Радиология

Мирный атом, как мы уже писали, это не только Чернобыль и Фукусима. При грамотном и осторожном использовании он способен принести человечеству неоценимую пользу, например, когда речь идёт о прорывных технологиях в области энергетики. Но не только: сегодня поговорим о лучевой терапии для лечения рака.

Согласно данным из исследования Global Burden of Disease Cancer Collaboration, которое опубликовала международная команда ученых из 195 стран осенью 2019 года, с 2007 по 2017 год число случаев онкологических заболеваний в мире выросло на треть. В 2017 году раком заболели 24,5 миллиона человек, 9,6 миллиона от него скончались. А самым динамично развивающимся способом лечения онкологических заболеваний стала лучевая терапия. По эффективности она не отстает от других методов и при этом щадяще относится к организму пациента.


Комната, где проводится лучевая терапия (здесь с помощью аппарата i-ROCK), сегодня может выглядеть не как больничная палата, а, скорее, как помещение космического корабля из далёкого будущего. Источник: Toshiba

Как лечат рак?

Предотвращают деление клеток опухоли и её разрастание и распространение заболевания по организму, а также провоцируют её гибель. Вообще, опухоль можно удалить, вырезав из поражённого органа или вместе с ним, или отравить, постаравшись сделать так, чтобы одновременно не отравился весь остальной организм. Последнее, к счастью, возможно сделать в силу особенности раковых клеток. Но химиотерапия, а уж тем более удаление органа или его части, зачастую воздействует на организм весьма губительно. Поэтому учёные работают над альтернативными методами с научно доказанной эффективностью. Один из них как раз лучевая терапия.

Лучевая терапия (или радиотерапия) это использование радиации для борьбы со злокачественными опухолями. При помощи излучения, которое направляется непосредственно на поражённые опухолью ткани и воздействует на её клетки на генетическом уровне, их удаётся полностью уничтожить или как минимум сдержать их рост и деление. Несмотря на то, что сами эти слова звучат довольно страшно целенаправленно облучать радиацией живого человека! этот способ доказал свою эффективность и безопасность.

Действие лучевой терапии тоже основано на особенностях опухолевых клеток: как выяснили учёные, тот факт, что такая клетка делится быстрее обычных, приводит к тому, что на неё большее влияние оказывает радиация. С одной стороны, быстрое деление позволяет им с высокой скоростью распространяться в организме, с другой даёт возможность ввести своеобразную систему распознавания свой чужой и воздействовать радиацией исключительно на них. В результате облучения деление клеток опухоли замедляется и/или прекращается, они распадаются и постепенно выводятся из организма.

При воздействии радиации на клетку первая задача повредить её ДНК. В результате этого клетка инактивируется, то есть потеряет возможность делиться, и в итоге это приведёт к её гибели. При этом молекула ДНК полностью разрушается у опухолевых клеток и частично, не теряя при этом возможности к восстановлению, у здоровых. Современные технологии при этом позволяют минимизировать воздействие облучения на здоровые клетки. Как этого удаётся добиться, расскажем чуть ниже.

По сравнению с хирургическим вмешательством и химиотерапией, лучевая терапия обладает рядом преимуществ. Так, если химиотерапия оказывает влияние на организм пациента в целом, что может значительно его ослабить и дать неприятные негативные последствия, то лучевая терапия направлена исключительно на опухоль и в норме оказывает лишь минимальное влияние на соседние здоровые клетки. Конечно, в случае возникновения системного рака, который успел охватить несколько органов, химиотерапия может работать более эффективно.

Если сравнивать лучевую терапию с хирургическим вмешательством, то и здесь у первой есть несомненное достоинство: она не требует проведения операции, которую в некоторых случаях пациенту будет сложно перенести, в особенности если его организм уже значительно ослаблен болезнью и последующим её лечением. Кроме того, чисто хирургическим способом бывает не так просто добраться до некоторых опухолей, и возникает риск повреждения соседних органов.

Лучевая терапия позволяет достичь того же результата полного исчезновения опухоли без необходимости ложиться под нож. Лучше всего этот метод лечения работает при избавлении от не успевших распространиться по организму новообразований в отдельных органах, например, в мозге, лёгком, желудке, простате и так далее.

В современной онкологии лучевая терапия может использоваться как отдельно сама по себе, так и в сочетании с другими методами лечения хирургическим и химиотерапией. В частности, распространена схема лечения, когда используются одновременно хирургическое вмешательство и облучение.

В этом случае могут быть такие виды лучевой терапии: неоадъювантная (до операции) и адъювантная (после операции). Неоадъювантное облучение помогает уменьшить размеры опухоли, чтобы довести её до операбельного состояния и снизить риск возникновения метастазов, а адъюватная используется для борьбы с местными рецидивами опухоли.

Как радиация попадает в организм и какой может нанести вред?

Облучение исключительно вредных клеток филигранная работа. Самый главный вопрос, который возникает перед врачом, можно сформулировать так: каким образом можно доставить частицы в нужное место и не облучить при этом случайно ничего лишнего?

Есть три метода осуществления лучевой терапии: дистанционный, контактный и системный.
Системная лучевая терапия подразумевает, что в организм пациента вводятся радиоактивные лекарственные препараты (проглатыванием или внутривенно). Они распределятся по кровотоку и воздействуют на опухолевые очаги. Так, к примеру, при помощи капсул, которые содержат радиоактивный йод, лечат некоторые виды рака щитовидной железы.

При использовании контактной лучевой терапии (она же брахитерапия) источники излучения размещаются или внутри повреждённого органа, или в полости рядом с ним. В отдельных случаях излучатели можно размещать даже на поверхности кожи.

Наиболее распространённым стал дистанционный метод, когда используется внешний источник излучения, а между ним и мишенью могут лежать здоровые ткани. Последние получают минимальный урон, так как практически вся радиационная доза выделяется в опухоли на последних миллиметрах пробега частиц. Чтобы этого добиться, изначально использовали особые приборы, представлявшие собой, говоря по-простому, контейнер с радиоактивным веществом и механизм, позволяющий формировать узкий пучок излучения.

