Русский
Русский
English
Статистика
Реклама

Диагностика

Обнаружение. Диагностика. Принятие решений

06.07.2020 10:05:56 | Автор: admin
image
Продолжаю тему про ошибки персонала с точки зрения тренажеров (имитаторов) для обучения специалистов. Поскольку до сих пор многие специалисты в области обучения не видят существенной разницы между тестами и тренажерами, я постараюсь показать, так сказать глубины глубин этой проблемы.
Начнем, классификация ошибки в зависимости от ее положения в процессе деятельности персонала также широко представлена в множестве моделей процесса деятельности персонала. Как правило такие модели также сильно зависят от сферы применения, т.е. отрасли.
image
Человек оператор в системе с обратной связью
Далее будет рассматриваться одна из наиболее современных универсальных моделей, основанная на и показанная на рисунке. Выбор этой модели обусловлен наиболее мелким делением когнитивных и физических действий. Данная модель не противоречит другим моделям, и является как бы их обобщением.
image
Пример процесса деятельности персонала (модель поведения)

Ошибка по вине человеческого фактора фактически означает ошибку на одном или нескольких этапов процесса деятельности персонала. Следовательно для снижения вероятности риска, вызванной человеческим фактором необходимо снижение количества ошибок на каждом из представленных этапов. Под этапами понимается последовательности в трудовом процессе, как части производственного процесса сочетание собственно трудовой деятельности и связанных с нею механических, физико-химических и других процессов, происходящих под управлением специалиста. Трудовой процесс, в свою очередь, расчленяется на операции, приемы, действия, рабочие движения.

Подробно рассмотрим обнаружение, диагностику и принятие решений.

Обнаружение




Знания, умения и навыки обнаружения непосредственно связаны с отдельной категорией ошибок ошибками восприятия (в т.ч. и ошибками внимания). Данный тип ошибок как правило различается на:
  • Ошибки восприятия не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал, неправильно интерпретировал (при условии наличия знаний о признаках опасной ситуации, допустимых отклонениях и т.д.);
  • Внимания не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал;
  • Отсутствие знаний и\или опыта касаемо признаков опасной ситуации, допустимых отклонениях, периодов проверки и контроля и т.д.


В настоящее время существует статистика, наглядно демонстрирующая различные типы ошибок обнаружения человека для различных областей, например:
  • Котик М.А., Емельянов А.М. Природа ошибок человека-оператора на примерах управления транспортными средствами.
  • Пол Фиттс Инженерная психология и конструирование машин В книге: Экспериментальная психология (С. Стивенс, ред.), т.2, с 943.
  • Стрелков Ю.К.Инженерная и профессиональная психология. М.: Академия, 2005.


Если выделить из этой статистики ошибки, связанные с восприятием и вниманием, можно привести следующие данные многочисленных исследований, требующие более внимательного изучения в рамках формирования необходимых знаний, умений и навыков обнаружения при помощи имитаторов. (т.к. это влияет на требования к имитаторам)

Таблица. Классификация 270 ошибок, сделанных пилотами при реагировании на сигналы и на показания приборов. [из книги Стрелков Ю.К. Инженерная и профессиональная психология]


Формирование знаний обнаружения (контроля)



Для формирования знаний обнаружения обучаемый должен запомнить:
  • на какие измерительные приборы необходимо отслеживать, как правильно читать показания, как часто или с какой периодичностью нужно проверять изменения показаний;
  • существующие опасные зоны и возможные источники опасности, связанные с присутствием персонала или посторонних предметов в опасной зоне, задымленности и т.д.;
  • характерные места на оборудовании, требующие внимания и регулярного визуального осмотра;
  • характерные изменения звука работы оборудования или вибрации (тактильные ощущения);
  • расположение устройств сигнализации;
  • другое оборудование и процессы, требующее повышенного наблюдения и внимания


Другими словами формирование знаний обнаружения подразумевает запоминание следующей информации: что должен контролировать, каким образом и как часто. Например, для генератора необходимо обнаруживать следующие признаки: Чрезмерный нагрев подшипников наблюдение (считывание показаний) за термометром; Вытекание смазки из подшипниковых камер визуальный осмотр; Вибрация машины во время работы кинетические ощущения и звуковые колебания; Ритмичный гул в машине звуковые колебания; Обмотки генератора перегреваются свыше допустимой нормы наблюдение (считывание показаний) за термометром и т.д.

Возможна групповая подготовка, когда каждый член группы отвечает только за свои участки, но должен контролировать других членов группы.


Эффективность формирования знаний обнаружения зависит:
  • от качества демонстрации измерительных приборов, по показаниям которых можно судить о наличии признаков аварийной или нежелательной ситуации (в процессе диагностики).
  • от качества демонстрации опасных зон, что необходимо для дальнейшего контроля присутствия в этих зонах персонала, посторонних предметов или других признаков опвсности (в процессе диагностики)
  • от качества демонстрации мест на оборудовании, требующих внимания и регулярного осмотра
  • от качества демонстрации характерных изменений окружающей обстановки (звук, вибрации, дым, искры и т.д.);
  • от возможности реализации групповой подготовки (взаимодействие и взаимный контроль) при необходимости.


Оценка эффективности формирования знаний обнаружения может быть произведена при помощи тестирования, путем сравнения обнаруженных изменений с общим количеством предъявленных изменений. Например при обнаружении изменения давления обучаемый нажимает клавишу, если клавиша не была нажата, считается, что обучаемый не заметил этого изменения.

Вывод: Имитаторы способны эффективно формировать необходимые знания, т.к.:
  1. Могут воспроизводить практически все признаки аварии (кроме температуры, влажности и т.д.) или потенциально опасные ситуации, а демонстрация всех признаков аварии на конкретном реальном оборудовании может быть значительно затруднена, а реальное воспроизведение потенциально опасных ситуаций крайне опасно.
  2. За счет использования всех каналов восприятия, процент запоминания информации будет выше традиционных способов формирования знаний (плакаты, видеофильмы).


Формирование умений обнаружения (контроля)



Обучаемый должен уметь применять полученные (или имеющиеся) знания обнаружения в практической деятельности (при решении конкретных задач). Без формирования умений обнаружения, обучаемый, находясь в реальной ситуации будет тратить слишком много времени и сил на обнаружение, а также будет вынужден временно отвлекаться от выполняемой работы. Другими словами постоянное сосредоточение умственных усилий на процессе обнаружения может помешать другим процессам, а также может вызвать утомляемость, снижение внимания и т.д.

Формирование умений и обнаружения напрямую связано с вниманием. В когнитивной науке внимание понимается как контрольный механизм действия (внутренний контроль), а его формирование определяется обучением и тренировкой. В работе [Борис Митрофанович Величковский. КОГНИТИВНАЯ НАУКА Основы психологии познания Том 1, 304 с.] на основании множества исследований, указывается Формирование когнитивных навыков особенно сильно повышает успешность работы в условиях отвлечения внимания. Эти результаты позволяют надеяться на преодоление многих, казалось бы, фиксированных ограничений познавательных процессов при правильно построенных обучении и тренировке..

Формирование у обучаемого умений обнаружения означает умение обучаемого производить обнаружение в практической деятельности без длительного отвлечения от основного процесса (короткое переключение между выполняемыми действиями). Простым примером формирования умения может служить обучение чтению текста по слогам или по словам (а не по буквам).

Как и при формировании знаний обнаружения возможна групповая подготовка, когда каждый член группы отвечает только за свои участки, но должен контролировать других членов группы.

Формирование умений обнаружения достигается простым повторением действий по обнаружению, совместно с выполнением необходимой работы (рабочих алгоритмов). Обязательным условием является длительная индивидуальная или групповая тренировка, когда каждый член группы отвечает за свои области.

Особое внимание следует уделить следующим факторам (исходя их классификации ошибок [из книги Стрелков Ю.К. Инженерная и профессиональная психология]):
  1. Если имеются приборы, стрелка которых делает несколько оборотов необходимо отдельно отслеживать быстроту и точность считывания показаний этих приборов.
  2. Точности и скорости интерпретации приборов, показывающих скорость изменения величины меняется быстро или медленно и направление изменения возрастает или убывает.
  3. Точности и скорости интерпретации не стандартизированных сигналов (сигналы рукой например), и сигналов, которые зависят от условий (например сигнальные огни в тумане, звуки на фоне помех и т.д.).
  4. Точности и скорости интерпретации различения цифр, делений шкал или стрелок.
  5. Количеству обращений не по адресу, т.е. к приборам, на которых нет нужной информации.
  6. Признакам неработающего или неисправного прибора.
  7. Случаям не снятия показаний прибора в нужный момент времени.


Эффективность формирования умений обнаружения: см. эффективность формирование знаний обнаружения.

Оценка эффективности формирования умений обнаружения может быть произведена аналогично тестированию знаний обнаружения, с тем отличием, что обучаемый выполняет на имитаторе необходимую работу (рабочий алгоритм) и оценивается не только факт замечания изменений, но и время, прошедшее между изменением (например, давления на манометре) и реакцией обучаемого. Если прошедшее время больше определенного значения, результат замечания не засчитывается (считается, что изменение было обнаружено с значительным опозданием).

Таким образом, представляется возможность сделать вывод о том, что имитаторы способны эффективно формировать необходимые умения т.к. способны обеспечить все необходимые для этого условия (также имеют более высокую эффективность чем плакаты и фильмы). Возможность длительной индивидуальной тренировки умений также увеличивает эффективность имитаторов.

