоже ничего. Надеюсь, что в самой заботливой есть и мой вклад, ведь я очень подробно и детально объясняю, как не попасть в кресло в следующий раз. И со мной можно отдельно от приёма потренироваться чистить зубы: урок гигиены длится 4060 минут, а в стоимость входит необходимый набор щёток и ёршиков.

Минимальный вариант протезирования, позволяющий жевать стейк лет этак в 75.

Взрослые дети часто не знают, что у пожилых родителей есть проблемы с зубами. Родители могут не поделиться по разным причинам и по нашему опыту нередко пытаются решить что-то своими силами, когда уже поздно и неэффективно. А зубы очень сильно влияют на качество жизни пожилого человека и его самоощущение. Когда можно спокойно жевать пищу, не испытывать неудобство в разговоре (чтобы зубы не выпадали) это уже хорошо. Но многие привыкли хранить зубы в стаканчике, даже не зная, что давно уже можно сделать всё гораздо лучше и удобнее. Правда, конечно, не в рамках ОМС. То есть часто сами они позволить себе такое не могут, а обременять детей не хотят. Детям же надо знать, что стоматологическое здоровье влияет на здоровье всего организма, и снижение воспалительной нагрузки сильно облегчит прогнозы многих заболеваний.

Мы привыкли к хорошему, что надо регулярно посещать врача, и как-то уже приняли необходимость заниматься спортом и поддерживать своё здоровье. К сожалению, это часто сложно объяснить старшим родственникам. В итоге всё это приводит к типичному печальному образу пожилого россиянина, который наши зарубежные коллеги называют русским прикусом: зубы в жевательном отделе практически отсутствуют, передний отдел деформировался и разошелся характерным веером. Важность гигиены вроде как признают, но по факту часто получается, что пожилые пациенты не всегда умеют правильно ухаживать за полостью рта. А к профессионалам они часто не обращаются. Для них это сложная и не очень нужная история. Ну и традиционные зубы в стакане с водой, хотя так их хранить категорически нельзя.

Я хочу рассказать про относительно малоинвазивные методики имплантации для пожилых, которые принципиально меняют качество жизни. И вообще про то, что вам как детям нужно знать про зубы своих родителей.

Приматы, зубы и суставы

Наши зубы это только вершина айсберга. На самом деле это лишь часть сложной системы, которая включает в себя жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и очень сложную встроенную систему механосенсоров. Да, зубы ещё и орган осязания, на который завязана очень сложная встроенная прошивка в виде рефлексов, которые управляют движением челюсти при жевании, глотании и разговоре. Вы когда-нибудь задумывались, насколько это сложный процесс? Порог чувствительности отдельного зуба порядка 0,8 мкм. Поэтому вы легко ощутите волос из супа при надкусывании. Его толщина будет примерно в 10 раз больше: 5070 мкм.

Мудрая эволюция предусмотрела, а точнее, просто поубивала всех остальных особей, которые не могли пережить утраты одного или нескольких зубов. Мы не грызуны, у которых зубы растут всю жизнь и потенциально могут вырастать вновь при частичной утрате. Дикий примат не чистит зубы и может рассчитывать только на естественный процесс самоочищения жёсткими стеблями и хрустящими плодами вроде дикой морковки с репой. Рано или поздно кариес добирается до всех зубов, а стоматолога ещё не изобрели. Жевать уже больно, в костной ткани очаги хронической инфекции, которая проползла через кариозную полость в пульпарную камеру зуба, а потом через каналы ушла в область верхушек корней. В результате мы стали обладателями довольно гибкой встроенной программы, которая автоматически заставляет нас жевать здоровой стороной, если на другой есть больные зубы, хитро перераспределяет нагрузку, подкидывая жевательным зубам новую порцию языком.

Всё круто, но есть лимиты. Когда примат лишается половины зубов, он, скорее всего, умирает. Просто потому, что недостаточно иметь здоровый и красивый жевательный зуб на нижней челюсти. Надо ещё иметь и здоровый зуб-антагонист на противоположной. Кроме того, даже самые классные резцы долго не выдержат, если пытаться ими жевать. Как и жевательные при попытке ими откусывать. Человеку разумному повезло чуть больше. Беззубых стариков уже не принято выгонять на мороз, но проблемы никуда не деваются. Когда человек теряет основные опорные зубы, прикус становится нефиксированным. Если очень упростить, то все основные опорные точки разрушены, и вместо строгих кривых при жевании человек начинает просто клацать челюстями в попытке хоть как-то измельчить пищу. Кроме этого, снижается нижняя треть лица и формируется характерный беззубый профиль с запавшими губами и торчащим подбородком. Хуже того, так как нижняя челюсть поднялась повыше из-за отсутствия зубов, жевательные мышцы укорачиваются, а головка суставов неправильно смещается.

В результате у нас получается несчастный человек, который не может прожевать банальное яблоко да еще и страдает сопутствующими проблемами из-за деформации суставов, которые стоят в неестественном положении, и мышечными болями из-за неправильной длины жевательных мышц.

Что видит врач у пожилых

Стареющие люди часто с трудом могут следить за своей квартирой, но всё равно отказываются от условной помощи по дому, так как не хотят никого напрягать. Но самое неприятное, что они часто аналогично относятся и к своему здоровью, в частности, к зубам.

Чуть подробнее про уже упомянутый термин русский прикус. Это когда пациент относительно рано потерял жевательную группу зубов. Они обычно теряются первыми из-за кариеса, ужасной гигиены и низкого уровня лечения каналов. В боковом отделе теряются окклюзионные контакты, и нормальный акт жевания превращается в попытки раскромсать пищу резцами на относительно проглатываемые куски. Дальше идёт лавинообразное нарастание проблем. В итоге передние зубы из-за нехарактерной для них нагрузки сначала приобретают веерообразное расхождение вперёд, а дальше они разрушаются. Вот этот самый веер это и есть русский прикус.

Будет недостаточно просто взять и изобразить новые искусственные зубы на месте старых. Потребуются длительная работа по адаптации суставов, мышц, перестройке рефлексов и куча подготовительных процедур.

Иногда приходится подробно объяснять, что забота о полости рта это не менее важно, чем, например, посещение кардиолога. Мы видели и зубные камни по 20 мм, выращиваемые десятилетиями, и удаление корней зубов, из которых натурально выделялись капельки гнойного экссудата из инфицированных полостей внутри челюсти.

Оказывается, зубы надо чистить

Как я уже говорил, основная проблема в недооценке проблемы у пожилых пациентов. Соседка ходит без зубов уже 20 лет, и нормально. Значит, можно не беспокоиться, что зубов остаётся всё меньше. В итоге люди очень удивляются, когда ты рассказываешь им довольно очевидные вещи. Рассказываешь им про важность чистки зубов, а получаешь удивлённое выражение лица и фразы вроде: Да у меня уже и чистить почти нечего. Поэтому нужно лишний раз напоминать, что гигиена полости рта начинается с первого прорезавшегося зуба и не заканчивается никогда. Разрушенный зуб не болит не потому, что он выздоровел, а потому, что есть постоянный отток гноя через каналы в полость рта. Инфекция при этом никуда не девается и в любой момент может элементарно убить, спровоцировав флегмону или другое гнойное осложнение.