Одним из пионеров этого метода лечения стал канадский медицинский физик Гарольд Элфорд Джонс (Harold Elford Johns) группа учёных под его руководством в начале 1950-х создала так называемую кобальтовую пушку, в которой использовался радиоактивный кобальт-60.

А первый специальный медицинский ускоритель частиц собрали и применили в Лондоне (Великобритания) в 1953-м году. Зачем? Чтобы добиться больших проникновения и эффективности излучения и достать глубоко расположенные опухоли. И именно в направлении развития радиотерапии с использованием линейных ускорителей частиц двигался и движется прогресс в последние полвека.


Гордон Айзекс, первый пациент, излечившийся в 1957 году от ретинобластомы (злокачественная опухоль сетчатки глаза у детей) с помощью линейного ускорителя, построенного и применённого американским учёным Генри Капланом. В результате лечения зрение мальчика удалось спасти, а сам он прожил долгую жизнь. Источник: Wikimedia Commons

Лучевая терапия может быть волновой или корпускулярной. Волновое излучение, при котором на клетки опухоли направлялись рентгеновские или гамма-лучи, стали использовать в медицине раньше (в частности, именно гамма-излучение производила кобальтовая пушка Джонса), и со своими задачами оно в целом справлялось, хотя при волновом облучении радиацию невозможно направить чётко на повреждённые клетки.

Сегодня более эффективным считается корпускулярное облучение. В этом случае на опухоль направляются пучки элементарных частиц: фотонов, нейтронов или тяжёлых ионов. И именно облучение тяжёлыми ионами на данный момент считается самым технологически продвинутым методом радиотерапии, поскольку благодаря своей массе (не зря они называются тяжёлыми) они формируют своеобразную ударную волну и поэтому более эффективно разрушают ДНК раковых клеток для успешного избавления от опухоли с использованием тяжёлых ионов требуется меньше сеансов облучения.


Рентгеновские лучи (слева) и лучи тяжёлых ионов (справа). Тяжёлые ионы направляются чётко на опухоль, сводя к минимуму повреждение здоровых тканей. Источник: Toshiba

Что касается других частиц, то они обладают меньшей способностью проникать в ткани. Поэтому самые лёгкие из них электроны используются лишь для лечения кожных заболеваний. Более тяжёлые фотоны проникают глубже, но всё же не обладают такой ударной силой, как тяжёлые ионы. Фотонами тоже лечат опухоли во внутренних органах, но при большем количестве сеансов облучения.

Безвредна ли лучевая терапия? Нет. Несмотря на очевидные преимущества, как и любое интенсивное лечение, лучевая терапия редко проходит для организма абсолютно бесследно. Последствиями её применения могут стать локальные лучевые ожоги, а сосуды, которые находятся в непосредственной близости к опухоли, могут стать более ломкими. Это приводит к риску появления мелкоочаговых кровоизлияний.

Существует вероятность и возникновения долгосрочных побочных эффектов в результате попадания продуктов распада опухоли в кровь. Тем не менее, они всё же не смертельно опасны в отличие от злокачественных опухолей. По мнению специалистов, эффект от применения лучевой терапии можно сравнить с солнечным ожогом: его последствия не всегда видны сразу, но могут проявиться со временем. Таким образом, существует ненулевая вероятность, что спустя 10-20 лет у пациента могут начаться изменения на уровне ДНК или же рак вернётся.

Как выглядят самые современные установки для проведения лучевой терапии, или Что сделать, чтобы лечить больше и лучше?

Уже от три больницы в Японии заказали у Toshiba установки проведения лучевой терапии тяжёлыми ионами, и компания поставила оборудование заказчикам. А ускоритель тяжёлых ионов i-ROCK успешно работает в Онкологическом центре префектуры Канагава (Kanagawa Cancer Center). На их примере можно видеть, по каким направлениям сегодня идёт эволюция методов лучевой терапии.


Вот так выглядит собственно ускоритель тяжёлых ионов от Toshiba Energy Systems & Solutions в Центре радиационной онкологии в Канагаве (i-ROCK). В ближайшее время аналогичная система появится и в России: уже подписано соответствующее соглашение между Минздравом РФ и японской корпорацией. Источник: Toshiba

i-ROCK это впечатляющее устройство, которое занимает несколько комнат, суммарная площадь которых сравнима с площадью спортзала. В нём при помощи линейного ускорителя частиц пучок тяжёлых ионов разгоняется до 70% скорости света, прежде чем начать атаковать опухоль. Количество энергии, которая при этом передаётся в раковые клетки, значительно превышает объём энергии рентгеновского излучения или энергии протонов.

Тяжёлые ионы поступают сразу с двух направлений, что повышает эффективность лечения, то есть позволяет добиться умерщвления опухоли за меньшее количество сеансов. Притом излучатели могут вращаться на 360 градусов, за счёт чего достигается высокая точность воздействия.

Современные установки, включая i-ROCK, научились минимизировать поражение здоровых тканей во время облучения. Для этого нужно было сделать так, чтобы пучок частиц был тонким и сила излучения достаточной для поражения опухоли, но не тканей вокруг. В i-ROCK применяется метод 3D-сканирования опухоли, благодаря которому удаётся атаковать исключительно её саму, какой бы сложной формы она ни была, с высокой точностью. Это называется облучение высокоскоростным сканирующим лучом (High Speed Scanning Beam Irradiation).


Берём ионы углерода, сильно разгоняем в линейном ускорителе и направляем в тело пациента, но не абы куда, а ровно в цель. Источник: Toshiba

При использовании разработанного Toshiba метода 3D-сканирование в ходе терапии тяжёлыми ионами, облучение опухоли происходит так, будто её заштриховывают тонким карандашом. Этот метод позволяет воздействовать на опухоли сложной формы и действовать высокоточно и эффективно. Ещё одно следствие применения такого метода можно исключить этап длительной настройки оборудования и применение коллиматоров и фильтров, которые должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента.