Формирование навыков обнаружения (контроля, реакции)


При дальнейшем развитии внимания при помощи обучения и тренировки возникает автоматизация действий и процесс координации обнаружения перестает определяться одним только сознательным контролем начинается формирование навыков. Для изучения механизма формирования навыков необходимо обратиться к результатам исследований физиологические процессов восприятия, которые в настоящее время являются достаточно изученными.

Процесс восприятия информации начинается с физиологической настройки системы восприятия на объект наблюдения (уровень безусловных рефлексов) и заканчивается этапом сознательного выбора и обработки информации на уровне мышления. Имеющиеся данные из области физиологии сенсорных систем и психологических исследований вопросов восприятия, указывают на то, что человек воспринимает информацию в первую очередь, используя свои доминирующие анализаторы (зрение, слух и кинестетические ощущения). Доминирующим анализатором является зрение, но в процессе восприятия (мозгом) зрительного образа участвует не только зрение, но и другие органы чувств. Как правило, под временем или продолжительностью реакции понимают общую продолжительность (overall response time). То, что мы ощущаем, только на 20% зависит от работы доминирующих анализаторов, и на 80% определяется способностью центральной нервной системы обрабатывать получаемую информацию.

Динамические возможности зрительной системы (улучшение). Как правило, контролируется только статическое зрение, однако, в быстро меняющейся ситуации персонал в значительной степени зависит от динамических возможностей зрительной системы.

Тестирование и тренировка динамических возможностей зрительной системы важна в силу двух основных причин:
1. Зрение человека не способно воспринимать непрерывно и одинаково четко по всему полю зрения. Для четкого восприятия в целом человек должен быстро зафиксировать взгляд в нескольких важных местах.
2. Мы видим всю картину с задержкой по времени на 0,15-0,2 сек, в связи с чем, необходимо освоить алгоритмы ведения взгляда и наладить связи между зрительным восприятием и мышечными реакциями для формирования подсознательных опережающих действий.


Процесс распознавания можно условно разбить на отдельные стадии, следующие друг за другом. Определенное время затрачивается сначала для складывания получаемой информации в единый кадр, а затем для его последующего анализа и интерпретации. В первые 0,04 сек после фиксации взгляда человек ни чего не видит (мозг складывает единый кадр), в интервале наблюдения от 0,04 до 0,06 сек начинают фиксироваться контуры (фрагменты формы), от 0,06 до 0,16 происходит раскраска изображения, а с 0,16 до 0,2-0,3 сек формируется целостное изображение, или очередной фрагмент панорамного вида, если наблюдаемая картина является продолжением увиденного ранее. На интервале от 0,16 до 0,2-0,3 сек. заканчивается сравнение с хранящимися в памяти образами и происходит максимально возможная интерпретация увиденного.

Мозг обрабатывает получаемую с сетчатки сырую, раздробленную на отдельные части информацию автоматически так, что мы этого практически не замечаем. Кроме того, выстраиваемая мозгом картина выглядит гораздо полнее, если наши глаза находятся в движении, когда взгляд сканирует пространство (центральная часть взгляда в этот момент собирает подробности об отельных объектах). Именно так и должен вести взгляд персонал, последовательно сканируя рабочее пространство. Бросая короткие взгляды по сторонам в места установки приборов, расположения персонала и для оценки ситуации на рабочем месте в целом. Недопустимо постоянно смотреть в одном направлении, не перемещая взгляд (является очень распространенной ошибкой персонала).

Как правило, развитие умения правильно вести взгляд в обязательном порядке вырабатывается при подготовке летного состава, спортсменов-водителей и т.д.

Когда отслеживается перемещение движущегося объекта, то сначала глаза должны поймать его в фокус, далее человеческий мозг просчитывает, насколько далеко от нас находится объект и как быстро он движется, производится прогноз его траектории, после чего совершается быстрый перевод взгляда в новую точку, заранее предугаданную. Этот процесс занимает примерно 0,15 сек., в моменты перевода взгляда восприятие теряется, и на мгновенье человек слепнет, словно при моргании. Если между прогнозами зрительной системы, по каким либо причинам, объект существенным образом изменяет траекторию, то прогнозы по ведению взгляда оказываются ошибочными, и зрительная система вынуждена тратить дополнительное время на восстановление восприятия (объект снова ловится в фокус, просчитывается его новая траектория).

Имеющиеся данные исследований вопросов восприятия приводят к однозначным выводам:
  • Восприятие зрительной информации является осваиваемым процессом, а не дается нам от рождения полностью. Оно формируется и совершенствуется в процессе накопления жизненного опыта и определенных тренировок.
  • Люди, не освоившие правильные алгоритмы для восприятия быстро меняющейся обстановки, видят гораздо меньше деталей, в независимости от остроты зрения, которую они проверяют у окулиста.
  • Люди, освоившие алгоритм правильного ведения взгляда замечают больше особенностей и деталей окружения.
  • Если обстановка быстро меняется, многие моменты упускаются глазами, а панорамные снимки стыкуются в сознании не совсем точно. Натренированные люди, как правило, делают именно те фотографии, по которым возможен максимально точный прогноз, у начинающих важные места теряются между кадрами, ни какая усиленная работа головного мозга уже не может в таком случае восстановить упущенное.
  • Время распознавания объектов зависит от нашего предыдущего хранящегося в памяти опыта, и может сокращаться.
  • Тренировка, влияя исключительно на сенсорные процессы, сокращает продолжительность реакции на 4070%
  • Травис (1948) исследовал эффективность влияния, тренировочных упражнений на продолжительность реакции узнавания. Он пришел к выводу, что тренировка почти исключительно влияет на сенсорные процессы, сокращая {119} продолжительность реакции на 40%.
  • Гератеволь благодаря тренировке нашел, что продолжительность реакции уменьшается до 70%.



Рисунок. Последовательная подсветка индикаторов в имитаторе для отработки алгоритма правильного ведения взгляда



Ошибки восприятия и искажение информации


В большинстве случаев интерпретация информации поступающей от доминирующих анализаторов, является корректной, но иногда возникают ошибки восприятия. Наиболее известные иллюзии связаны со зрением, существуют ошибки в восприятии тактильных ощущений, звука и т.д. Зрительные иллюзии и феномены [http://www.psy.msu.ru/illusion/]:
  • Иллюзии восприятия глубины
  • Зрительные искажения
  • Иллюзии восприятия размера
  • Иллюзии цвета и контраста
  • Эффект последействия
  • Иллюзии движения (например, зрительные иллюзии, когда кажется, что ваша машина начинает двигаться назад, в тот момент, когда рядом стоящая машина медленно трогается)
  • Эффект перцептивной готовности и т.д.

Другие ограничения зрительной системы (При малой освещенности, большой освещенности, смене экспозиции).

Возникающие при этом взаимосвязи и конфликт разных сенсорных каналов иногда оказываются негативное воздействие усталость мозга и т.д.). При помощи имитаторов возможно воспроизведение большинства иллюзий и искажений, а значит можно выработать (сформировать) у обучаемых необходимые механизмы распознавания таких случаев и более внимательного к ним отношения.

Переходя от зрительной системы к слуху и тактильным ощущениям можно отдельно выделить:
  • Тактильное восприятие;
  • Чувствительность к вибрациям;
  • Передача ощущений через ткани;
  • Восприятие с помощью слуха и т.д.


На рисунке показана информация, получаемая пилотом во время пилотирования.



Формирование навыков обнаружения

достигается повторением действий по обнаружению, совместно с выполнением необходимой работы (рабочих алгоритмов). Обязательным условием является длительная индивидуальная или групповая тренировка, когда каждый член группы отвечает за свои области. Основным отличием от формирования умений является именно выработка и применение правильных механизмов процесса восприятия (например, траектория движения глаз при считывании ряда показателей на панели) и автоматизация выполняемых действий при обнаружении.
Эффективность формирования навыков обнаружения: см. эффективность формирование знаний и умений обнаружения. Кроме того возможно получение информации с использованием системы захвата движения (в т.ч. движении зрачка) и оценка правильности действий обучаемого.
Оценка эффективности формирования навыков обнаружения может быть произведена аналогично тестированию умений обнаружения.

Таким образом, представляется возможность сделать вывод о том, что имитаторы способны эффективно формировать необходимые навыки т.к. способны обеспечить все необходимые для этого условия (также имеют более высокую эффективность чем плакаты и фильмы), кроме того обеспечивают значительные преимущества, такие как демонстрация полномасштабных аварий, тренировка при воздействии внешних отвлекающих факторов (дождь, ветер) и т.д.

От того, насколько эффективно проведено обнаружение, зависит точность диагностики (без эффективного обучения обнаружению, персонал может не замечать опасность или замечать ее слишком поздно).

Диагностика


В процессе диагностики принимается решения о допустимости обнаруживаемых отклонений параметров от нормы (ожидаемых) или их недопустимости с последующим переходом к этапу принятия решений для решения или компенсации возможной проблемы.

Соответственно, при диагностике возможны следующие основные ошибки:
пропуск неисправности или опасной ситуации;
ложная тревога.

В сложной дорожной ситуации у водителя зачастую не хватает времени и возможности для того, чтобы сразу полностью оценить все ее стороны. О такой ситуации он обычно судит по основным наиболее ярким признакам. Столкнувшись со сложной дорожной задачей, водитель может, не вникая в ее особенности, начать ее решать привычным и отработанным ранее на практике способом. А какая-то неучтенная существенная особенность этой задачи может как раз и сделать такой стандартный способ в данном случае непригодным. Тогда-то и получается, что многократно проверенный способ решения оказывается в данном случае явно ошибочным. Подобное стереотипное мышление чаще всего проявляется в экстремальных ситуациях, когда человека волнует опасность и на раздумье мало времени. Поэтому еще раз хочется обратить внимание водителей на то, что самым важным элементом решения любой дорожной задачи является оценка сложившейся ситуации, и что от полноты такой оценки зависит главным образом успех ее решения.