А ещё съёмные конструкции. Моё любимое. Все почему-то упорно пытаются заливать их водой и хранить в стакане на тумбочке. А на самом деле держать их в воде вообще не стоит. Пластмасса, как акрил или нейлон, неплохо впитывает воду. Причем акрил вообще пористый на микроуровне. В воде бактериям куда проще и комфортнее колонизировать глубокие слои протеза, откуда их сложно радикально вытравить. Если протез плохо чистят и обрабатывают, то это превращает его в хронический рассадник инфекции. Пахнет это всё тоже очень так себе. Поэтому, если и ставить его в стакан, то только с антисептиками для обработки. Хотя в целом современные технологии позволяют вообще отказаться от съёмного протезирования в большинстве случаев.

Что делать с беззубыми челюстями

Основная проблема в утрате зубов деградация костной ткани. У нас в организме всё довольно чётко: ушла нагрузка, нет использования значит, незачем тратить ресурсы на поддержание костной ткани в местах бывшей нагрузки.


Челюсть взрослого здорового человека.


Челюсть пожилого с полной утратой зубов.

В итоге спустя годы беззубого существования убыль кости настолько велика, что от зубных альвеол, где когда-то были зубы, просто ничего не остаётся. Слизистая тоже деформируется, так как исчезло костное основание.


Верхняя челюсть, вид снизу.

На верхней челюсти есть относительно стабильные костные структуры вроде нёбных отростков верхней челюсти. В итоге это позволяет делать относительно стабильные съёмные протезы на верхнюю челюсть. На нижней это уже почти не работает, если нет хоть части сохранившихся зубов. Деградация кости более выражена, и вдобавок есть подвижный язык, который постоянно сбрасывает протез со своего ложа.

Тысяча чертей, пиастры-пиастры!

Съёмные протезы примерно так же удобны.

Съёмные протезы относительно дёшевы, и чаще всего они лучше, чем совсем ничего. Но в целом по удобству они примерно как деревянная нога Флинта на фоне современного бионического протеза. ОМС покрывает только самые примитивные варианты. Как в старой шутке, когда человек обращается с гвоздём в голове и уточняет, чем ему могут помочь по страховке, а ему отвечают: Вытаскивать это ДМС. А по ОМС можем только загнуть!.

Современные исследования позволяют значительно увеличить число случаев для имплантации. Чуть выше я уже приводил пример беззубой челюсти. Если у относительно молодого пациента моложе 40 лет не хватает костной ткани, то мы можем её досыпать. Есть специальные порошки на базе гидроксиапатита. Часть растворится, часть ассимилируется и сформирует новую кость, что даст нам возможность установить имплант.

Но что делать с пациентами, которым 65+ лет, которые по факту несчастные люди с выпадающими вставными зубами? Проблемы с кровообращением и сопутствующими патологиями не позволяют нам добавить костную ткань, которой не хватает. Для этого были созданы и протестированы методики единоразовой имплантации с установкой части имплантов под углом, нехарактерным для своих зубов. Сейчас расскажу подробнее.

Не надо выпускать людей без зубов на улицу

Самый неприятный этап для любого пациента интеграция имплантов. Они не так быстро приживаются, как многим хотелось бы. Полная интеграция обычно занимает от двух до шести месяцев в зависимости от челюсти, состояния сосудов, наличия диабета и курения пациента. До полной интеграции с костью мы не можем передавать полную нагрузку на импланты.
Мы никогда не выпустим человека без временной конструкции. Всегда можно подобрать эстетичный вариант, чтобы человеку не приходилось светить беззубой челюстью на публике со швами установленных имплантов.

Это всё не самые дешёвые вещи, и чаще всего пожилые люди всячески стараются показать свою самостоятельность и не хотят зависеть от детей. Поэтому мы с пониманием относимся к просьбам детей не озвучивать стоимость лечения и стараемся максимально помочь улучшить качество жизни наших немолодых пациентов. Ну а если вы решите дойти до нас на собственную диагностику либо сделать подарок пожилым родителям по слову Хабр скидка 5 %.

У нас был случай, когда к нам обратился сын по поводу своего пожилого отца. Говорит: Я знаю, что отец куда-то ездит, понемногу просит денег на лечение. Можно я его приведу и вы сделаете ревизию?.

Отец ездил к местному профессору лечиться с невероятной уверенностью, что он уникальный специалист, а лишь сложность его клинического случая не дала достичь хорошего результата. В итоге мы с сыном с трудом его уговорили на единовременную имплантацию. Всё-таки там целый профессор, а тут довольно юный по его меркам стоматолог-хирург предлагает ему какую-то авантюру. В итоге получили невероятную эйфорию, когда он пришёл в себя после общей анестезии и понял, что он теперь с зубами. На осмотре с максимальным недоверием смотрит, щупает зуб и говорит: До сих пор на месте. Просто офигеть, как на самом деле можно было!

Если всё-таки нужен съёмный

Мы почти никогда не делаем съёмные протезы. Я уже писал, что на нижней челюсти крайне сложно создать нормальный съёмный протез, если убыль костной ткани велика. В традиционных методиках там непрерывные пляски с индивидуальными ложками, многократным снятием оттисков и подгонкой, так как протез должен держаться за счёт присасывающего эффекта на очень подвижной слизистой.

Иногда пациенту не подходит установка четырёх имплантов минимально необходимого числа опор для несъёмных вариантов. Тогда мы можем предложить установку двух имплантов примерно там, где раньше были клыки. На съёмном протезе устанавливают специальные замки, которые фиксируют его положение относительно имплантов. В результате жевательная нагрузка передаётся на слизистую, как и раньше. Но сам протез стабилизирован и как минимум не уезжает влево-вправо. Потом будем думать над несъёмными конструкциями, но пациент хотя бы уже сможет пользоваться полноценно своим съёмным.

Какие есть варианты

Чем больше имплантов можно поставить, тем обычно лучше. У врача будет возможность равномернее распределить нагрузку между функционально разными группами зубов и обеспечить надёжную фиксацию.