А что делать с органами, которые в норме движутся, до тех пор, пока их владелец жив, например, с лёгкими? На вдохе опухоль в лёгком будет в одном положении, на выдохе же на её месте под лучом окажутся здоровые ткани. Чтобы этого избежать, инженеры Toshiba добавили к установке инструмент для наблюдения за телом пациента в реальном времени, позволяющий включать излучение, когда орган находится в фокусе излучателя, и отключать, когда он перемещается. Соединив облучение с синхронизацией по дыханию и наблюдение за зоной облучения с помощью рентгенограммы в косой проекции в реальном времени с технологией повторного сканирования, инженеры Toshiba научились выполнять быстрое и аккуратное облучение новообразований равномерными дозами не только на неподвижных, но и на движущихся органах.


Благодаря наблюдению за внутренностями пациента в реальном времени минимизируется поражение здоровых тканей в ходе радиотерапии. Источник: Toshiba

Помимо всего прочего, такого сочетание технологий и методов, с одной стороны, позволяет снизить сроки подготовки к лечению и его стоимость для пациента, а с другой увеличить количество пациентов, которые госпиталь может принять в отчётный период, а следовательно, ускорить окупаемость оборудования. Toshiba помогла уменьшить время, необходимое для размещения пациента, создав эффективную систему позиционирования, а общее время пребывания в помещении для проведения терапии значительно сокращается при применении высокоскоростного 3D-сканирующего облучения. Система позиционирования Toshiba автоматически рассчитывает расхождение между компьютерной томограммой зоны облучения, полученной при планировании терапии, и рентгеновским снимком, сделанным непосредственно в помещении, где ведётся облучение, и подстраивает положение роботизированной койки, на которой располагается пациент. Если при использовании аппаратов для лучевой терапии предыдущего поколения средняя продолжительность сеанса от входа пациента в комнату до его выхода составляла 26 минут, то теперь его удалось снизить до 11 минут.

Наконец, ещё одно направление работы инженеров снижение массы и размеров всего комплекса оборудования, что в свою очередь в конечном итоге опять-таки повышает доступность лечения для каждого пациента. Тут Toshiba тоже есть чем гордиться: она создала самый компактный в мире (по состоянию на 1 октября 2017 года) вращающийся гантри (так называют подвижное устройство, используемое для удерживания и нацеливания медицинского оборудования на зафиксированного пациента), используемый при терапии тяжёлыми ионами. Этого удалось достичь за счёт применения сверхпроводниковых технологий. Если гантри может вращаться на 360 градусов вокруг пациента, это позволяет точно прицеливаться в опухоль с любого направления, уменьшить или исключить поражение здоровых тканей, быстрее разместить пациента нужным образом и уменьшить его дискомфорт, а заодно и максимально исключить деформацию органов; более того, впоследствии, при следующих сеансах облучения, положение пациента можно быстро воспроизвести.

Учёные Национальных институтов квантовых и радиологических исследований и технологий (National Institutes for Quantum and Radiological Science and Technology QST; японская научно-исследовательская организация, созданная в 2016 году путём слияния Национального института радиологических исследований и нескольких подразделений Японского агентства по атомной энергии), в июне 2019 года создали компактный ротационный гантри с использованием сверхпроводящего магнита, что позволило уменьшить вес оборудования примерно на 300 тонн. Меньший по размерам и весу гантри можно будет более удобно разместить его в здании больницы, и это снизит издержки на строительные работы, содержание и обслуживание, а значит, снизит и стоимость лечения.

Наконец, стоит рассказать и о том, как обеспечивается безопасность лечения. Во-первых, ускоритель и пациент находятся в разных помещениях. Последний располагается в отдельной совсем не страшно выглядящей комнате (показана в начале поста) на койке, которую можно перемещать по семи осям, чтобы обеспечить облучение любого органа и при этом сохранить удобное для пациента положение. Оптимальное положение койки и излучателей, как мы уже упомянули, определяется на основе предварительно сделанной компьютерной томограммы и рентгеновского сканирования в реальном времени уже непосредственно перед началом процедуры.

Медицинский работник может наблюдать за лечением, используя систему мониторинга луча, разработанную Toshiba: пока продолжается облучение, положение луча и плотность потока на каждом участке облучаемых тканей выводится на экране монитора в аппаратной в реальном времени. Состояние оборудования также постоянно проверяется это позволяет гарантировать безопасность пациента. Если что-то пойдёт не так, специальная система блокировки остановит поток частиц. Интерфейс управления оборудованием был специально разработан так, чтоб минимизировать возможность ошибки, вызванной человеческим фактором, и дать медицинским работникам чувство уверенности и безопасности.

Разорительна ли лучевая терапия?

Как и любая новая технология, в разработку которой было вложено много средств и усилий высококвалифицированных специалистов, лучевая терапия не может быть дешёвой. Для пациента курс лечения обойдётся в среднем дороже, чем курс химиотерапии (точные расчёты зависят от тяжести каждого конкретного случая).

Высокая стоимость объяснима: во-первых, больницам необходимо вложиться в покупку дорогого оборудования. Во-вторых, его техническое обслуживание потребует дополнительных расходов. В-третьих, для работы на нём нужен персонал с высоким уровнем квалификации на его обучение и содержание также придётся потратиться.

Что касается стоимости самого оборудования, то здесь рамки очень широкие. Так, простейший, не самый новый, и, возможно, бывший в употреблении линейный ускоритель за рубежом может стоить до $300 тысяч. Цена более новых систем вырастает до миллиона долларов и выше. При этом новейшие разработки могут оцениваться уже в несколько миллионов долларов США. В целом же на полноценное оборудование клиники радиотерапии в США, к примеру, придётся потратить от $20 миллионов до $150 миллионов, а в некоторых случаях даже больше. Это зависит от количества мест и других факторов.

Тем не менее, любая эффективная технология со временем проходит один и тот же путь: становится массовой, и как следствие более доступной. А мы надеемся, что страшный и опасный атом уже в ближайшем будущем очистит свой имидж и превратится в спасителя человечества от одной из самых страшных его проблем.