Формирование знаний диагностики
Формирование знаний диагностики достигается запоминаем всех прямых и косвенных признаков неисправностей (или угроз), любые внешнее проявления неисправностей (или угроз), критерии отказов и предельно-допустимых значений или состояний, например:
  • Превышение или понижение давления (температуры, подачи, силы тока) свыше предельно-допустимых значений;
  • Вытекание смазки, вибрация, гул, свист, нехарактерные звуки;
  • Дым, искры;
  • Признаки срабатывания звуковой, световой сигнализации;
  • Признаки срабатывания предохранительных клапанов.
  • Признаки повреждения или износа каната, подшипников, клапанов и т.д.
  • Признаки угрозы (нахождение персонала в опасной зоне и т.д.) и т.д.


Эффективность формирования знаний диагностики зависит от качества воспроизведения (демонстрации) первичных и вторичных признаков аварии или признаков опасной ситуации. Под качеством, в данном случае, следует понимать разницу восприятия признаков аварии (похожесть) в процессе обучения и в реальной ситуации. Также зависит от возможности реализации групповой подготовки при необходимости.

Оценка эффективности формирования знаний диагностики может быть произведена при помощи тестирования, путем сравнения обнаруженных признаков неисправностей с общим количеством произошедших неисправностей. Например при диагностике изменения давления свыше максимально-допустимого значения обучаемый нажимает клавишу, если клавиша не была нажата, считается, что обучаемый не заметил или не посчитал важным это существенным (пропуск неисправности или опасной ситуации). Если была нажата клавиша, а неисправности или опасной ситуации не было (все показания в норме), фиксируется ошибка ложная тревога.

Вывод:
Имитаторы могут успешно использоваться как для формирования знаний диагностики (путем демонстрации внешних проявлений и признаков с использованием всех каналов восприятия), так и для их проверки правильности диагностики и ее коррекции. Возможности имитаторов заглянуть внутрь объекта и другие возможности могут существенно помочь в понимании информации. Таким образом имитаторы позволяют достичь максимального уровня запоминания информации.

Формирование умений диагностики


По аналогии с формированием умений обнаружения обучаемый должен уметь применять полученные (или имеющиеся) знания диагностики в практической деятельности (при решении конкретных задач). Как и в случае с умениями обнаружения, без формирования умений диагностики, обучаемый, находясь в реальной ситуации будет тратить слишком много времени и сил на быструю диагностику, а также будет вынужден временно отвлекаться от выполняемой работы (также возможна утомляемость, снижение внимания и другие эффекты).
Формирование у обучаемого умений диагностики означает умение обучаемого производить диагностику в практической деятельности без длительного отвлечения от основного процесса. Как и в случае с обнаружением, повторение процесса диагностики (тренировка) со временем приводит к тому, что, вначале, выполнение нового действия происходит на высоком уровне и целиком осознается, затем оно расщепляется на ряд операций, которые постепенно автоматизируются, находя для себя более низкие, фоновые уровни. Исходя из этого, для формирования умений необходима длительная индивидуальная тренировка и отработка действий действий по диагностике, обязательно совместно с тренировкой умений обнаружения.
Формирование умений диагностики достигается простым повторением действий по диагностике (вместе с обнаружением), совместно с выполнением необходимой работы (рабочих алгоритмов). Обязательным условием является длительная индивидуальная или групповая тренировка, когда каждый член группы отвечает за свои области.
Эффективность формирования умений диагностики: см. эффективность формирование знаний диагностики.
Оценка эффективности формирования умений обнаружения может быть произведена аналогично тестированию знаний диагностики, с тем отличием, что обучаемый выполняет на имитаторе необходимую работу (рабочий алгоритм) и оценивается не только факт подтверждения наличия неисправностей или опасностей, но и время, затраченное на этот процесс обучаемым. Если прошедшее время больше определенного значения, результат не засчитывается (считается, что неисправность или опасность не была диагностирована или имело место значительное опоздание).

Как правило выделяют следующие этапы процесса диагностики:
  • проведение анализа ситуации;
  • выявление всех существующих проблем или потенциальных угроз, их ранжирование и выбор проблем, представляющих наибольшую потенциальную опасность;
  • если имеется признаки потенциальной опасности, необходима оценка вероятного развития событий, определение возможных нежелательных последствий.
  • определение причины, из-за которой происходят или могут происходить нежелательные последствия;


Соответственно, возможны следующие основные ошибки:
  • ошибочное определение возможных последствий;
  • ошибочное определение причин.


Таким образом, представляется возможность сделать вывод о том, что имитаторы способны эффективно формировать необходимые умения диагностики т.к. способны обеспечить все необходимые для этого условия:
  • Реализация всех возможных отказов, аварий или происшествий, совместно с выполнением необходимой работы (алгоритма);
  • Выявление ошибок и их коррекция;
  • Возможность длительной индивидуальной или групповой тренировки и другие преимущества.


Формирование навыков диагностики


При дальнейшем развитии умений диагностики при помощи длительных индивидуальных или групповых тренировок возникает автоматизация действий и процесс диагностирования перестает определяться одним только сознательным контролем начинается формирование навыков диагностики. Формирование навыков диагностики снижает утомляемость во время работы, рассеянность, а соответственно обеспечивает большую концентрацию внимания на процессе, высокую скорость реакции и т.д.

Формирование навыков диагностики достигается повторением действий по обнаружению и диагностированию, совместно с выполнением необходимой работы (рабочих алгоритмов). Обязательным условием является длительная индивидуальная или групповая тренировка, когда каждый член группы отвечает за свои области.
Эффективность формирования навыков диагностики: см. эффективность формирование знаний диагностики.
Оценка эффективности формирования навыков диагностики может быть произведена аналогично тестированию умений диагностики.

Таким образом, представляется возможность сделать вывод о том, что имитаторы способны эффективно формировать необходимые навыки т.к. способны обеспечить все необходимые для этого условия (также имеют более высокую эффективность чем плакаты и фильмы), кроме того обеспечивают значительные преимущества, такие как демонстрация полномасштабных аварий, тренировка при воздействии внешних отвлекающих факторов (дождь, ветер) и т.д.

От того, насколько эффективно проведена диагностика, зависит правильность принятого решения.

Принятие решений


Пока же, как показывает статистика, около 90% дорожных происшествий возникает из-за ошибок в прогнозах и при принятии решений. Следует специально остановиться на обгонах, с ними связана примерно четвертая часть дорржных происшест- авй. При обгонах особенно важны правильные оценки и прогнозы. Здесь водитёлю приходится учитывать много факторов: и скорость обгоняемой и идущей навстречу машины, и удаление встречной машины, и то как поведет себя водитель той машины, которую он обгоняет. Ошибка в таких прогнозах очень опасна, так как обгон выполняется на повышенной скорости. Естественно, что при таком маневре у водителя возникает высокая психическая напряженность. Было экспериментально установлено, что в период обгона происходит существенный сдвиг в психофизиологических параметрах водителя и здесь их значения на 2540% превышают обычные.


Свойства и качества мышления:
  • Самостоятельность умение увидеть новую проблему, поставить новый вопрос, попытаться решить задачу своими силами.
  • Глубина степень проникновения в сущность явления.
  • Широта способность держать под контролем большое количество связей между предметами, объектами, явлениями при решении задачи.
  • Гибкость умение находить различные пути решения задач, а также изменять намеченный план действий, если он не удовлетворяет условиям, которые обнаруживаются в ходе решения задачи.
  • Критичность способность правильно оценить объективные условия и собственную деятельность, при необходимости отказаться от избранного пути решения, найти новый способ действий.
  • Быстрота способность быстро находить правильное, обоснованное решение.


Механизм генерации и проверки гипотез, когда все новые признаки ситуации привлекаются для опровержения или подтверждения предположений о причине события

при этом возможно обратится к поиску соответствующего правила реализации решения (например, если насос отключился то снять блокировку и перезапустить насос)
или включить резервный насос

это возможно только с привлечением фундаментальных знаний об устройстве процесса путем постановки и достижения нескольких промежуточных целей. т.е. Заключается в выборе последовательности необходимых промежуточных шагов

Сильно зависит от имеющегося опыта. Фактически нужно запомнить всю таблицу возможных неисправностей (или угроз) и способов их устранения, например:

Наименование неисправности (или угрозы) внешнее проявление и дополнительные признаки (критерии отказов и предельных состояний) Падение напора и производительности, вибрация, шум [признаки начала кавитации]

Вероятная причина
  • увеличение подачи насоса сверх номинальной или повышение скорости вращения вала
  • Повышение сопротивления во всасывающей линии (дросселирование на всасывании, засорение фильтров и т.д.);
  • снижение давления на входе в насос по технологическим причинам (снижение уровня в питающем аппарате);
  • повышение температуры перекачиваемого продукта или увеличение содержания растворенных в нем газов


Возможные нежелательные последствия Разрушение рабочих органов насоса из-за кавитации

Действия при обнаружении а) проверить б) сообщить в) выполнить

Последовательность:
  • Постановка проблемы.
  • Формулировка ограничений и критериев принятия решения.
  • Определение альтернатив.
  • Оценка альтернатив.
  • Выбор альтернативы.
  • Реализация решения.
  • Контроль за исполнением решения.
Подробнее..