Есть такая группа методик полного протезирования, когда своих функционально сохранных зубов на челюсти не остается: all in N, где N число опорных имплантов, обычно это четыре или шесть. У пожилых пациентов чаще всего недостаточно костной ткани, и мы выбираем минимально травматичные для них варианты. Добавить костной ткани не получится: не приживётся из-за проблем с сосудами и частым диабетом. Поэтому часть имплантов устанавливается под углом к челюсти, чтобы перераспределить нагрузку и, грубо говоря, не пробуриться в нижнечелюстной канал, где идёт сосудисто-нервный пучок. Довольно типичным вариантом будет all-in-4. Вот так это выглядит. На рентгене возле корней видны тёмные участки: там гнездится инфекция, которая сожрала часть кости и в любой момент выстрелит. Ну и в целом клиническая ситуация не позволяет сохранить то, что осталось:





А вот так после:




Обратите внимание на угол при установке дистальных имплантов.

Если у нас есть хоть какое-то количество костной ткани, но недостаточное количество зубов, а такое в пожилом возрасте бывает достаточно часто, то мы ставим шесть или восемь зубов. Есть ещё вариант, когда мы используем штуку, которая называется V to V, это постановка имплантов с ангуляцией. Часть идёт как при all-in-4, то есть два импланта параллельно, два импланта под углом, и ещё два импланта под углом, которые вкручиваются в дальние зубы. Это делается, когда на нижней челюсти есть хоть что-то из зубов либо более или менее сохранились жевательные зубы. На самом деле тут очень много нюансов.

Когда не надо делать all-in-4

Классический all-in-4 это история про 60+, когда надо с минимальными травмами обеспечить хорошую эстетику и дать возможность нормально питаться. Жёсткий суджук откусывать лучше не надо, но есть обычную еду можно без проблем и ограничений. Обычную это включая стейк прожарки medium.

Если же пациент моложе и нет сопутствующих заболеваний, то лучше устанавливать большее число имплантов all-in-6, all-in-8. У хирурга будет возможность нарастить костную массу за счёт добавления специальных материалов, а более здоровые сосуды пациента позволят обосноваться там остеоцитам с минимальным рассасыванием материала. Поэтому пациентам моложе 40 почти наверняка лучше не использовать методики с четырьмя имплантами. На нижней челюсти почти всегда можно поставить шесть имплантов, если нет выраженной деградации костной ткани из-за длительного отсутствия зубов и агрессивно протекающего пародонтита.

В качестве каркаса для несъёмного протеза обычно имеет смысл взять диоксид циркония. Вы этот материал, скорее всего, встречали в виде лезвия керамического ножа. Он очень твёрдый, лёгкий и имеет белый цвет. Почему он лучше, чем традиционная кобальто-хромовая сталь или, например, титан? Металл имеет очень плохую адгезию к керамике. Технику очень сложно обеспечить качественную адгезию керамической массы на металле. Приходится создавать механические шероховатости и прочие ухищрения перед тем, как запекать керамику в печи. В случае оксида циркония адгезия крайне велика даже без применения специальных адгезивов. А ещё цирконий не даёт просвечивающего синюшно-металлического оттенка керамическим зубам, характерного почти для любой металлокерамики, кроме, пожалуй, золота.


Вот так выглядит навигационный шаблон. Его печатают из специальных полимеров на фотолитографических 3D-принтерах. Все варианты конструкций строятся исключительно по навигационным шаблонам. Современные протоколы вообще не подразумевают вкручивания импланта на глаз. Вы должны предварительно спланировать расположение импланта в кости на модели, полученной из конусно-лучевой томографии, а затем изготовить на фотополимерном принтере шаблон. Вы просто прикладываете шаблон к челюсти и входите фрезой под рассчитанным заранее углом на строго заданную глубину. Так мы точно гарантируем, что имплант окажется на заранее запланированном месте и под нужным углом.

Если интересно, то вот несколько видео о процессе изготовления:



Обратите внимание, что all-in-4 и all-in-6 это технологии, слегка дискредитированные из-за агрессивного маркетинга и постоянного расширения показаний для установки. Это не панацея, это не решение всех проблем челюсти, и во многих случаях в возрасте примерно 45 лет по медицинским показаниям должны использоваться другие методы. Тем не менее именно правильное применение такой имплантации без расширения показаний в пожилом возрасте часто позволяет заменить неудобные протезы на почти нормальные зубы.

Немного про деменцию

Связь между пародонтитом и ранней деменцией. Ссылка.

К сожалению, многие думают, что проблемы с зубами не особо критичны. В крайнем случае всегда есть блендер. На самом деле проблемы в ротовой полости могут тянуть за собой очень сложную цепочку последствий. Так, несколько исследований говорят о наличии корреляции между ранней деменцией, болезнью Альцгеймера и хроническим пародонтитом. В первом просто нашли подобную связь, а во втором уже высказано и частично доказано предположение, что это может быть связано с нарушением микробиома, который приводит к хроническим воспалительным процессам не только в полости рта, но и во всём ЖКТ, включая кишечник.

Поэтому я бы очень советовал уделять больше времени профилактике, чтобы не дотягивать до дорогих и сложных методов лечения. А пожилых родителей точно не надо оставлять наедине со своими проблемами, даже если они из скромности о них молчат.

В этой серии:

• Когда зуб нужно удалять, а когда ещё можно спасти, разница между медицинскими и экономическими показаниями.
• Одномоментная установка импланта после удаления зуба часто куда лучше по медицинским показаниям, чем разделение этих процедур.
• Арсенал интеллигентной Инквизиции в виде остеотомов и пьезоинструментов. Плюс новые технологии с ультразвуком, внутриротовыми камерами и так далее.
• Тупые и очень сильные врачи: как удалять зуб, чтобы пациент не мучился от потери костной ткани.
• Кровавые картинки под катом, поэтому осторожно.

Сложная восьмёрка, которая давит на соседний зуб и смещает прикус. Надо удалить, не повредив костные структуры и седьмой зуб. Пожалуйста, не делайте это в домашних условиях самостоятельно

Нельзя взять пассатижи и выдернуть зуб. Ну, то есть можно, но гораздо лучше удалять его аккуратно, не вытаскивая при этом кусок челюсти и не повреждая окружающие ткани сверх меры. Удаление в ОМС-клинике и удаление в правильно оснащённой стоматологии отличаются по болезненности, ожидаемым последствиям и возможным побочным эффектам.

Для начала посмотрите, как зуб растёт на верёвочках в амортизирующей подвеске связочного аппарата:



И, конечно, зуб это не только то, что торчит над десной. Обычно пациенты после удаления очень удивляются, когда видят корни зуба, которые в два-три раза длиннее коронки той части зуба, которая расположена над десной. И эта невидимая часть намного сложнее, чем кажется.

Зубы на верёвочках

Обычно мы представляем себе зубы, как что-то очень твёрдое и намертво вросшее в кость. Отчасти это так. Зубы действительно твёрдые и фиксируются в костных лунках, но вовсе не так неподвижно, как кажется.

То есть зуб не врастает неподвижно в лунку, а подвешивается на множестве соединительно-тканных связок как на амортизаторах. Толщина их очень мала, масштаб на иллюстрации выше сильно преувеличен. Реальное расстояние между зубом и костной лункой не превышает 0,2 мм.