Привет, Xабр! Сегодня я хочу рассказать о телемедицине с точки зрения врача-практика. А поскольку моя основная специальность самая что ни на есть подходящая для телемедицины: радиология, то расскажу и о своей работе. Если вам некогда читать мой ультра-лонгрид, просто пролистайте его до конца. В конце будет бонус: гайд для телепациентов чем отличается виртуальный приём и как провести это время с максимальной пользой.

Мой рассказ содержит много отступлений в сторону описания американской медицины. Так вышло потому, что во-первых, США считаются родиной телемедицины (это не совсем так: уже в 1920-1940 годах медицинские центры Италии, Франции и Норвегии проводили консультации по радио для пациентов на отдалённых островах и океанских кораблях), а также той страной, где она уже сегодня распространена очень широко. По некоторым данным, до 60% практикующих врачей, клиник и госпиталей Америки в той или иной мере применяют методы телемедицины. К тому же большинство экономических исследований целесообразности телемедицины проводятся именно там.

К идее телемедицины в США впервые пришли в пятидесятых годах прошлого века, с целью снизить расходы на здравоохранение и сделать его услуги доступными для жителей отдалённых регионов. Особого распространения телефонные консультации, впрочем, тогда не получили. В начале нового тысячелетия расходы американцев на медицину выросли настолько, что стало понятно, что с этим нужно что-то делать. Телемедицина казалась именно таким решением. Два десятилетия спустя ясно, что надежды на это оправдались не в полной мере. Стоимость медицинских услуг и страхования здоровья неуклонно растёт. В 2017 году США потратили на это 3.5 триллиона долларов или 18% ВНП вдвое больше, чем в среднем остальные развитые страны. Eсли верить Википедии, то федеральный бюджет России годом раньше (2016) составил 21 миллиард долларов.

Почему медицина в Штатах такая дорогая?

Среди факторов часто любят упоминать сложное и дорогое лицензирование, дороговизну врачебного образования, которое должно окупаться, высокий уровень сервиса и технического оснащения, высокий уровень зарплат. Но всё это не объясняет того, почему удвоение расходов в последнее десятилетие не сопровождалось заметным повышением качества услуг или зарплат персонала. Несмотря на астрономические суммы, затрачиваемые основным плательщиком государством на медицину, до сих пор не существует реальных рычагов контроля над ценами и издержками в области здравоохранения. Медицинские счета огромны. Любую попытку введения хотя бы ограниченного государственного контроля моментально клеймят, как поползновение на святое свободный рынок. Но на деле свободного рынка там нет уже давно. Aмериканская система здравоохранения принадлежит крупному бизнесу (по крайней мере, её бОльшая часть) и она настолько монополизирована, что законы рынка в ней не работают.

Средний чек за пребывание в стационаре в течение 3-5 дней составляет 25-30 тысяч долларов. Услуги скорой помощи тоже платные от 1300 долларов за вызов. В отделении интенсивной терапии только один день обойдется больному в 10-12 тысяч долларов.
Kрупные корпорации скупают клиники целыми сетями, а потом диктуют, кто и на каких условиях может там принимать больных (т.н. privileges). Выставление счетов при этом сопровождается множеством приписок и наценок, зачастую просто абсурдных. Не редкость, когда счёт выглядит примерно так:
пребывание на больничной койке 500 долларов
услуги хирурга 213 долларов
сестринский уход 670 долларов
медикаменты 120 долларов
анализы 140 долларов
facility fee 13 700 долларов.
Что это за фасилити? А это плата за то, что пациент лежал именно в данной больничной сети, по факту, плата за бренд. И вот её взимают в конских размерах. С одной стороны клинику можно понять: по закону любой госпиталь должен оказывать неотложную медицинскую помощь всем. Вот этими всеми и забит приёмный покой. Кроме людей, реально нуждающихся в неотложной помощи там можно увидеть бомжей, наркоманов, психически нестабильных людей да кого угодно Отказать нельзя никому, a во время ожидания каждый получает колу и сэндвич с индейкой. Если какому-то маргиналу занять досуг особо нечем, то приёмное отделение это неплохой способ приятно провести время и получить массу внимания. Есть такие, которые туда чуть ли не ежевечерне с мигалкой ездят. В итоге очереди в приёмнике достигают суток, а то и более, а сама клиника теряет большие деньги, так как из маргиналов за приём никто не платит. Для компенсации этих расходов и были изначально предназначены facility fee. Но так как особых лимитов на них не было, то эти сборы быстро взлетели до небес.

Понятно, что никому не хочется остаться без штанов, получив счёт за лечение воспаления лёгких или за вскрытие фурункула. Поэтому и нужна страховка. Медицинское страхование чаще всего предоставляет работодатель, а это привязывает работника к одному месту работу уже потому, что при смене работы, а значит, страховки есть большой риск получения невыгодных условий нового страхования или отказа в выплатах по текущим медицинским счетам.

Ещё есть возможность заключить приватный договор страхования, не привязанный к работе. И здесь рынок опять не работает, так как сравнить страховки между собой при заключении контракта невозможно, это абсолютно непрозрачная система. Во сколько обойдётся договор страхования, никто заранее сказать не может. Цена зависит от пола, возраста, места жительства, уже имеющихся болезней, опций. При этом даже наличие дорогого договора не спасает от высоких расходов. Гриша мой бывший одноклассник, ныне житель одного из солнечных американских штатов. Дабы не быть привязанным к рабочему контракту, Гриша приобрёл частную страховку, за которую платит 2300 долларов в месяц. Когда ему понадобилось УЗИ жёлчного пузыря, то клиника выставила счёт за услуги на 2500 долларов. После переговоров со страховой счёт был снижен до 500 долларов, но его требовалось оплатить на 90% самому Григорию.

Итог: вы платите 2300 взносов страховой, которая в итоге покрывает только 10% вашего счёта. Хорошая ли это сделка? Как ни удивительно, но да, так как основным преимуществом страховки является сильная позиция страховой компании в том, что касается торгов о снижении цен. Вы правильно поняли: современный американский госпиталь, начинённый новейшей техникой, функционирует по принципу арабского базара, когда дело доходит до выставления счетов. Цены назначают не просто с потолка, а совсем фантастические. И потом уже, в процессе переговоров (которые иногда длятся месяцами), их снижают, иногда в десять раз! Для сравнения: средняя стоимость УЗИ брюшной полости в первом мире составляет где-то 120-300 долларов, намного ниже быть не может, поскольку цена на современные аппараты в разных странах примерно одинаковая и именно она определяет львиную долю стоимости самого обследования.