Модель для распознавания степени поражения лёгких на КТ мы резко увеличили точность сортировки больных

03.12.2020 10:23:07 | Автор: admin
image
Срез КТ с зонами матового стекла

Пациентам с подтверждённым COVID-19 делают компьютерную томографию лёгких. Если повезёт один раз, если нет несколько. В первый раз нужно оценить уровень поражения в процентах. В зависимости от квартиля степени поражения определяется дальнейшая схема лечения, и они разительно отличаются. В апреле 2020 мы узнали, что есть две сложности:

  • КТ трёхмерное изображение, каждый слой такого изображения называется срезом. При 300800 срезах лёгких на КТ врачи тратят от 1 до 15 минут на поиск характерных зон, чтобы определить степень поражения. Одна минута это на глаз, 30 минут это среднее при ручном выделении и подсчёте зон повреждённой ткани. В сложных случаях результат может обрабатываться до часа.
  • Точность диагностики уровня поражения коронавирусом экспертами на глаз высока на границах 030 % и 70100 %. В диапазоне 3070 погрешность очень высока, и мы обратили внимание, что кто-то из рентгенологов, как правило, системно завышает процент поражения на глаз, а кто-то занижает.

Задача сводится к определению повреждённой ткани лёгких и подсчёту доли их объёма к общему лёгких.

В конце апреля в кооперации с клиниками мы подготовили датасет обезличенных исследований пациентов с подтверждённым ПЦР-анализом COVID-19, отдали комиссии из десяти отличных экспертов-рентгенологов и разметили выборку для обучения с учителем.

В конце мая была бета. В июле была готовая модель для разных видов используемого в России КТ-оборудования. Мы это команда в Лаборатории по искусственному интеллекту Сбера. Мы в целом публикуем свои разработки в научной литературе (MICCAI, AIME, BIOSIGNALS), а про это будем рассказывать ещё на AI Journey.

Почему это важно


Рентгенологи в конце апреля уже получили очереди. Важно было:

  • Увеличить пропускную способность точек с КТ-исследованиями.
  • Увеличить точность исследований во-вторых.
  • Дать возможность точно видеть изменение по уровню поражения между снимками одного пациента (а это может быть и пара процентов, важно понимать, больше стало или меньше).

Дальше, в первую волну, ситуация стала хуже, потому что опытные врачи-рентгенологи заболевали и выходили из процесса. Падала точность и скорость.

Искусственный интеллект хорош в задачах классификации медицинских данных. Правильная приоритизация пациентов спасает жизни, потому что чем точнее мы определяем степень поражения, тем больше шансов, что серьёзно заболевший человек получит вовремя необходимые препараты и (если всё пошло хуже) ИВЛ. И что человек, у которого лёгкие поражены не так сильно, не займёт его место в больнице.

Оценка доли поражения одна из сложных и ресурсоёмких задач для человека в диагностике, потому что нужно оценить большой объём очагов неправильной формы, разбитых на множество срезов.

Сама задача


На входе аксиальные срезы определённой толщины. Обычно в настройках ставится от 0,5 мм до 2,5 мм. Грудная клетка это от 300 до 800 двухмерных картинок. Они приведены в примерное соответствие друг с другом, то есть уже преобразованы так, чтобы можно было выстроить, условно, снимки на полупрозрачной плёнке заданной же толщины, и получилась бы модель грудной клетки. Но всё уже давно, разумеется, в цифровом виде.

Просмотрщики могут показывать КТ по слоям или строить 3D-модель. Модели не очень информативны для врачей, поскольку по ним сложно понять локализацию очагов данного типа поражений. Профессионалы часто используют мультипланарную реконструкцию выводят на экран три ортогональных проекции горизонтальную, фронтальную и сагиттальную. Затем по очереди просматривают каждую ось по срезам, ища необходимое. Происходит это в практике быстро. Нужно три раза просмотреть по 500 вот таких картинок:

image

У разных врачей получается разный результат по доле поражения после такого просмотра.

Нам нужно измерить объём лёгкого в грудной клетке и найти там все консолидации, а затем оценить их объём. В первой выборке мы взяли 60 000 реконструированных срезов КТ (аппарат снимает в одной оси, но преобразованиями можно получить нужные проекции).

Наши десять врачей не стали оценивать на глаз, а выделили все консолидации вручную, тщательно просмотрев каждый срез. Мы немного обогатили обучающую выборку аугментацией комбинацией растяжений, сжатий, поворотов и сдвигов на имеющейся выборке.

Алгоритм определяет для каждой точки наличие консолидации. Использованная нейросетевая модель основывается на архитектуре U-Net, опубликованной в 2016 году. Преимущество архитектуры U-Net в том, что нейросеть анализирует исходные изображения в разных масштабах, и это позволяет свёрточным слоям смотреть на участки картинки, размер которых растёт в геометрической прогрессии по мере увеличения глубины нейросети. Другими словами, каждая свёртка смотрит на маленькую зону 3 3 px. Потом происходит уменьшение масштаба в два раза, потом ещё в два: каждая следующая свёртка смотрит на область 3 3 пикселя, но за этими пикселями стоят части изображения, уменьшенные в несколько раз (6 6, 12 12, ). В итоговом ансамбле ещё две свёрточных нейросети похожей архитектуры на базе U-Net, с более тяжелой сжимающей частью, чем в оригинальной статье.

Где ошибается сеть, но не ошибаются врачи


Иногда на снимках встречаются так называемые артефакты будь то результат дыхания или движения тела. В этом случае на снимках появляются участки по характеристикам похожие на изменения, но это не является патологией. Даже если модель выделила эти участки, то общее их влияние на результат составляет несколько десятых долей процента, а решения принимаются по квартилям, то есть нужно отнести пациента к одной из четырёх категорий по степени поражения. Поэтому мы пренебрегли этой частью задачи. Гораздо важнее было настроить сеть под каждый тип используемого оборудования в стране.

Нормализация


Томографы пишут файлы в стандарте DICOM, но интерпретация стандарта и форматы записи могут сильно отличаться, поэтому много времени и нервов ушло на поддержку файлов, которые пишут все КТ аппараты. В итоге у нас появился ещё и инструмент сведения всех DICOM-файлов к единому стандарту и единому виду, что пригодится дальше для решения задач уже диагностики, если мы за них возьмёмся. И не только COVID-19.

Наш софт не мешает врачу, а ставится параллельно. У него есть его привычные инструменты и наше решение, которое показывает дополнительную серию с аналитическим отчётом и локализацией найденных консолидаций. Аналитический отчёт выглядит так:

image

ПО поставляется Оn-premise и включается в рабочий процесс клиники, работая с КТ-аппаратами и рабочими станциями врачей по протоколу DICOM, ставится на сервера клиники внутри защищённого контура, для работы нейросети нужен мощный GPU. Есть так же облачное решение, потому что не каждая региональная клиника может себе такое позволить. Есть особенности с передачей медицинских данных, нужно гарантированно обезличивать.

Почему производители томографов ничего не делали?


Может показаться, что мы одни такие герои, которые взялись за задачу. Нет, были и другие подходы. Чаще всего производители томографов доделывали сортировку по шкале Хаунсфилда (плотности тканей) и выпускали либо готовые, эээ лицензируемые отдельно плагины, либо методические рекомендации, как выставить настройки так, чтобы увидеть только определённый тип ткани. Это позволило лучше видеть консолидации (в идеале в кадре оставались только характерные для них ткани по плотности для потока излучения), но всё ещё не давало считать автоматически. Более того, разблокировка такой фичи часто стоила дороже, чем несколько наших внедрений и GPU-серверов к ним.

Где смотреть больше деталей


Вот здесь.

Ещё детали.
Подробнее..

Что в стоматологии поменялось за 30 лет, и почему заниматься наукой в России так больно

17.12.2020 14:07:58 | Автор: admin
image
Кариес на начальной стадии, зубы, на которых будет сниматься ткань, изолированы коффердамом. Это настолько очевидно, просто и так улучшает результат даже простых вмешательств, что в регионах вас сожгут на костре за одну только мысль делать так постоянно.

Началось с того, что мы привезли операционные микроскопы. Сегодня врачи в моей клинике не работают без них в принципе. И это вызывает довольно сильный холивар даже среди очень опытных стоматологов на рынке. Первый практический результат был в том, что мы очень сильно снизили процент осложнений, и пациенты это быстро (примерно за год) поняли по отзывам. Мы стали сильно больше зарабатывать.

Или вот приборы для флоуметрии и просвечивания тканей ультрафиолетом. Зачем, когда есть рентген или КТ? А затем, что бывают беременные женщины, которым лечат кариес, когда проблема в пульпите. То есть им просто не могут правильно диагностировать проблему без снимка, а мы можем. У нас стоят 3D-принтеры. Мы печатаем на них навигационные шаблоны с дырками, чтобы вставить вам в рот форму, полученную фотограмметрией (панорамной съёмкой камерой внутри рта). Они встают чуть ли не со щелчком ровно по зубам и дают точность до сотых долей миллиметра по позиционированию имплантов. У нас есть ещё много игрушек, но главное изменение в медицине и в стоматологии не в них.

Главное то, что примерно с появлением Интернета поменялся научный подход. А мы в России отстали в своём консерватизме лет на 30. Но я пришёл сюда не ныть, поэтому расскажу и покажу на конкретных примерах проблемы карательной стоматологии и возможные решения. Если вы готовы вкладывать в прикладную науку, конечно.

image
Простой навигационный шаблон: печатается при пациенте на 3D-принтере и гарантирует, что сверло пойдёт под нужным углом, не соскользнёт и войдёт на нужную глубину.