Но даже такое небольшое пространство позволяет зубам совершать микродвижения, адаптируясь к нагрузке. Когда вы яростно кусаете кусок мяса, зуб вдавливается в лунку на несколько микрометров. Лимфатические и кровеносные сосуды при этом опорожняются. Через какое-то время давление жидкости и упругость коллагеновых волокон выталкивают зуб обратно. Принцип очень похож на реальные механические амортизаторы.

Кроме, собственно, опорной функции ткани периодонта играют ключевую роль в сенсорике. Именно благодаря большому количеству механорецепторов вы можете почувствовать завышение пломбы на считанные микрометры или заметить волосок, попавший в еду. Но основная задача этих сенсоров не в том, чтобы вовремя извлечь чью-то шерсть из супа, а в том, чтобы не дать вам сломать свои собственные зубы при мощном укусе.

Извините за новую фобию, но вы вполне в состоянии это сделать. Согласно исследованиям Вебера, жевательная мускулатура способна развивать усилие эквивалентное 400 кг. По большей части вы не используете мышцы на полную мощность и всегда имеете резерв. Если выключить защитный механизм пародонта анестезией, вы сможете сомкнуть челюсти с куда большей силой, но не без вреда для своих зубов. На ком именно проводились подобные эксперименты учебники по ортопедической стоматологии деликатно умалчивают. Вне эксперимента подобные ситуации могут возникать у пациентов с приступами эпилепсии, где защитные рефлексы не работают.

Кстати, если вы рассчитываете вырвать зубы, которые ещё можно спасти, и поставить импланты помните, что чувствительности у них нет. Вы будете весело клацать искусственными зубами. Если же вы ставите штифтовую вкладку и коронку (то есть сохраняете корень), то чувствительность сохраняется.

Почему мы стараемся спасать свои зубы

Как уже стало понятно, зубы это не просто механические измельчители. Поэтому идея а давайте вырвем мне все зубы и вставим искусственные очень плохая, если зуб можно ещё спасти. Да, импланты позволяют очень круто восстановить функцию полностью утраченных зубов, но свои всё равно лучше. Имплант это альтернатива удалённому зубу, а не функционально сохранному своему. Потому мы и возимся с микроскопом и волоконной оптикой, чтобы сохранить то, что можно.

К слову, когда вы слышите что-то вроде у вас есть склонность к кистообразованию это, мягко говоря, неправда. Скорее всего, речь тут о некачественном лечении и это не показание к удалению.

Если от зуба осталось больше 3 мм ткани над десной, то мы точно постараемся его спасти, чтобы сохранить механорецепторы пародонта. Для такого случая мы будем изготавливать так называемую культевую вкладку, на которую уже будет надеваться коронка или фиксироваться часть протеза.

Когда всё же приходится удалять

Есть несколько ситуаций, когда удаление с последующей имплантацией будет более правильным выбором.

• Зуб был долгое время поражён кариесом, а затем раскололся с формированием вертикальной трещины. Склеить такое нельзя, вылечить тоже. Трещина твёрдых тканей зуба всегда будет входными воротами для инфекции, а зуб будет болеть.
• Каналы зуба неудачно перелечивали много раз. Во время подобных эндодонтических манипуляций каналы зуба раз за разом расширяют, чтобы убрать старый пломбировочный материал и снять слой инфицированного дентина. К сожалению, если убрано более 1/3 объёма корня, а стенки истончены, то он рано или поздно треснет при обычной жевательной нагрузке. Удаляем.
• Зуб разрушен ниже уровня десны. Коронка должна быть герметичной, а это достигается только за счёт собственной ткани зуба, так что вариантов спасения у врача не остаётся.
• Патологическая подвижность зуба на фоне хронического пародонтита. Это когда те самые связки разрушаются из-за постоянного воспаления и зуб уже толком не держится в своей лунке. Если процесс зашёл слишком далеко, то зуб уже сохранять смысла нет. Родные системы фиксации и амортизации разрушены.
• Ретенированные зубы, которые не представляют ценности или могут навредить. Те самые восьмёрки. Про них потом как-нибудь подробнее расскажу. Некоторые пациенты забирают их с собой, а некоторые оставляют врачу (чаще), и их приходится утилизировать по особым протоколам.
• При переломах челюстей. Иногда удаляют зубы в области перелома для обеспечения фиксации. Но обычно это не у нас в премиум-клиниках. Почти нет таких ситуаций, когда здоровый зуб с неповреждённым сосудисто-нервным пучком мешает обеспечить фиксацию перелома.
• Самый неприятный вариант расширение показаний. Когда зуб сложный, лечить его муторно и проще пристрелить, чем вылечить. Вот тут хочется передать пламенный привет ОМС, по которому чаще всего надо закрыть проблему дешевле, а не физиологичнее для пациента. В целом, конечно, это оправдано и рационально бесплатностью, но привет всё равно передаю.

Импланты сразу после удаления

Идеальный случай для постановки импланта травматическая потеря зуба в молодом возрасте. Это когда молодой человек не сумел купить кирпич в тёмной подворотне, рассыпанные зубы в темноте найти не смог и сразу же обратился за помощью к стоматологу. Кстати, если вдруг подобная печальная ситуация случится с вами постарайтесь сразу же прийти к стоматологу-хирургу с выбитым зубом в чистом пакетике с подходящим раствором. Есть неплохой шанс выполнить реплантацию зуба обратно в лунку в течение нескольких часов.

Но не менее хорошие результаты даёт одномоментная имплантация сразу же после удаления своего несостоятельного зуба. Такой подход позволяет максимально сохранить костные структуры. Структура костной ткани зубной лунки очень сильно зависит от функции зуба, который на неё опирается. Она формируется, когда зуб прорезывается и поддерживается постоянной нагрузкой при жевании.



Особенно это видно на межзубных перегородках треугольных костных выступах, на которые опирается десневой сосочек аналогичной треугольной формы. Стоит потерять зуб, как специальные клетки-остеокласты начинают разрушать кость, сглаживая рельеф. В природе это разумно. Если животное потеряло зуб, то острые края альвеолярной лунки будут резать и травмировать мягкие ткани над ней. Поэтому правильнее аккуратно растворить уже бесполезные для животного излишки кости.

Для нас это, наоборот, негативный фактор. Если мы будем ждать заживления после удаления, то потеряем примерно 30 % костной ткани лунки в первые три недели. Снаружи костная ткань стенки альвеолы это такая кость толщиной порой 0,1 мм. Без неё всё будет печально. Вокруг этих костных структур формируется большое количество кровеносных сосудов, которые нужны для полноценной интеграции импланта. Когда мы ставим имплант, мы вынуждены досыпать специальную искусственную кость, чтобы восстановить нужный объём. Но даже это не работает идеально. Без нормальных сосудов и сохранившейся альвеолы значительная часть материала не станет костью, а просто растворится со временем. С точки зрения эстетики утрата костных перегородок тоже проблема. Мы получим атрофию десневых сосочков, которые получали питание от перегородок. В итоге между зубами будут некрасивые щели, куда будет забиваться пища. Потребуется немало сложной пластики, чтобы это восстановить.