Государственное медицинское страхование приходит на помощь в тех случаях, если человек или его работодатель не могут обеспечить страховку: Medicaid для малоимущих и Medicare для пенсионеров. Расходы на госстрахование огромны и являются одной из основных причин огромного дефицита бюджета США. При этом даже этих денег хватает не на всех и примерно каждый шестой-седьмой американец медицинской страховки не имеет. Это люди, недостаточно бедные, чтобы пользоваться Medicaid и в то же время, неспособные выкладывать пару тысяч ежемесячно на приватную страховку. Это те люди, которым по тем или иным причинам работодатель не обеспечивает страховку. Таких около 50 миллионов человек, почти все в расцвете трудоспособного возраста.

Страховые компании идут на всё, лишь бы не платить и часто обманывают, особенно когда суммы к оплате высоки. Например, выдвигают абсурдные требования предварительной авторизации. Это значит, что любое назначенное лечение должно быть предварительно согласовано с экспертом компании, а иначе не будет оплачено. Такое согласование длится порой неделями, вызывая отсрочку необходимого лечения и огромные затраты времени врача на звонки в страховую компанию для обоснования лечения и тактики. Часто отказываются покрыть счета, ссылаясь на написанное мелким шрифтом на десятой странице страхового полиса. В таких случаях, платить приходится пациенту самому. Все эти бюрократические уловки приводят к дополнительному подорожанию. Административные расходы, связанные с выставлением счетов и улаживанием страховых вопросов составляют около 25% счёта за лечение.



Кто такие врачи телемедицины?

B первую очередь это терапевты, но в принципе теледоктором может стать врач любой специальности.

Пример Клэр Янг показывает, что в наше время и врач может стать digital nomad. Клэр закончила медшколу и резидентуру в Великобритании, после чего вместе с мужем уехала в Канаду, где вела приём в частной практике в течение 12 лет. В конце концов им надоели холода, они купили жилой трейлер и отправились на зимовку в Калифорнию. После того, как один пациент рассказал ей о телемедицинской компании, доктор Янг решила попробовать: почему бы и нет? Она подписала контракт с канадской телемедицинской клиникой и уже на третий день вела приём первых пациентов из калифорнийского кемпинга. Она продолжала делать это всю зиму. В Британской Колумбии, где проживают семьсот тысяч человек, пациенты были очень рады. У каждого шестого из них не было другой возможности получить медицинскую помощь, так как они живут или работают в труднодоступных местах.

В течение следующих двух лет доктор Янг продолжала по 10-12 часов в неделю вести телеприём. Она подключала ноутбук к Интернету через hotspot телефона. Вопреки ожиданиям, сотовая связь была надёжной и на всей территории Америки и даже тогда, когда фургон пересёк мексиканскую границу. За окном проносились пляжи, пустыни, джунгли, индейские деревушки, но приём был постоянным даже на высоте 4 тысяч метров в Андах. Всё, что нужно, это карта на 25-30 гигабайт в месяц, своя в каждой стране. То, что изначально было запланировано как одноразовая зимовка в США, стало началом кругосветного путешествия. Сейчас, когда вы читаете эти строчки, доктор Клэр Янг, канадский семейный врач ведёт телеприём больных из фургона, пересекающего Колумбию. Её муж тоже ведёт удалённые консультации, он специалист по спортивной психологии для экстрeмальных видов спорта. В следующем году Янги намереваются добраться до России и кто знает, может кому-то из хабровчан удастся их повстречать.

Мой собственный телемедицинский опыт такой: врач общей практики на вахтовом предприятии, телефонный консультант-терапевт в дочерней фирме страховой компании, стажёр в одной из самых высокогорных клиник (телемедицинское обслуживание долин, которые в сезон с декабря по март бывают неделями отрезаны от внешнего мира), стажёр в токс-центре (консультации при отравлениях) и на горячей линии по предотвращению суицида. Сегодня уже в качестве радиолога я обслуживаю 4-5 региональных больниц, удалённо расшифровываю снимки и веду хирургические и онкологические конференции в Zoom.



О том, как стать врачом (в том числе врачом телемедицины).

Стать врачом в США может каждый. Для этого нужно закончить медицинский вуз (не обязательно в Штатах, сгодятся и саратовский, и каракалпакский, и бангладешский мединститут, лишь бы они бы были в утверждённом списке ECFMG (а в этом списке есть практически все высшие медицинские учебные заведения мира) и сдать экзамены точно такие же, как сдают американские выпускники с достаточно высоким баллом. После этого происходит распределение по специальностям и можно начинать работать pезидентом. После резидентуры (длительностью 3-5 лет) нужно сдать экзамен на медицинскую лицензию, и вы американский врач.

В большинстве стран мира нет такой прозрачной и простой системы допуска к врачебной деятельности, а нужно сначала найти рабочее место, получить разрешение на работу в рамках квот, выполнить ряд других требований, причём результат на любом этапе не гарантирован и часто зависит не от ваших собственных усилий и талантов, а от бюрократических прихотей и слепого везения. В США же требования для всех, желающих стать врачом, одинаковы и необходимо им соответствовать. Этот путь открыт любому, oсобенно сейчас, когда масса полезных ресурсов для подготовки к тестам имеется онлайн и не надо посещать дорогие очные курсы, как это было, когда динозавры ходили по земле (а автор этих строк готовилась к сдаче тестов USMLE). Другое дело, если этот любой не готов вкалывать по-взрослому, чтобы выйти на уровень соответствия базовым требованиям, тогда да, такому кандидату путь в американскую медицину закрыт. У IT-специалистов совершенно аналогичная ситуация: требования в Америке одинаковы и к Радживу и к Васе.