Что мы делаем


У меня сейчас одна из самых технологичных стоматологических клиник в России (и в мире мы в верхних двух процентах). Когда-то это было не так. Когда-то мы были молоды и хотели улучшить мир. И нам очень повезло, что мы были знакомы с отвратительными капиталистическими моделями, где бизнесмены делают что-то хорошее только ради денег. Очень быстро выяснилось, что на прикладной науке можно заработать. Особенно когда вы собираете штат врачей, способных делать то, чего не делают больше нигде на континенте. Точнее, зарабатываете вы не на этом, а на потоке пациентов, которые ценят, что с ними работают люди с руками из нужного места.

Советский фреймворк предполагает, что гражданская медицина творческая профессия. Западный фреймворк говорит нам о том, что любая врачебная ситуация состоит из трёх частей: диагностики, подбора кейса и реализации вмешательства.

Диагностика это когда вы правильно поняли, что именно с пациентом. Подбор кейса это когда к этому состоянию пациента вы выбрали лучший метод вмешательства исходя из своих возможностей (приборов, материалов и навыков). Реализация это когда ещё и сделали это правильно.

Реализация в СССР всегда была отличная. Наши врачи всегда выделялись отличными мануальными навыками благодаря сильной школе. Диагностика была нормальная не космос, но пациенты редко умирали оттого, что их лечили не от того. А вот с выбором кейса всегда была беда, потому что врачи крайне редко умели считать статистику.

Дело в том, что в медицине нет никакого творчества. Есть максимально точное определение ситуации, выявление значимых факторов и сопоставление со значимыми факторами вариантов вмешательства. Задача понять, какой вариант и как именно реализованный будет для пациента оптимальным. Для этого нужно делать не то, что вы умеете лучше всего, и не то, к чему вы как врач привыкли, а то, что доказало свою эффективность статистически.

Как вы знаете по ситуации вокруг вакцин, даже просвещённые, казалось бы, люди могут оказаться теми ещё мракобесами в прикладных аспектах.

Более того, современная наука требует совместных действий многих врачей во многих клиниках для наработки одинаковой статистики и правильных клинических исследований. И если в Европе для этого есть все инструменты, то в России я очень слабо представляю себе региональную клинику, которая помогает другой региональной клинике для славы чужого врача. У нас просто нет медицинского сообщества, готового совместно развивать науку. Точнее, в последние годы оно появляется, но это слишком медленно. И его развитие сильно замедлено и образованием, и нормативной базой, и вообще традициями.

Ну и ещё тем, что зарабатывать на науке какое-то время было стыдно. А я придерживаюсь мнения, что медицина может развиваться только при финансировании. А чтобы её кто-то финансировал, нужно, чтобы в этом был виден долговременный коммерческий интерес.

Когда мы стали клиникой, способной напугать менеджера среднего звена счётом, но при этом с лучшим оснащением в Москве, то стало понятно, что smart is a new sexy.

А что не так с ОМС?


То, что там вам вырвут зуб.

Главная задача ОМС снизить смертность за наименьшие деньги. То есть когда есть выбор, сохранять что-то с очень сложной процедурой или отпиливать, обычно часть тела падает в тазик. Но если ноги ещё как-то пытаются сохранить, потому что без ног совсем плохо, то с зубами протокол простой. Если это требует вмешательства дольше 15 минут клещи практичнее. Я, конечно, очень утрирую и упрощаю, но при норме 15 минут на пломбу в бюджете 220 рублей можете сами оценить вариативность и глубину подходов врача.

ОМС обычно адаптирует что-то очень надёжное из коммерческой медицины, что уже встало на поток. Коммерческая же медицина (как и государственная) развивается, когда её финансируют. А у нас сейчас вся российская и СНГ-стоматология держится на энтузиастах. Это люди, которые понимают, в каком году живут, берут новейшие методики и технологии и интегрируют их в практику. Но есть и те, кто выучился в 80-х в институте, получил диплом и продолжает с остервенением рвать зубы.

Пример про микроскопы


Это вот такие устройства, которые полностью меняют посадку врача в стоматологии:

image

image

Исторически сначала с ними начали работать хирурги-офтальмологи, потому что пойти и купить пару запасных глаз довольно сложно. А зубов у человека много, поэтому в стоматологию они пришли позже. И если в случае с глазом их использование достаточно очевидно, то в случае с зубами всё ещё вызывает вопросы.

Отвечаю на основные:

  • Да, в них другая посадка и другой угол работы, что означает новые привычки в мануальных навыках. Эта посадка расслабляет руки и позволяет работать без ошибок куда дольше. Меньше тремора, меньше напряжений на сложных углах, доступ обычно шире.
  • Да, в них гораздо лучше видно, что происходит. То есть это повышает точность любых манипуляций, как только вы наберёте достаточно навыков. И да, если у вас плохие мануальные навыки, то микроскоп ярко покажет вам, какое вы ничтожество. Самооценка в первые дни страдает.
  • По мере старения стоматолога растут диаметр сверла и количество пломбировочного материала, потому что зрение с годами уже не то. После 3540 лет начинаются нарушения аккомодации глаза, и врач начинает хуже различать мелкие детали при работе с пациентом. Микроскоп компенсирует это и даёт нечеловеческую точность зрения даже самым пожилым врачам, что в сочетании с их опытом делает их просто богами точнейших вмешательств. Для многих это второе профессиональное дыхание.
  • Для молодых врачей микроскоп означает более быстрое обучение, поскольку сразу же формируются правильные навыки.
  • Сразу видно куда больше, чем просто глазом. Когда я первый раз взглянул для контроля вмешательства, то мне сразу же захотелось переделать всё. Дело не в глазах, дело в мозге. Картинка в мозгу была в 15 раз больше. Суть успешного лечения тех же корневых каналов в том, чтобы их правильно расширить, вымыть оттуда всю грязь, высушить и потом запломбировать. Протокол не менялся десятилетиями, менялись инструменты и химия. Глазами вы просто видите, что отмыли канал хлоркой (гипохлоритом натрия) и пломбируете. А микроскоп показывает, что там ещё лежит всякий мусор: пломбировочный материал другого доктора, пульпа, ворс от бумажных штифтов (которыми канал сушится). Скажу честно: это не моя идея привезти микроскоп, это один из врачей сам попросил для каналов. Но после этого показал всем, и мы пересели за них. При таком увеличении можно использовать сам бур как линейку. Вот для виниров мы хотим оставаться в пределах эмали, защищающей дентин. Если надо убрать 0,2 миллиметра, то это пятая часть бура толщиной 1 миллиметр. Попробуйте так без микроскопа.
  • Есть возможность фото- и видеофиксации.
  • Микроскопы открывают новый уровень операций. Когда делается пересадка лоскутов слизистых, можно сопоставить ткани так точно, что васкуляризация начинается в момент окончания операции, а не через сутки. И про это есть исследования.

Для обывателя всё это не очень важно. Важно то, что мы умеем спасти почти любое воспаление. Процент успешных случаев вырос до 90 % по сравнению с 6070 % обычной статистики перелечивания корневых каналов. Появляется такая суперважная вещь: если зуб продолжает болеть после вмешательства в канал, то вы точно знаете, что дело не в канале. Это критически важно для того, чтобы не открывать его второй раз. Потому что есть уверенность, что чистка была качественная.

Смотрите, вот зуб на платке, изолирующем его от слюны (к другой стороне зуба всё ещё прикреплён пациент):

image

А вот так его видно в микроскоп:

image

Видите? Канал чистый.

Пример про платок


Эта штука называется или коффердам, или раббердам. Пластина из латекса, которая изолирует зуб от слюны, воздушных течений изнутри пациента и так далее. Это та самая изоляция, за отсутствие которой в США можно подавать на стоматолога в суд. Если вы после вмешательства по зубному каналу поняли, что такой пластины не было и работал он по живому, то можете смело засудить его на несколько миллионов рублей почти со стопроцентным шансом.

Угадайте, как часто его используют в России.

И это при том, что есть прямые исследования того, насколько он уменьшает побочные эффекты разных вмешательств. И ладно бы он просто их уменьшал, мы же любим рисковать и готовы терпеть боль за экономию в 1015 тысяч рублей, правильно? Можно добавить, что это вмешательство принципиально другого качества: например, с ним виниры не отваливаются, качество адгезивной фиксации на порядок выше.

Но если коффердам я ещё вижу в стоматологиях, то вот навигационных шаблонов уже почти нет.


Пример про навигационные шаблоны


Сверху поста есть одна картинка, вот ещё одна:

image

На фото довольно грубый шаблон, а мой коллега Гусейн рядом писал про свою научную разработку более сложных. Пост вот. Кратко: представьте, что вам нужно поставить микроимплант в человека. И хорошо бы взять тоненькое такое сверло, сделать дырку в черепе со стороны ротовой полости (в нёбе, например) и попасть с первого раза. А если пациент дёрнется или что-то ещё пойдёт не так ничего не перекосить.

Ну или представьте, что вы просто хотите контролировать ход сверла при более простой работе.

Что делает нормальный врач? Старается уменьшить тремор рук упражнениями, усыпляет пациента наркозом и берёт сверло потолще, чтобы точно попасть. Обычно используются все три метода. Что делаем мы? Мы берём с вас дорого за то, что медицина у нас малоинвазивная. И делаем на 3D-принтере вот этот самый шаблон, с которым можете дёргаться сколько хотите. Но обычно работа по нему занимает буквально секунды, потому что вжжжж и готово без всяких вторыхпятыхшестых подходов.

Чтобы сделать такой шаблон, надо иметь нормальную диагностику, софт проектирования и знать математику (мы разрабатывали часть этого софта для этого, для применения не надо знать математику). Вот так это выглядит при планировании:


И установка импланта по шаблону:


Раньше было так, что один врач ставит имплант, а второй прикручивает туда коронку, и она не встаёт под нужным углом. С шаблоном это в принципе нереально.