Поэтому лучше не доводить до атрофии и замещать удалённый зуб имплантом в одно посещение.

Вот яркий пример случая, когда пациент при занятиях спортом потерял два зуба, и что мы с этим делали.

Зачем врачу собирать 3D-пазл

1 восьмой зуб внутри челюсти. Лежит боком и давит на соседние.
2 седьмой зуб, его нельзя повредить в процессе операции

Чтобы удалить зуб в ОМС, нужна сила, а в платной медицине мозги. К сожалению, до сих пор встречаются такие осложнения при удалении зубов, как, например, перелом бугра верхней челюсти. Это когда врач не только упорный, но и хорошо физически подготовленный. Почти всегда это либо неверная техника удаления, либо недостаточно качественное планирование.

Да, удаление нужно планировать. Обычный плоскостной рентген будет достаточен, скорее всего, только для удаления относительно простых однокорневых зубов фронтальной группы. Если нам предстоит сложное удаление задних жевательных зубов, то предварительная конусно-лучевая томография просто необходима. В случае установки имплантов томография вообще строго обязательна. Тогда врач сможет в трёхмерном пространстве покрутить зону вмешательства и запланировать траекторию выведения зуба с минимальными повреждениями зубной альвеолы. Мы же помним, как важно её сохранить целой для последующей имплантации. То есть можно просто за 20 минут с усилием и хрустом костных отломков расшатать и выдернуть зуб, остановить кровотечение и отправить пациента домой.


Лунка после уже знакомого вам зуба. Стоматологи всегда работают в условиях очень ограниченного обзора и узкого пространства для манипуляций

А можно потратить больше времени и вывести зуб по сложной траектории с минимальными усилиями. Да, это часто требует внутриротовой камеры, ультразвуковых инструментов и специальных остеотомов. Но зато зуб будет удалён с минимальной травмой для окружающих тканей, а тонкие пластинки костных стенок зубной альвеолы сохранены. Иногда ещё на этапе планирования мы можем понять, что извлечь зуб без травмы целиком не получится. Тогда он распиливается на несколько частей и извлекается несколькими фрагментами. Без компьютерной томографии врач только в процессе удаления увидит, что корни зуба загнуты причудливым образом, но к этому моменту зубная лунка уже получит повреждения.


Нижний правый восьмой зуб, который мы извлекали. Собираем по кусочкам

Есть ещё одно традиционное развлечение у стоматологов-хирургов игра собери на салфетке целый зуб из кусочков. Если зуб был с трещиной или сильно разрушен, то он нередко разламывается в процессе извлечения. При этом даже самый маленький завалявшийся в лунке кусочек станет источником хронической инфекции. Поэтому после того как мы разложили части зуба на салфетке после операции, надо убедиться, что ничего не осталось внутри.


Смотрим на лунку после удаления. Кость максимально сохранена

Осложнения тоже бывают

Есть примерно 10 % осложнений. Не без этого. Человеческий организм непредсказуем. Если пациент диабетик или курит, то у него есть дополнительные риски из-за повреждённых сосудов. Может не сформироваться кровяной сгусток, не начала заживать кровь или остеобласты слишком активно начинают резорбировать костную ткань после удаления. Тем не менее при постановке импланта сразу же после щадящего удаления большинства из них можно избежать. Только, пожалуйста, дайте честную и полную информацию врачу о своих вредных привычках. Ему это надо не для чтения нотаций, а для планирования лечения.

Вопреки распространённому мнению после удаления зуба можно путешествовать, ходить на деловые встречи и так далее первые три дня вы будете принимать обезболивающее и ничего не почувствуете, а наиболее опасные осложнения инфекционной природы начинаются после вывода из организма антибиотиков (обычно амоксиклавов), вводимых во время операции (они вводятся не всегда). Поэтому после антибиотиков второй осмотр обычно через две недели, но врач будет вам звонить и спрашивать о самочувствии на всякий случай на четвёртый и седьмой день. Если антибиотиков не было, риски низкие, есть у курящих и не соблюдающих рекомендации врача, поэтому будет ещё пара звонков про состояние.

Здравствуйте, уважаемые друзья! Сегодня я расскажу и покажу вам, как проводится синус лифтинг с одномоментной имплантацией.

ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!

Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови и расчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.

Консультация и обследование

Кроме визуального осмотра, необходимо сделать рентгеновский снимок челюстей. В данном случае простого ОПТГ (Панорамного снимка зубов) будет недостаточно. Потребуется КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография).
В чём разница?

ОПТГ (Ортопантомограмма) обзорный снимок зубочелюстной системы. Он является плоскостным, а значит, происходит наложение каждой детали снимка послойно друг на друга. Следовательно, рассмотреть объект исследования (в частности, место планируемой операции), во всех плоскостях (под иным углом или другой проекции) невозможно.

КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) 3D объемный снимок, напротив, дает нам такую возможность.



Ниже классический пример длительного отсутствия шестого зуба на верхней челюсти слева:



Нередко условия позволяют провести синус-лифтинг и установить имплантат в одно посещение. Главное аккуратно удалить причинный зуб, максимально сохранив окружающую его костную ткань. Меня нередко спрашивают: А можно я удалю зуб в поликлинике/по страховке (нужное подчеркнуть), а потом приду к Вам на имплантацию? Конечно, можно! Но вот незадача: зуб можно удалить аккуратно, как я написал выше, а можно расфигачить всё так, что потом уже никакая костная пластика не поможет. Незаинтересованные доктора, работающие на потоке, которым безразлично, будет ли у вас имплантация или нет, как бы это ни звучало, не церемонятся. Их цель удалить зуб и крикнуть следующий. Таких, как вы, ещё 50 человек сидят в коридоре и ждут свою очередь на выдирание. Безусловно, немало тех, кто всё сделает аккуратно, но рисковать, дабы сэкономить 3 копейки, ну такоэ
В случае с однокорневыми зубами имплантат устанавливается тупо в лунку удалённого зуба, а в случае с многокорневыми установка производится по центру, в перегородку между корнями.

Пример с трехкорневым зубом:



Как мы видим, перегородка в этой области около 3 мм. Данного объема недостаточно для постановки имплантата оптимальной для жевательного зуба длины, следовательно, его нужно увеличивать.



Я никогда не предлагаю ультракороткие имплантаты ради того, чтобы избежать 20-ти минутного синус-лифтинга.

Потому как:

А я адекватный
Б никогда не стоит забывать про Архимеда и его правило рычага:



Нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B будет равняться 90 Н при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:



Но это уже совсем другая история и серьезная тема для полноценной статьи.