Итак стать врачом в Америке просто. Просто, но HE ЛЕГКО. Для того, чтобы выйти на уровень американского выпускника вуза, надо понимать, как тут происходит обучение. Для того, чтобы стать врачом общей практики, то есть терапевтом, нужно потратить более десяти лет: четыре года бакалавриата, четыре медшколы и не менее трёх лет резидентуры.
Для других специальностей продолжительность резидентуры ещё дольше и может достигать 9 лет. Для некоторых специальностей после резидентуры нужно дополнительно проходить еще и fellowship, примерно два года. Только после этого становишься врачом определённой специальности. Дольше всего учатся нейрохирурги и пластические хирурги. Моя подруга, пластический хирург, прошла сначала резидентуру по общей хирургии, затем по реконструктивной, после этого fellowship по эстетической хирургии и только недавно, после 17 лет подготовки она наконец-то открыла собственную практику.

В Западной Европе (болонская) система обучения врачей немного другая и полностью ориентирована на получение знаний и отработку навыков, непосредственно связанных с врачебной деятельностью. Тут уже никаких изящных искусств, никаких социальных наук в учебном плане не предусмотрено. Бакалавриат занимает три года, проходит под девизом Человек нормальный и включает биохимию, генетику, патологию, анатомию всё, что связано с нормальным строением и функционированием человеческого организма. Магистратура (тоже три года) идёт под девизом Человек больной и там проходят клинически дисциплины, причём не по специальностям (госпитальная, факультетская хирургия, терапия и т.д.), а по тематическим блокам, Например, Болезни дыхательных путей. Сюда входят торакальная хирургия, пульмонология, фтизиатрия и тот раздел фармакологии, в котором изучают лекарства для болезней лёгких (стероиды, бета-миметики, антибиотики и т.д.). Или Болезни репродуктивной сферы: урология, гинекология, эндокринология и так далее. Но в этой системе нет резидентуры короче пяти лет, так что минимальная продолжительность обучения на врача после школы составляет те же 11 лет. На выходе получается специалист, полностью равноценный американскому.

От российских коллег мне нередко приходилось слышать следующее:
Студенты, забудьте всё, чему вас учили в мединституте, на практике вам придётся всему научиться заново.
В Америке учат много чему ненужному, поэтому у них обучение такое долгое и дорогое. Если я окулист, зачем мне нужен цикл Кребса? Зачем мне знать про гормоны?!
Медицина это искусство, а не наука. Это у вас там на загнивающем Западе доказательная медицина, стандарты, жёсткие рамки, шаблоны и трафареты, а у нас собственные наработки и клиническая интуиция.
На это мне всегда хочется ответить цитатой из Стивена Кинга:

Нам платят по сто тысяч долларов в год, Брайан, а то и больше, лишь по одной причине. Они знают, что на всю карьеру пилота приходится тридцать или сорок секунд, когда он действительно может что-то изменить. Нам платят за то, что мы не застынем столбом, когда придет черед этих секунд.

Обучение в западных медвузах построено так, что любой специалист выходит из вуза с багажом скиллов, который без проблем позволяет ему работать в базовом звене. Это значит, что любой окулист в состоянии прочесть кардиограмму и распознать инфаркт, внезапно случившийся на приёме. Любой уролог будет знать, как безотлагательно действовать, если у пациента вдруг случилась тяжёлая аллергическая реакция на введённое лекарство. Я радиолог, но если придётся принимать роды, я знаю, что делать. Это не излишняя расточительность, а необходимое условие работы любого врача. В медицинских школах вас затачивают на то, чтобы думать и реагировать в любой ситуации.

Ни один учебник не может научить анализировать так, как это делают преподаватели. Медицина это ученичество. Механически вызубренное забудется, но умение мыслить остаётся навсегда. Вот почему на уровне бакалавриата студентам дают знания по широкому кругу дисциплин. Сюда входят как точные, так и социальные науки, иностранные языки, умение связно излагать свои мысли в письменном виде, обществознание и экономика. Такая система образования даёт студентам необходимые инструменты, которые пригодятся им в дальнейшей жизни и общие представление о ряде дисциплин. К примеру, в том университете, где я училась, обязательным для всех студентов было посещение Writing Lab до двух раз в неделю. Мы писали эссе, абстракты, отчёты и разбирали их структуру, построение предложений и соответствие принятым стандартам (APA или Chicago стиль) со специальным инструктором. Это серьёзно пригодилось мне потом при подготовке статей, книг, выступлений на конференциях.

То же самое происходит на уровне магистратуры/докторантуры. Вас учат пониманию базовых принципов, по которым действует человеческий организм, взаимосвязям систем. Отчего у пациента одышка? Потому что скапливается жидкость в лёгких. Почему она там скапливается? Либо не работает отток, либо слишком большой приток. Как отличить одно от другого? Какие лабораторные параметры вы будете ожидать в данном случае? О чём в первую очередь подумаете, если эти параметры окажутся другими?

После многократных тренировок и повторений вас можно будет разбудить среди ночи и вы сходу будете знать, как получить ответ, это как дважды два. Это медицина, одна из самых логичных и точных наук. Искусством она оставалась до середины ХХ века, но сегодня о человеческом организме известно намного больше. Надо только не бояться пользоваться тем, что уже исследовано и известно, а не замыкаться на собственных наработках, пытаясь заново изобрести велосипед.



Ну хорошо. Pезидентура закончена, посмотрим, чем должен владеть свежеиспечённый специалист? Для этого существует каталог скиллов, обязательный для всех выпускников резидентуры. Например, что делает радиолог?