Диагностика


КТ высокого разрешения понятно.

image

Важно делать быстро. Вот я прямо в кабинете получаю к ней доступ, пока пациент лежит:

image

К слову, у нас нет бумажных снимков, но есть негатоскопы (просмотровые столы). Потому что таковы требования нормативов.

Ещё нужна сканирующая камера, которая вводится в ротовую полость и всё там снимает. Фотограмметрия (или 3D-сканирование через фото) настоящих зубов в разы лучше, чем то же самое сканирование их оттисков.

В том числе для маленьких детей, которые часто вообще не дают сделать оттиск. А камеру даже если оттолкнут не страшно, мы ещё раз отсканируем, она очень быстрая.

image

Микроскоп даёт возможность смотреть на зуб в разных диапазонах, в том числе в ультрафиолете. Вот тут видны реставрационные материалы. А вот вам пример обычного снимка:

image

И аналогичный поиск кариеса с окрашивающей подсветкой:

image

image

Полезно иметь такое прямо в операционном микроскопе, чтобы не убирать лишние ткани. Это не суперпрорыв, но очень удобно.

По статистике США, 80 % кариесов можно было бы диагностировать раньше. Поэтому у нас, например, так:

  • Прицельные внутриротовые снимки.
  • Прицельные интерпроксимальные снимки.
  • Компьютерная томография.
  • Инструментальные методы обследования.

Если вас пугают снимки в плане лучевой нагрузки, то сразу скажу, что она по сумме снимков примерно в 80150 раз меньше одного прохода того панорамного сканера, куда вы пихали голову в кабинете у зубного врача в любой средней клинике. Потому что технологии.

Интерпроксимальные снимки, где на один снимок помещается сразу восемь контактных поверхностей, делают редко, а они важные, потому что видно кариес самый-самый маленький. КТ помогает увидеть все зубы в объёме, в повороте, видно все воспаления. Телерентгенограмму делают в основном ортодонты или при сложном ортопедическом лечении. Это специальное исследование для проведения антропометрических исследований, то есть оно даёт снимок головы один к одному, и можно проводить угловые измерения величины. Фотопротокол важен для сравнений до и после, потому что это важно и пациенту, и врачу для обучения. Если фотопротокола нет, то через несколько лет будет сложно восстановить картину.

Так, а что не так с отечественной медициной?


Проблема не в том, что нет технологий. Они есть, вот эти устройства, мы их привезли и поставили, никто не мешает повторить. Проблема в том, что вместе с устройствами должно прийти другое мышление.

Мне нравятся страны, где вкладывают деньги в научные разработки, где врачи начинают читать лекции на основании своего опыта, обобщая его численно и доказательно. Где вся стоматология строится строго на базе научных доказательств.

У нас она во многом доморощенная. Исторически так, что как папа делал, так и я буду делать. А в научной медицине персональный опыт врача это наименее достоверный источник. Нужно делать не как папа советовал, а придумать метод, опробовать с согласия пациента, попросить 100 врачей применить такой же метод в такой же ситуации, собрать данные, независимо измерить и оценить результат, описать его, доказать и попытаться опровергнуть. Тогда со временем это становится системой. А система превращается в рутину. В рутине нет творчества есть предсказуемый результат.

У нас система останавливается примерно в том месте, когда нужно отойти от шаблонов институтского образования и узнать что-то новое, что произошло в мире. Для этого необходимо пройти курсы у врача, который отработал и научно обосновал метод. Возможно, я жесток, но ОМС не позволит врачам даже заработать на курсы нормального повышения квалификации.

Как в России набрать 100 случаев для статистики и обоснования метода? Либо работать 15 лет, и тогда это уже устареет. Либо сфальсифицировать, что на практике случается куда чаще. Мне нравится система, когда врач нарабатывает примерно 40 кейсов, а потом говорит сообществу: вот, смотрите, похоже, работает. Попробуйте у себя. Это есть в американской школе, в немецкой. Устроено немного по-разному, но важно то, что есть доказательство. Каждый раз ты расширяешь знание: если бы врач не знал двух других методов, то подошёл бы типовой из института. А здесь врач мыслит и понимает, почему и зачем он делает ту или иную манипуляцию. Это и есть выбор кейса способность, часто недоступная в региональной медицине.

Это важно, потому что есть тот же софт-тач-метод в аугментации. У него известный процент осложнений (очень маленький), почти нет рисков, хороший процент успеха. То есть, сделав всё по технологии, вы будете точно знать, что если не получилось это у вас руки кривые, а не с методом что-то не так. Это даёт быструю обратную связь. Я знаю много врачей, которые работают с методами с семидесятипроцентным статистическим успехом, но при этом не считают статистику за периоды, потому что страшно. А ведь важно знать, где ты промахнулся, и, если это так, то та же видеофиксация с микроскопа поможет разобрать случай с коллегами.

Следующая особенность недодиагностика в сочетании с низкой культурой общения. Врач редко объясняет, что делает, зачем делает и как делает. Врач редко проводит диагностику с поиском причины заболевания. Это похоже на то, как приходить к отоларингологу с насморком, а он вылечит его только в правой ноздре, потому что на левую жалоб не было. В принципе не должно быть такого, чтобы пациент ушёл без знания своих диагнозов. У нас же чаще всего не врач говорит пациенту, что лечить, а пациент отвечает на вопрос: Ну, что сегодня делаем?

В эстетической стоматологии нужны нормальные планы и пояснения, зачем всё это и к чему приведёт:

image

Тут на снимках состояния Было, расчётная проекция, рендер ожиданий и в конце фото Стало.

Знаете, почему такие планы часто не фиксируются? Потому что это требует проработки хорошего междисциплинарного взаимодействия. У нас коллегиальных решений почти не бывает, решает, сохранять или не сохранять зубы, врач, к которому обратился пациент. Поэтому не начинайте с хирурга в малых клиниках; кстати, у него выбор кейса довольно однозначен.

Но подвижки есть. Я вижу, как энтузиасты объединяются и двигают науку. Я вижу, как рынок пихает людей: его требования меняются. 30 лет назад люди хотели, чтобы не было щербины, рот не был похож на поле боя, а лечение было хотя бы не очень болезненным. Потом пошёл крен в комфортность, и вот наконец-то теперь приходят дедушки, которые хотят жевать стейк. И знают, что это возможно. И люди, которым нравится хорошо выглядеть. Понимающие, что боли не будет. Кстати, да, мы можем сделать всё во сне или под закисью азота, когда вы будете смеяться, как викинг, радующийся битве (тут главное не переборщить). Кстати, да, неглубокий наркоз и медикаментозный сон: мы умеем погружать вас в сон и лечить под местным обезболиванием. Мы умеем стирать вам память о манипуляциях (речь идёт про седацию пропофолом). Это при том, что в ОМС даже биопсию берут без пропофола, потому что боль пациента не влияет на его выживаемость. Потерпит. На практике это означает, что дети не боятся врача, потому что они любят быть пилотами истребителей или смотреть мультики под закисью азота. А взрослые готовы на сложные манипуляции с пониманием, что страдать не придётся.

В целом про страдать не придётся сейчас пошёл большой сдвиг на повышение качества жизни. У нас, например, до сих пор почти любая онкология это приговор, рок. В США и Германии отношение такое: это просто заболевание, его надо вовремя вылечить и поддерживать качество жизни. Бывает, но это не так страшно, как могло бы быть. Очень большое влияние это оказало на временную реставрацию, когда пациенту вынимают зубы и не отпускают его в таком виде, а что-то ставят, чтобы жевать на выходе из клиники. А потом временное меняют на постоянное, но без зубов пациент из клиники не выходит никогда. У нас была женщина, у которой муж не заметил, как ей поменяли шесть зубов.

Мы делаем что можем и рассказываем об этом. Это тоже меняет ситуацию.

Всё красиво, а как выглядят реально опасные исследования?


Есть у нас в стоматологии такая вещь, как BMP-1, он же Bone morphogenetic protein. Выглядело как перспективная технология наращивания тканей клетками самого же пациента. Но что-то люди начали умирать после приёма у стоматолога. Придумали вторую версию: делают разрез, кладут губку с BMP-2, начинает расти. Проблема в том, что непонятно, как этот рост остановить. И непонятно, что растёт: не всегда это кость. Полностью управлять процессом пока не научились, а проводить опыты надо.

Российский подход делать нелегальные операции.

А можно договариваться с бомжами, они часто не против тренировать хирурга за деньги, которые конвертируют в водку. Либо договариваться с заключёнными и так далее. В России опять же была история с обучением имплантологии через заграничные выезды. Брали группу молодых хирургов, вывозили на Шри-Ланку, там бесплатно делали людям зубы. Хирурги как раз набивали руку. Люди радовались, потому что новые зубы и бесплатно. Я видел тур в Бразилию в деревню: приезжаешь, там кабинет, люди понимают, что ты начинающий врач, но верят тебе больше, чем местному знахарю.

Если все участники процесса понимают риски наверное, это лучше, чем когда вы приходите в клинику, а вам не говорят, что хирург делает этот метод в первый раз. Или хотя бы когда нагружают нового врача со скидкой, объясняя скидку тем, что он новый, а не режут, как обычно, без объяснений.