Пример с двухкорневым зубом:



Слева и справа от имплантата на снимке четко видны лунки от только что удаленного зуба. В них набегает кровушка, формируется сгусток, и всё заживает точно так же, как если бы имплантат не устанавливался.



Ну что, запасайтесь чипсами и пенным, начинается самое мясное интересное!
Как же делается этот пресловутый синус-лифтинг и какие используются для этого инструменты и материалы?

У пациента отсутствуют зубы 6 и 7 на верхней челюсти слева (некоторые фото сделаны при помощи зеркал, поэтому ракурс обзора может меняться):



Как и любая другая хирургическая манипуляция в полости рта, всё начинается с анестезии. Никто ведь не хочет испытать на себе все прелести стоматологической боли и мук.
Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия:



Гель паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.

Десну смазали она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной анестезии).

В современной стоматологии основным, но не единственным действующим веществом анестетика является Артикаин в той или иной концентрации.
На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.



В данном случае представлен Ультракаин. Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко, лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии или при острых гнойных воспалениях.

После того, как анестезия подействовала, при помощи скальпеля производится разрез, а распатора скелетирование кости (отделение надкостницы от компактного вещества кости).



Разрез:



Скелетирование кости:



Мной и ортопедом было принято решение по удалению пятого зуба, потому как перелечить его будет, к сожалению, невозможно.
Удаления зубов, как правило, проводится при помощи специального инструмента элеватора, а не щипцов, как многие думают.



Конечно, щипцы тоже используются, но зачастую, можно обойтись и без них.

Вжух:



Лунка моментально заполняется кровяным сгустком.
А так выглядит пьезо хирургический (ультразвуковой) аппарат, при помощи которого формируется костное окно при синус-лифтинге:



А это рабочая насадка вблизи:



Наконечником вырезается костная стенка и кладется в чашку с физ. раствором.



Хорошо видно слизистую оболочку, которая выстилает пазуху изнутри:

А это та самая костная стенка (толщина):



На очереди сам синус-лифтинг.

Ошибочно полагать, что синус-лифтинг это операция В верхнечелюстной (Гайморовой) пазухе. На самом же деле манипуляция проводится ПОД ней.

Как мы уже выяснили, пазуха это полость на верхней челюсти, пустота, если хотите, которая выстлана изнутри тонкой слизистой оболочкой. Местно проводится отслоение слизистой оболочки от костной ткани, а в сформировавшееся пространство между дном пазухи и слизистой оболочкой, как в конверт, помещается костный материал.



Данная манипуляция проводится при помощи специальных кюрет, рабочая часть которых загнута под разными углами. Это позволяет произвести отслоение слизистой оболочки в любых труднодоступных местах:



Но нужно быть аккуратным, потому как любое неосторожное движение может привести к разрыву отношений слизистой оболочки.

Если перфорация небольшая, то её легко устранить. Для этого используется рассасывающаяся мембрана, которой эта перфорация закрывается. После чего операцию можно продолжать.



В сформировавшийся карман укладывается гемостатическая губка, смоченная в физ. растворе:



Это необходимо для того, чтобы не повредить слизистую в момент формирования ложа под имплантат сверлом.



При помощи наконечника с охлаждением и фрез повышающего диаметра формируются ложа под имплантаты. С этапами установки имплантата вы можете ознакомиться в статье: Установка имплантата: как это делается?



При помощи аналога (пина) имплантата контролируем параллельность.



Вид сверху:



Далее губка и аналоги удаляются:



Производится внесение костного материала.

Он выпускается как в стеклянных баночках,



так и в специальных шприцах, с помощью которых его удобнее вносить.



Так это выглядит в полости рта:



Костный материал распределяется порционно:



Со стороны сформированных лунок можно проконтролировать его распределение:



Четко видно, что костная стружка уложена именно там, где будут располагаться имплантаты.
Имплантат выглядит так:



Серая часть сам имплантат. Синяя часть так называемый временный абатмент. В основном он выступает в роли имплантодержателя.
После того, как имплантат установлен, абатмент выкручивается, как конструктор, специальной отверткой,



Фото для понимания масштаба:



а на его место вкручивается заглушка. Она устанавливается в том случае, если невозможно сразу установить формирователь десны. Тогда имплантат и все составляющие его части находятся полностью под десной, а значит, в полости рта после операции мы ничего не увидим. Ну, за исключением швов. При таком раскладе формирователь устанавливается уже после того, как имплантат приживется.

Ниже пример формирователя десны:



Производится установка имплантатов:



Далее укладывается дополнительная порция костного материала, а окно закрывается крышкой, которая была вырезана ультразвуковым наконечником:



Временные абатменты меняются на заглушки:



С учётом того, что синус-лифтинг в области пятого зуба не проводился, а установленный имплантат достаточно стабилен, сразу устанавливается формирователь десны. В данном случае вместо стандартного (круглого) формирователя можно использовать Estetic cap. Его основная функция возможность фиксации на нём временной коронки, но нам необходима лишь форма, повторяющая контуры лунки удаленного зуба.



Он фиксируется на имплантате при помощи винта:



Далее производится наложение швов (ножницы и иглодержатель):



Используется шовный материал монофиламент (нерассасывающаяся нитка наподобие лески). В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.
Выступающую часть абатмента (он сделан из пластмассы) просто спиливаем, чтобы не мешала:



Почему сразу не поставили коронку, если такой девайс именно для этого и создан?
Для того, чтобы имплантат прижился и во избежание осложнений, нагрузки на имплантат быть не должно.

Обычно методика по фиксации временной коронки сразу после установки имплантата практикуется в области центральных зубов. В таком случае режущий край временной коронки выводят из прикуса, чтобы при смыкании верхних и нижних зубов на имплантат не приходилось давление. А вот с дальними зубами это не поможет. При жевании проблема нагрузки никуда не денется.

Вот и всё на сегодня. На очереди статьи по костной пластике как делается расщепление и пересадка костных блоков.

Stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов:

• Установка имплантата: как это делается?
• Синус-лифтинг и одномоментная имплантация
• Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Про зубы мудрости и их удаление:

• Зубы мудрости: удалить нельзя оставить
• Все еще тянешь с удалением зубов мудрости, потому что не болит? Ну-ну...
• Удаление зубов мудрости. Как это делается?
• ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос
• Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

• Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение

• Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?
  
  И, конечно:
  
  
  • Стоматология: ожидание и реальность
  • Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога
  • Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
  • Тотальное протезирование на имплантатах

Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодня я расскажу вам про расщепление один из видов костной пластики. Суть этого метода заключается в восстановлении ширины костной ткани, которая была утрачена по тем или иным причинам.

ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!

Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови и расчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.

Кроме визуального осмотра необходимо сделать рентгеновский снимок челюстей. В данном случае простого ОПТГ (панорамного снимка зубов) будет недостаточно. Потребуется КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография).
В чём разница?