Эмболизационная терапия (например, опухолей, приникающих ранений, желудочно-кишечных кровотечений, сосудистых аномалий). Простым языком говоря, в кровеносный сосуд под контролем рентгена или КТ проталкиваются специальные дорогостоящие и высокотехнологичные девайсы в надежде найти дырку в другом сосуде, далеко отстоящем от места прокола и заткнуть её ещё одним высокотехнологичным девайсом.
Tранскатетеральная химио-радио-эмболизация метастазов печени. То же самое, лезем в узкие места разными девайсами, но вместо затыкания дырок проводим прицельную бомбардировку определённых районов печени крайне токсичными препаратами или радионуклидами. Отличная работа для опытных геймеров, только джойстиков тут несколько и район обзора крайне ограничен.
Tромболиз под направлением катетеров. Опять в сосуды, уже другими девайсами, на этот раз для того, чтоб вычистить тромбы. Если к числу ваших хобби относится вышивка бисером, то это очень пригодится в такой работе. Если же национальная охота и рыбалка то не очень. С тремором не так-то просто нанизать тончайший катетер на направляющую струну и провести его по анатомическим хитросплетениям, ничего не повредив.
Постановка дренажей, нефростом, уретральных стентов. Ну тут вместо узких сосудов залезаем в узкие жёлчные или мочевыводящие протоки и вставляем трубки для отвода всего ненужного.
Реканализация труб. Прочищаем фаллопиевы трубы (очень нежные и узкие структуры).
Постановка транскожных гастростом (ставим трубку для вывода всего ненужного или ввода всего нужного в желудок).
Биопсии под контролем УЗИ или КТ (забор проб из труднодоступных органов).
Трансвенозная биопсия печени (забор проб из труднодоступных органов с доступом через сосуды).
Видеоассистированная абляция опухолей (уничтожаем радиацией опухоли в печени, почках, лёгких, костях), в том числе с помощью аугментированной реальности (AR).
Постановка и снятие сосудистых портов, фильтров, катетеров, помощь в обслуживании диализных графтов, фистул).
Kорешковая инфильтрация лечение хронических болей в спине с помощью глубоких направленных иньекций.
Радио- (-частотная) терапия опорно-двигательного аппарата введение специальных нуклидов (рений, иттрий) в полость суставов.

Ну и само собой, надо уметь проводить и расшифровывать исследования всех регионов тела всеми методами визуальной диагностики взрослых и детей рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия, PET, а также создавать 3-D-реконструкции, используя рендеринг и т.д. Tолько эти навыки и применяются в телемедицине, всё остальное, перечисленное выше, радиолог провести удалённо не может.



Какие проблемы со здоровьем лучше всего подходят для телемедицинского обследования и лечения?

На первом месте психические проблемы, в первую очередь, аффективные расстройства. Уже существуют боты, которые отлично справляются с диагностикой и лечением депрессий. Есть и сервисы, где за относительно скромную плату (от 30-40 долларов в месяц) можно получать консультации врачей-психотерапевтов в любое время суток. Я их не тестила, но полагаю, что они должны быть устроены по типу коллцентров техподдержки, где вам ответит доктор Виджай из Бангалора или доктор Хосе из Коста-Рики. Не исключено, что неплохие сливки снимет тот, кто первым запустит подобный сервис на русском.

Второе большинство кожных заболеваний. Вообще, дерматология это одно из тех направлений медицины, которые первыми падут под натиском ИИ. Диагностика там большей частью визуальная, хорошо поддающаяся систематизации. Немаловажно и то, что цена ошибки в дерматологии не особенно высока. Иными словами, от неверно диагностированных или неправильно леченных кожных болезней умирают немногие. Да и лечение там не особенно разнообразное доминирует одна-единственная группа препаратов.

Третье. Мелкие инфекции. Циститы, синуситы, фарингиты, небольшие фурункулы. Неосложнённые циститы, синуситы, фарингиты, небольшие фурункулы. Покраснение глаз без боли, без снижения зрения. Телеконсультант назначит пробное лечение и сможет выявить начинающиеся осложнения.

Четвёртое. Контроль после выписки из стационара. Проверка состояния послеоперационных швов, наличия признаков инфекции.

И наконец, разное. Всё, где требуется медицинский совет, но что непосредственно не подпадает под категорию диагностики и лечения:
консультации перед поездкой в тропики,
контроль хронических заболеваний с помощью домашних девайсов (например, уровень глюкозы, мониторинг артериального давления),
разьяснение результатов тестов и трактовка медицинских заключений.

С чем НЕ стоит обращаться к теледоктору?

Eсли у вас проблемы из следующего списка, то с ними нужно идти только на реальный осмотр, а не виртуальный. Причём не откладывая в долгий ящик:
боли в груди,
сильная головная боль (никогда раньше такой не было),
боли в ухе,
боли в животе,
потеря или значительное снижение зрения или слуха,
внезапная слабость или онемение в конечностях,
травмы опорно-двигательного аппарата.
Понятно, что списки эти скорее ориентировочные, чем исчерпывающие. И в зависимости от обстоятельств иногда приходится поступать по-разному.

С какими проблемами сталкивается телемедицина?

1. Риск утечки личных данных.
2. Проблемы правовой ответственности.
B условиях виртуального контакта с пациентом риск неверного диагноза или неверно истолкованных рекомендаций выше, чем, при обычном визите. Это потенциальная питательная среда для разного рода судебных преследований. Один из факторов, непосредственно влияющиx на стоимость медицины в США многочисленные иски с огромными суммами возмещения. До 33% зарплаты врача уходит на уплату налогов и ещё около 15% на страховку врачебной ответственности (malpractice). Cредний американский хирург- ортопед становится ответчиком по malpractice каждые полтора года. А вот самые крупные выплаты по искам производят акушеры-гинекологи. Поэтому работать без соответствующей страховки для оплаты адвокатской защиты невозможно. Во многих клиниках наличие такой персональной страховки является необходимым условием найма на работу, при том, что и сама больница обязана иметь коллективный договор юридического сопровождения для защиты по искам. Ежегодные страховые взносы очень высоки (до 200 тысяч долларов в год) и являются дополнительными расходами, которые врач вынужден закладывать в стоимость своих услуг.
3. Проблемы лицензирования.
Даже пройдя долгий и сложный путь обучения, сдав все экзамены, врач имеет право практиковать только в том штате, где ему выдана лицензия. Эту лицензию надо через определённое время обновлять, при этом платить высокие сборы за лицензию, ежегодные взносы, взносы за сдачу сертфикационных тестов. Сами тесты можно сдавать только в определённое время в определённых центрах. Время на подготовку, на поездку в центр, на сдачу теста это всё дополнительные расходы в виде потерянного дохода. Если врач собирается практиковать в нескольких штатах (например, если он телемедик), то ему нужна лицензия во всех. Иногда доходит до абсурда. Рассказал коллега, далее рассказ от его лица:

Несколько лет назад я летел в самолёте, полном кардиологов, следующих на конференцию. Через какое-то время после взлёта стюардесса спросила по радио, есть ли среди пассажиров врачи. Я огляделся. Большинство коллег сладко сопели, накрывшись одеялом, другие надев наушники, внимательно смотрели в иллюминатор. В моём мозгу проносилась та же мысль, что и у большинства присутствующих: Hет! Только не я! Пожалуйста, только не меня! Я не лицензирован в том штате, над которым мы пролетаем! По счастью, нашлись пожилая медсестра и какой-то индийский студент-медик, которые и прошли в головной конец самолёта, а через несколько минут вернулись обратно. Я буквально кожей почувствовал вздох облегчения, который пронёсся по салону.