В общем, у нас тут каждый день борьба. Если вам интересно дальше про науку в стоматологии оставайтесь с нами. Следующий пост будет про то, за что именно мы берём хорошие деньги и почему критически важно не давать врачу премию в зависимости от суммы установленных золотых штифтов. А пока на всякий случай отмечу, что в России можно заниматься наукой, это интересно, на этом можно заработать, но улучшить можно много чего. И мне бы лично этого хотелось.
Подробнее..

Где и как обычно ошибаются стоматологи (частично применимо и к другим врачам)

24.12.2020 14:22:40 | Автор: admin
image
В корневом канале кто-то оставил мне кусок инструмента.

Возможно, вы в детстве думали, что врачи это добрые люди, которые гарантированно вас вылечат. Взрослый мир уже должен был убедить вас, что компетентных людей не хватает в любой области. В случае со стоматологией, к счастью, пациента по незнанию убить довольно сложно. Но зато легко нанести вред здоровью, который потом очень дорого и долго компенсировать.

Проблемы абсолютно те же, что и в критичных областях медицины: недодиагностика, переоценка собственных мануальных навыков, неверное распознавание клинического случая (как следствие неверный выбор метода лечения), просто кривые руки, несоблюдение стандартов и злонамеренное увеличение счёта из-за желания заработать, противоречащего интересам пациента.

Начнём с недодиагностики и передиагностики. Недо- это когда вы пришли с проблемой, врач закрыл только её, но не сказал, что есть ещё несколько вещей, которые надо сделать сейчас, чтобы потом не потерять зубы и не ставить дорогие импланты. Явление очень характерное именно для стоматологии: вы не спрашивали, доктор не сказал. Попробуйте так у кардиолога. Пере- это когда по результатам осмотра и первых инструментальных методов назначается избыточное количество исследований. Это в какой-то степени даже хорошо для заботы о пациенте, но только пока речь не идёт об избыточной лучевой нагрузке или желании продать больше исследований, когда это не нужно по показаниям. Или овертритмент: расширение показаний для лечения, например, как можно было дать таблетки, а вам отрезали уши, потому что это было дороже.

В результате диагностики рождается план лечения. Пациент в случае дорогих вмешательств врачу не доверяет, поэтому идёт в другую клинику. Через день образуется ситуация три врача и шесть планов лечения, что ещё больше путает.

Почему бывает недодиагностика?


Потому что в коммерческой медицине в России нет протоколов. Точнее, они как бы иногда есть, но по факту их всё равно нет. В случае критичных заболеваний в ОМС есть схема показаний, которые однозначно ведут к определённым анализам и исследованиям. Если пациент отметил что-то в анамнезе, это занесли в карточку, а исследование на такой случай не назначили, то врач в конечном итоге может даже отправиться за решётку после суда (случается редко, чаще речь идёт про серьёзные штрафы клинике от страховых фондов).

То есть на каждый критичный случай, угрожающий жизни или здоровью, есть схема. Это важно для государства, ведь стоимость жизни гражданина, по сути, может считаться как недопроизведённый ВВП, то есть как недоделанная за время этой ожидаемой жизни работа. Качество жизни обычно рассматривается не как ОМС, а как ДМС или коммерция. В случае работы с качеством жизни такой схемы нет. Стоматология крайне редко бывает про угрозу жизни: пожалуй, это редкие онкологии и разные интересные инфекции с зубов в мозг. Во всех остальных случаях можно выбросить зуб в тазик и выдать обезболивающее. 15 минут, 220 рублей вот примерно сколько это стоит для ОМС-клиники.

Небольшие региональные клиники, куда пациенты приходят жаловаться на зубную боль или отвалившийся кусок зуба, довольно редко занимаются диагностикой тех же корневых каналов. Для меня, хорошо знакомого с европейской медициной, просто дико, что врач может спросить:

Ну, пациент, что будем лечить?

В нормальной схеме врач делает диагностику и сам говорит, что сейчас планирует сделать. Пациент может согласиться или отказаться, иногда выбрать вариант.

С одной стороны, делать полную диагностику выгодно: это увеличивает чек, потому что можно уговорить пациента заодно вылечить кариес на ранней стадии, про который он не знал. С другой стороны, сами пациенты этого не любят, потому что считают, что это способ развести их на дополнительные деньги. И не всегда они неправы. Ещё одна особенность это когда маркетолог клиники даёт задачу нагрузить КТ-аппарат, потому что он медленно окупается. В этот момент количество дополнительных исследований на нём начинает расти.

В моей клинике есть только протоколы и case selection. То есть любой пациент всегда проходит одну и ту же диагностику. Если определяется патология тут же выбирается следующий кейс с дополнительными методами под неё. Никакого творчества, никакой отсебятины, в двух одинаковых случаях будут абсолютно одинаковые наборы исследований. Эта диагностика несколько избыточна в сравнении с ОМС-стандартами, но мы работаем в дорогом сегменте: наша задача не героически решать проблемы, а снимать их до появления. Пациенты это очень хорошо понимают (в нашем случае такая репутация появилась примерно через два года от начала работы).

Самый простой пример недодиагностики не сделать интерпроксимальные снимки, то есть не увидеть кариес.

Не доказал важность лечения


Следующая ошибка у пациента гниёт корень зуба, но он не хочет лечить. Точнее, это не совсем ошибка, это скорее следствие всей медицинской системы в текущем виде. Люди не доверяют врачам, потому что подозревают их в некомпетентности и жажде наживы.

Врач крайне редко проговаривает, что именно происходит. Очень редко объясняет, что делает и зачем. И почти никогда не может обосновать план лечения в понятных пациенту терминах. Европейские стоматологи в этом плане могут быть похожи на наших, но там степень доверия человеку в белом халате настолько велика, что они могут особенно не погружаться в детали. Как это ни странно, у нас в малых клиниках владельцы часто ведут себя как психотерапевты, буквально носят пациента на руках, но только владельцы, а не линейный персонал.

Мы для себя решили, что будем держать пациента в курсе всего происходящего очень детально. Поскольку мы работаем с дорогим сегментом, люди ценят это ощущение контроля над проектом. И уверенно принимают решения на основании всех данных. Это занимает много дополнительного времени, но у нас нет квоты, как в ОМС.

Если врач был неубедителен, то пациент откладывает лечение или идёт советоваться к следующему. Если вдруг так совпадёт, что там будет недодиагностика, то вполне возможна ситуация: Какие корни? У вас два кариеса, их глазами видно. Вас там разводят, давайте сейчас посверлю, и всё будет готово через полчаса! К сожалению, не могу отрицать, что где-то действительно разводят.

Пример: часто женщины замечают, что рот буквально весь развалился после родов. Там очень часто довольно простая история. К детородному возрасту пациентка приходит с зубами в пограничном состоянии: скажем, до 30 лет она была в стоматологии раз пять, и последние три раза ей не делали снимков. Затем она на два года остаётся дома и вообще не ходит к стоматологу. В итоге через два года врач не переубедит её, что это было не из-за беременности, а просто потому, что нужно было когда-то раньше думать о здоровье. Это проблема как минимум того врача, у которого она была последний раз до беременности: он должен был сделать диагностику и убедить её лечиться.

В России по пациенту решение часто принимает врач, который более убедительно рассказал. А рассказывает он иногда на голубом глазу. В итоге многие отличные медицинские специалисты, не способные говорить с пациентом, часто страдают в коммерческом плане.

Неверный выбор кейса


Доказательная медицина, основанная на математике и научном подходе, предполагает следующее:

  1. Пациент достаточно полно продиагностирован для принятия решения.
  2. Диагностика выполняется до тех пор, пока не будет определён конкретный случай (диагноз) с уточнениями.
  3. Для этого случая есть выбор из нескольких вариантов лечения: нужно оценить каждый в соответствии с особенностями пациента и характером случая, возможностями врача и клиники.
  4. После выбора варианта нужно реализовать его максимально качественно.

То есть при правильной постановке диагноза выбор действий врача основан на статистической оценке: Если этот метод в таком конкретно случае показывает результат успеха выше и меньше рисков, то берём его.

Проблема в том, что метод оценивается не только как тип вмешательства, но и как возможность его реализовать. Некоторые операции требуют очень хороших мануальных навыков врача. Некоторые методы требуют дорогого оборудования и материалов, и их замена сразу меняет вероятность успеха. Некоторые методы дороги для пациента, и он не сможет их выбрать. Некоторые случаи сильно зависят от состояния здоровья пациента, например, перенесённых заболеваний и возраста.

Только очень редко на переднем крае пациенты приходят с Доктор, что это у меня?, а врач говорит:

Ой! Что это у вас?

У нас такое случается чаще обычного, поскольку мы ведём научные исследования. Мой коллега Гусейн, например, принимает детей с узкой верхней челюстью со всего пространства СНГ (и лечит такие же случаи в Италии). Там есть место и творчеству, и эксперименту, но с согласия пациента.

Если врач лечит зубы в Африке, то, наверное, case selection сводился к вырвать так или вырвать с частичным обезболиванием спиртным.

Подводя итог, на стадии между диагностикой и вмешательством важно не переоценить свои возможности и навыки. Проблема острая для нас, потому что мы часто перелечиваем то, что сделали врачи, проходящие курсы на Ютубе. В хирургии нельзя путать знания с информацией. Нужно несколько десятков раз сделать операцию при ассистировании опытного коллеги и только потом браться самому.

Ещё я часто вижу переоценку тяжести состояния. Здесь вопрос денег: агрессивный маркетинг производителей имплантов часто двигает обучение в сторону зуб к чёрту, ставим имплант, это всё решает. Опять же для своей клиники я выбрал парадигму максимального сохранения тканей при лечении, то есть мы спасаем зубы даже при очень сложных ситуациях. Парадокс в том, что в нашем исполнении это часто дороже, чем вырвать зуб и поставить имплант в региональной клинике. Обычно же в клинике это немного дороже, но менее маржинально, чем имплантация.