ОПТГ (Ортопантомограмма) обзорный снимок зубочелюстной системы. Он является плоскостным, а значит, происходит наложение каждой детали снимка послойно друг на друга. Следовательно, рассмотреть объект исследования (в частности, место планируемой операции) во всех плоскостях, под иным углом или другой проекции невозможно.

КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) 3D объемный снимок, напротив, дает нам такую возможность.



У пациента отсутствуют жевательные зубы на нижней челюсти. (некоторые фото сделаны при помощи зеркал, поэтому ракурс обзора может меняться):



Сравните ширину альвеолярной части нижней челюсти в области зубов и там, где они отсутствуют:



Невооруженным глазом видно, что область отсутствующих зубов куда уже той, где зубы присутствуют.

Установить имплантат нужного диаметра в этих условиях будет невозможно.

А вот как эти условия создать, я расскажу вам в этой статье!

Как и любая другая хирургическая манипуляция в полости рта, эта операция начинается с анестезии. Никто ведь не хочет испытать на себе все прелести стоматологической боли и мук.

Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия



Гель-паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.

Десну смазали, она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной анестезии).

В современной стоматологии основным действующим веществом анестетика является Артикаин в той или иной концентрации.

На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.



В данном случае представлен Ультракаин. Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии, или при острых гнойных воспалениях.

После того, как анестезия подействовала, при помощи скальпеля производится разрез, а с помощью распатора скелетирование кости. (отделение надкостницы от компактного вещества кости).



Разрез:



Скелетирование:



Для проведения расщепления используется тот же пьезо-хирургический (ультразвуковой) аппарат, что и при проведении синус-лифтинга:



Ультразвуковой наконечник располагается перпендикулярно кости, вследствие чего формируется траншея вдоль того участка, где отсутствуют зубы. Глубина этой траншеи составляет 10 мм.



Вид сверху:



При помощи специальных остеотомов



аккуратнейшим образом производится расклинивание костных фрагментов. Почему аккуратнейшим? А потому, что костную стенку можно выломать, и вся операция может пойти по бороде.



Кость расщепили:



Для фиксации костного фрагмента, чтобы тот в дальнейшем не отвалился, используются специальные винты.

В клинику их привозят в крафт пакетах:



Но для удобства хранения, стерилизации и использования этих винтов, существует металлический кейс.

Выглядит он так:



Открыв его, можно наблюдать большое количество винтов разной длины:



Эти винты заряжаются в кассету по мере того, как они заканчиваются (КЭП).

Мелочь, а удобно.



С учётом того, что это не саморезы, для начала необходимо сделать отверстия в кости:



Для этого используется прямой наконечник и фрезы разного диаметра (охлаждение производится при помощи физ. раствора, который подается через трубку):



Наконечник подключается к специальному аппарату:



Берём отвертку и вкручиваем винтики:



Вариант отвёртки:



Жала у неё съемные и бывают разных диаметров.

Получаем вот такой короб:



Далее необходимо заполнить промежуток между двумя фрагментами костным материалом.

В данном случае будет достаточно искусственного:



Содержимое баночки высыпается в пиалу и смачивается физ. раствором:



После чего распределяем костный материал:



Мягкая ткань восстанавливается намного быстрее, чем костная. Для того, чтобы десна не проросла сквозь костный материал, его необходимо укрыть специальной рассасывающейся мембраной:



Мембрана помещается между десной и костью, добавляются остатки костной стружки:



И весь этот бутерброд укрывается ею, как одеялком:



Время накладывать швы (ножницы и иглодержатель):



Используется шовный материал монофиламент. Нерассасывающаяся нитка, наподобие лески. В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.



Операция закончена:



Рентгеновский снимок после операции (расщепление было проведено с двух сторон):



Снимок, сделанный через 5 месяцев после операции:



Обратите внимание, как изменился цвет кости. Она полностью восстановилась. На снимке этот участок стал белее.

Вот и вся операция.

Я бы мог закончить на этой ноте, но решил показать вам, как установил имплантаты после проведённой костной пластики.

Всё на примере одной из сторон.

Итак, 5 месяцев позади:



Всё тот же разрез и скелетирование кости:



Фиксирующие винты нам больше не нужны. Неровные костные края сошлифовываются при помощи того же прямого наконечника, но уже с твёрдосплавными шаровидными борами:



Выглядит это так:



Разметка под имплантаты:



Вот сам имплантат:



Про этапы установки можно почитать в статье, Установка имплантата: как это делается?.

Вкратце, при помощи пинов проводится проверка параллельности:



Устанавливаются имплантаты:



И глушатся:



Операция, классически, заканчивается наложением швов:



Рентгеновский снимок после имплантации:



И спустя 3.5 месяца на этапе временных коронок (коронок не видно потому, что материал, из которого они изготавливаются, не рентгеноконтрастен):



Пы. Сы.

Дружок в лице горизонтального зуба мудрости (на снимке справа) успешно был удалён.

Что ж, на сегодня всё. Остаётся еще одна основная статья на тему костных пластик пересадка костного блока. О ней я расскажу в следующий раз.

С уважением, Андрей Дашков

Ваш инсайдер в мире стоматологии.

Stay Tuned!

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов:

• Установка имплантата: как это делается?
• Синус-лифтинг: как это делается?
  
• Синус-лифтинг и одномоментная имплантация
• Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Про зубы мудрости и их удаление:

• Зубы мудрости: удалить нельзя оставить
• Все еще тянешь с удалением зубов мудрости, потому что не болит? Ну-ну...
• Удаление зубов мудрости. Как это делается?
• ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос
• Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

• Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение

• Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?
  
  И, конечно:
  
  
  • Стоматология: ожидание и реальность
  • Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога
  • Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
  • Тотальное протезирование на имплантатах

Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодняшняя статья будет посвящена пересадке костного блока очередной вид костной пластики. Суть этого метода направлена на восстановление ширины костной ткани, которая была утрачена по тем или иным причинам.

ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Panju!

Ниже будут представлены фотографии сделанные во время операции! С видами зубов, дёсен, крови и расчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи.

У меня уже было две статьи, где я рассказывал, как делаются костные пластики:

Синус-лифтинг: как это делается?

Расщепление в стоматологии: как это делается?

Начало у них одинаковое, поэтому прошу меня извинить за повторение, но обойтись без этих данных я не могу. Большинство из тех, кто читает эту статью, натыкаются на моё творчество впервые, а исключив эту информацию статья будет неполной.

Кроме визуального осмотра необходимо сделать рентгеновский снимок челюстей. В данном случае простого ОПТГ (панорамного снимка зубов) будет недостаточно. Потребуется КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография).
В чём разница?