Cуществующая практика судебных преследований за мальпраксис криминализировала подобные ситуации, сделала их рискованными для врачей и опасными для пациентов. В самом деле, если ты окажешь помощь, то тебя могут преследовать по суду за практику без надлежащей лицензии, за практику вне пределов профессиональной компетенции, возможно и за нанесение ущерба. Если ты выпивши (а я, каюсь, уже принял небольшой аперитив), то могут предьявить за оказание медицинских услуг в ненадлежащем состоянии (unfit for service). Если же помощи не окажешь, то могут засудить за оставление в опасности.
Всего этого можно было бы избежать, будь в США единое врачебное лицензирование на федеральном уровне и верхняя граница компенсаций по ущербу. После приземления я изучал юридическую сторону таких случаев и нашeл, что некоторые крупные авиакомпании (не американские) в таких случаях автоматически считают врача-добровольца своим сотрудником и он может рассчитывать на защиту юристов компании. Можно даже добровольно внести свои данные, включая лицензии, опыт работы и т.д. и тогда авиакомпании будет заранее известно, сколько и каких медиков у неё есть на борту. Никаких плюшек за занесение в эту базу данных или за помощь на борту не предусмотрено.

4. Инфраструктура.
Oбычно обслуживаю несколько клиник по удалёнке, при этом физически находясь в одной из них. К моим услугам PACS (picture archiving and communication system), доступ к электронным историям болезни, система распознавания голоса. Благодаря всему этому на одно заключение у меня уходит в-среднем пять десять минут. И это замечательно, так как обьём работы очень большой. За 12-часовое дежурство требуется оценить 15-25 КТ- и МРТ-, 1-3 УЗИ и около 50 рентгеновских снимков. Когда начался карантин, мы на работе перешли на когортный режим (неделя дома неделя на работе, семь дней по 12 часов). Поэтому когда у меня началась домашняя неделя, я внезапно осознала всю важность инфраструктуры. Для работы мне нужны как минимум три-четыре монитора, из них два со специальным разрешением, плюс ещё кое-какое оборудование (диктофон и т.д.). Выяснилось, что стоимость одного только монитора для маммограмм может превышать 8000 евро. С единственным ноутбуком производительность сразу упала на 90%!

5. Вместо ожидаемого снижения расходов, телемедицина может привести к новым затратам.
Cвежее исследование Питтсбургского университета показало, что детям с инфекциями верхних дыхательных путей существенно чаще выписывали антибиотики во время телемедицинских визитов, чем при обычных посещениях врача. В свою очередь, чрезмерное употребление антибиотиков приводит не только к дополнительным расходам на сами лекарства, но и к выработке резистентности, нарушениям баланса кишечной флоры, возможно, аллергическим реакциям. То есть, опять-таки к дальнейшим расходам на устранение последствий.

В чём плюсы телемедицины?

Мы живём в уникальное время. Сегодня каждый из нас может попасть на виртуальный приём к зарубежному или отечественному светилу медицины, не покидая собственной комнаты. Это открывает невиданные возможности для выбора места для работы и жизни, для поддержания здоровья. Телемедицина это то, чем мы будем пользоваться в будущем всё больше и чаще. Но для того, чтобы получить от неё максимальную пользу, требуется определённый уровень доверия между пациентом и врачом, готовность идти на компромисс, умерить ожидания с обеих сторон, не полагаться исключительно на технические достижения, а стараться прокачать навыки коммуникации. Вообще-то и обычной медицине всё это бы не помешало.

Помогает ли телемедицина сэкономить средства? В случае с США однозначно нет, так как причины высоких затрат американцев на медицину лежат совсем в другой плоскости. А вот для других стран, тех, в которых государство пользуется эффективными рычагами влияния на медучреждения, телемедицина действительно может оказаться экономически выгодной.

Что необходимо приготовить перед телевизитом к врачу:

Ваши идентификационные и страховые документы, по крайней мере один из них с фотографией.
Список жалоб и симптомов, когда кaждый из них начался и насколько сильно они выражены,
Любые данные измерений (вес, рост, температура тела, давление, пульс).
Информация о любых контактах с кем-либо с похожими симптомами.
Если вы встречаетесь с этим врачом впервые, то ваша история болезни, всё что имеет отношение к вашему здоровью: наличие хронических заболеваний, любые лекарства, витамины и добавки, которые вы принимаете, аллергия, прививки, перенесённые операции и пребывание в стационаре, болезни в семье (родители и сёстры-братья).
Любые вопросы, которые вы хотите задать доктору.
Нижнее бельё, лучше спортивное.
Приватность и тишина. Не хочу сыграть в Капитана Очевидность, но всегда находятся люди, которые считают, что самое подходящее место для телевизита к дерматологу по поводу сыпи на самом драгоценном это их рабочий кубикл в опен-спейсе.
Cамое лучшее освещение, которое сможете обеспечить и бэкап инфраструктуры. Например, телефон под рукой на случай, если связь по скайпу на ноутбуке пропадёт.
Достаточно терпения, так как начало визита может задержаться по различным непредвиденным обстоятельствам, например, техническим. Приготовьте, чем себя занять в это время.

Ну и последнее: всем хабровчанам не болейте, будьте здоровы!