ОПТГ (Ортопантомограмма) обзорный снимок зубочелюстной системы. Он является плоскостным, а значит, происходит наложение каждой детали снимка послойно друг на друга. Следовательно, рассмотреть объект исследования (в частности, место планируемой операции) во всех плоскостях, под иным углом или другой проекции невозможно.

КЛКТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) 3D объемный снимок, напротив, дает нам такую возможность.



У пациента отсутствует шестой зуб на нижней челюсти слева. (некоторые фото сделаны при помощи зеркал, поэтому ракурс обзора может меняться):



Ниже я отметил, какой объем костной ткани (примерно) должен быть, а какой имеем по факту:



В сегодняшней статье я подробно расскажу и покажу, как восстановить утраченный объем костной ткани и заодно установить имплантат.

Как и любая другая хирургическая манипуляция в полости рта, эта операция начинается с анестезии. Никто ведь не хочет испытать на себе все прелести стоматологической боли и мук.

Для того, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с уколом, используется так называемая аппликационная анестезия.



Гель-паста на основе полиэтиленгликоля и бензокаина.

Десну смазали, она слегка онемела. И вот теперь можно переходить к уколу (инфильтрационной и проводниковой анестезии).

В современной стоматологии основным действующим веществом анестетика является Артикаин в той или иной концентрации.

На фото ниже представлен многоразовый карпульный шприц, две одноразовые иглы разной длины и две карпулы с анестетиком.



В данном случае представлен Ультракаин. Соотношение адреналина и действующего вещества (Артикаина) в синей карпуле 1:100.000 (1мг адреналина на 100мл), а в зелёной 1:200.000 (0.5 мг адреналина на 100мл). Следовательно, анестетик в синей карпуле действует несколько дольше, чем в зеленой. Мной эта дозировка используется редко лишь тогда, когда необходим более длительный эффект анестезии, или при острых гнойных воспалениях.

После того, как анестезия подействовала, при помощи скальпеля производится разрез, а с помощью распатора скелетирование кости. (отделение надкостницы от компактного вещества кости)



Разрез:



Скелетирование кости:



Для проведения забора костного блока используется тот же пьезо-хирургический (ультразвуковой) аппарат, что и при проведении синус-лифтинга и расщепления:



При помощи ультразвукового наконечника выделяется костный фрагмент,



(рабочая часть наконечника):



а специальных остеотомов отделение этого фрагмента от челюсти:



Остеотом необходимого размера помещается в щель, сделанную ультразвуковым наконечником, а дальше производится расклинивание.

Размер блока должен соответствовать размерам области, которую необходимо восстановить (между зубами около 20мм.):



Примеряемся:



Для того, чтобы костный блок прижился, он должен получать должное питание.

Челюстная кость, как, впрочем, любая другая, неоднородна по своей структуре. В её наружном слое, называемом кортикальной (или компактной) пластинкой, преобладает межклеточное вещество с высокой степенью минерализации. Во внутренней части, губчатом веществе, наоборот, межклеточного вещества не так уж и много, зато присутствует большое количество клеточных элементов, сосудов и нервов.



Поэтому ультразвуковым наконечником необходимо эту пластинку убрать.

Так она выделяется:



А удаляется теми же остеотомами:



Примеряем наш блок:



Чтобы блок держался, он фиксируется при помощи минивинтов.

Выглядят они так:



Для удобства хранения, стерилизации и использования этих винтов, существует металлический кейс:



Открыв его, можно наблюдать большое количество винтов разной длины:



Эти винты заряжаются в кассету по мере того, как они заканчиваются.

Мелочь, а удобно.



С учётом того, что это не саморезы, для начала необходимо сделать отверстия в кости.

Для этого используется прямой наконечник и фрезы разного диаметра (охлаждение производится при помощи физ. раствора, который подается через трубку):



Наконечник подключается к специальному аппарату:



Берём отвертку и вкручиваем винтики:



Вариант отвёртки:



После чего спиливаем костный край:



Получаем вот такой объем:



Условия позволяют установить ещё и имплантат.

Сверлим дырку:



Готово, теперь устанавливаем имплантат (выглядит он так):



C этапами его установки можно ознакомиться в статье, Установка имплантата: как это делается?



Это производится при помощи специальной отвертки:



Далее нужно сопоставить края десны и наложить швы:



Ножницы и иглодержатель:



Используется шовный материал монофиламент. Нерассасывающаяся нитка, наподобие лески.

В отличие от рассасывающихся швов, эта нить не скапливает на себе налет и остатки пищи, что особенно важно в случае с операциями.

В завершении рентгеновский снимок:



(Есть ощущение, что правый винтик профигачил корень зуба, но это не так. Напомню это плоскостной снимок)

Спустя 4 месяца можно приступать к установке формирователя десны.

За это время всё заросло на отлично:



Порядок тот же:

Анестезия
Разрез
Скелетирование:



Сочненько.

Винты, которыми фиксировался блок больше не нужны, они выкручиваются:



Заглушку тоже выкидываем:



Её необходимо заменить на формирователь десны (пример):



Стандартный формирователь показался мне слишком узким:



Я принял решение поставить EsthetiCap.

О нём я рассказывал в статье про синус-лифтинг (ссылка на статью).

Пример:



Он фиксируется на имплантате при помощи винта.



Выступающую часть надо срезать, чтобы не мешала при жевании:



Контрольный рентгеновский снимок:



Фото на момент снятия швов:



А это через полтора месяца после установки временной коронки:



Страшненькая временная коронка будет заменена на красивую постоянную.

Темное пятно на жевательной поверхности шахта, через которую коронка фиксируется винтом к имплантату. Пациент немного переходил с времяшкой, поэтому материал, который эту шахту закрывал стёрся.

На этом всё. Следующей статьей будет ещё один вид костной пластики.

НКР направленная костная регенерация. Если, конечно, эта тема вам еще не надоела.

Stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков

Что еще почитать?

Про имплантацию зубов:

• Установка имплантата: как это делается?
• Синус-лифтинг: как это делается?
  
• Расщепление в стоматологии: как это делается?
• Синус-лифтинг и одномоментная имплантация
• Имплантация при полном отсутствии зубов, как следствие несвоевременного обращения к стоматологу

Про зубы мудрости и их удаление:

• Зубы мудрости: удалить нельзя оставить
• Все еще тянешь с удалением зубов мудрости, потому что не болит? Ну-ну...
• Удаление зубов мудрости. Как это делается?
• ЧЛХ или не ЧЛХ? Вот в чем вопрос
• Зубы мудрости: Тянем-потянем!

Про профессиональную гигиену полости рта:

• Профессиональная гигиена полости рта. Часть I. Введение

• Профессиональная гигиена полости рта. Часть II: Как это делается?
  
  И, конечно:
  
  
  • Стоматология: ожидание и реальность
  • Рекомендации после приёма хирурга-стоматолога
  • Голая правда (статья о формировании стоимости лечения в стоматологической клинике)
  • Тотальное протезирование на имплантатах