И совсем интересный случай это когда план лечения выбирает один врач на границе специальностей. Если в клинике терапевт сильнее хирурга, то будет много сохранений зубов. Если хирург сильнее терапевта будет много имплантаций. Консилиумов в стоматологии нет, поэтому просто помните, что первый врач определит, что с вами будет. И хирурги склонны что-нибудь отрезать.

Да, есть ещё понижающий выбор, когда на сложную ситуацию выбирается вмешательство с минимумом рисков. Например, в ОМС сильно ругают за попадание больного из поликлиники в стационар. То есть задача врача нередко сводится к тому, чтобы пациент не попал в стационар любой ценой.

Кривые руки


Следующая ошибка простая и понятная: хирург ошибся.

Тут ситуация двоякая. С одной стороны, в России традиционно сильная хирургия. С другой, Россия страна доморощенной стоматологии. Учат у нас по учебникам 60-х годов прошлого столетия. Как врач закончил университет, так и сидит, а лечит по тем же методам, как научили. Если нужно пройти что-то новое либо пробует сам, либо платит за дорогие курсы повышения квалификации. Второе случается в регионах реже, а в ОМС вообще почти никогда не случается. В итоге объективно быстро можно учиться либо на бомжах (я серьёзно: речь идёт про благотворительное лечение тяжелейших запущенных случаев с информированием о его характере), либо на ничего не подозревающих платных пациентах.

Поскольку часто сильная хирургия 60-х сочетается с отсутствием денег, мы видим совершенно дикие вещи, которые пациенты приносят в челюсти. Скрепка вместо титанового штифта пожалуйста. Штифт дорогой, а скрепка почти такая же, правда? Или вот клинышек он вообще-то для другого, но наши врачи способы взять любое устройство и использовать его не по назначению. Главное, чтобы у него были похожие физико-химические свойства. Это вызывает и восторг за изобретательность, и разочарование, потому что иногда это даёт побочки, а лечить нам.

Часто врачи ломают инструмент в корневом канале. Вы об этом крайне редко узнаёте. Часто обломок хоронят прямо под пломбировочным материалом. Дальше всё зависит от того, что это за инструмент: был инфицирован или нет, обошли его дальше в ходе вмешательства или нет. Самая частая моя находка сломанный каналонаполнитель. Это такая пружинка, её загоняют до верхушки корня, потом врубают мотор, что делать в такой ситуации нельзя. Она ломается. Оставлять её в канале не полностью безопасно, но часто это бывает безопаснее, чем доставать.

Иногда из командировок приезжают пациенты со следами полной экономической безысходности. Если на северах страны в маленьком поселении с перспективой нефтегазодобычи есть только фельдшерский пункт, то лечить будут как умеют. Мой пациент принёс здоровенную швейную иголку: врач сказал ему, что у него воспаление, и нужно тыкать иголкой с размаха в бугорок, чтобы выходил гной. Звучит варварски, но решение в его ситуации правильное: из-за отсутствия инструментов или навыков он дал эффективный способ предотвратить смерть пациента из-за осложнений инфекции. А я уже всё вычистил в Москве.

Несоблюдение протоколов (напомню, которых официально нет) тоже можно отнести к кривым рукам. Тут я снова хочу вернуться к коффердаму. Если не изолировать зуб, то в него будут попадать слюна, воздух из дыхательных путей и много всякого мусора. Делать это не просто нужно, а это естественный и обязательный шаг во многих вмешательствах. Например, в случае работы с винирами изолированный зуб сохранит контакт с гораздо более высокой вероятностью.

И это только один пример протокола. Часто у нас встречаются вещи вроде обработайте препаратом 1, его раздуйте и экпонируйте 10 секунд, затем препаратом 2 в таком-то количестве, но не раздувайте и оставьте сверху на 20 секунд, затем третий и раздуйте, потом поместите конструкцию в раствор, просушите и приклейте. Пропуск пункта или неверное его выполнение ведёт к тому, что это что-то отклеивается.

При имплантации важно не сверлить слишком быстро: это может вызвать перегрев кости, и через две недели там начнутся некротические изменения. То есть будет мёртвая кость вокруг винта, что печально скажется на успехе операции. Гробик из мёртвых клеток довольно классическая причина проблем со старыми имплантами.

Поскольку врачи не пользуются ни математикой, ни статистикой, большинство случаев ошибок переваливается на технологии. А дело-то простое: если ты знаешь, что метод при правильном применении даёт 98 % успеха, 3 % побочных эффектов и 0,2 % необратимых побочных эффектов, а у тебя в клинике было 18 пациентов с этим за год и успех достигнут только у 12, а ещё двое с серьёзными побочными эффектами, то, возможно, дело не в методе. Возможно, дело в том, что это исполнитель поражён редким генетическим заболеванием simlicitum. Импланты не прижились это оно. Приживается даже ржавый гвоздь при соблюдении протокола.

Но, поскольку не бывает стопроцентных методов (мы шутим, что даже стрижка у парикмахера имеет шанс успеха где-то около 92 %), а статистикой и очень точным выбором случая ещё надо заморочиться, то многое делается на глаз. Это не хорошо и не плохо, это вопрос подхода. Мой подход максимально опираться на данные при принятии решения и верифицировать результаты после.

Частично к случаю кривых рук можно отнести отсутствие нужного оснащения. Про микроскопы и их обязательное использование в клинике я писал в прошлый раз. За это нас до сих пор не любят, потому что микроскоп требует переобучения и выявляет мельчайшие ошибки. Плюс видеофиксация снижает самооценку на разборах. Но он даёт огромные преимущества, в том числе численные по успеху лечения воспалений. Кстати, по ряду клиник я знаю, что наличие микроскопа и внутриротового сканера не гарантирует, что врач будет работать с ними: далеко не факт, что ему не будет привычнее, как в 80-х.

В России для меня регулярно становится сюрпризом, что в клинике нет автоклава. Стерилизация инструмента это просто базовая вещь. Более того, она нужна для прохождения лицензирования. То есть они принесли автоклав, показали проверяющим и унесли его обратно в какую-то другую клинику. Совет простой: если вам выпало лечить зубы в небольшой клинике, то прямо спрашивайте, как стерилизован инструмент. Для этого на пакетах есть метки. Работает это так: грязные инструменты после предстерилизационной очистки (дезинфекции) кладутся в пакеты для автоклава, потом они греются в нём, и метка на пакете при пике температуры меняет цвет. Вам нужно убедиться, что инструмент достали при вас из пакета с зелёной меткой с проступившей буквой S. Бывают и другие вариации меток, но эта самая частая. Хорошие ассистенты это делают с сочным звуком вскрытия пакета прямо перед лицом пациента.

Вот так выглядит метка до стерилизации, она рыже-коричневая:

image

А вот так после стерилизации, зелёная, видно букву S:

image

image

Но тут надо сказать, что автоклавирование нужно от обычных инфекций, речь не обязательно идёт про гепатит или ВИЧ. Их возбудитель нестойкий, и на самом деле вполне возможна ситуация, что он просто развалится между вмешательством одним и тем же инструментом в двух разных пациентах. Я не призываю работать грязным инструментом и сейчас объясню, почему такие клиники не закрывают сразу после первого же заболевшего: потому что при несоблюдении протокола дезинфекции заболевшего может не быть долго. Это не столовая, где сразу десяток случаев отравления в один день. Гемотрансфузий в обычной стоматологии нет.

И ещё. Если вам два года не снимают брекеты это была ошибка ортодонта, и сейчас вам пытаются её исправить. У меня был пациент, который к моменту первого приёма носил брекеты шесть с половиной лет: на нём, кажется, ошибались трижды. Помогли, конечно, ещё за полтора года, но это были сложные полтора года. Итого восемь лет брекетов.

Злонамеренное увеличение счёта


Первый случай простой: в маленький город приезжает звезда-хирург из Москвы, и ему нужно набить 108 пациентов. 105 есть, ещё троих не помешало бы, и вот кто-то, кому можно было сохранить зуб, едет на имплантацию.

Второй случай интереснее, такое было у одного моего специалиста (и он до сих пор ужасно стыдится этой части работы в прошлой клинике). Врач получал процент от проданных материалов. Самый ценный золото. Из золота делают штифты для укрепления зуба перед установкой коронки. Можно не делать укрепление, а работать очень аккуратно под микроскопом. Можно поставить тонкий штифт из золото-палладиевого сплава. А можно забрать больше ткани и поставить штифт покрупнее.

Чем крупнее штифт, тем выше зарплата врача. Получается, что он заинтересован убрать как можно больше тканей, чтобы поставить тяжёлую вкладку. Клинике это выгодно, и она считала, что все зубы с коронкой должны быть восстановлены штифтовой вкладкой. На мой взгляд, это серьёзная управленческая ошибка: это может дать увеличение прибыли на год-два, но дальше репутации и клиники, и врачей будет плохо.

Если в клинике есть бесплатная консультация для пенсионеров часто дальше будет что-то агрессивное, часто вводящее в заблуждение. Стоит скидка 40 % на услуги и конструкции? Это обман ну или врач только учится. Единственный нормальный случай, который я видел, это когда прямо пишут, что врач новый, его нужно загружать, и потому по четвергам бесплатные консультации.

Есть методы с недоказанной эффективностью или недостаточно исследованные. Есть методы с ограниченным применением, которые можно расширять с кратным увеличением риска побочных эффектов. Это часто видно на имплантах: Сейчас всё дёрнем импланты поставлю, всё за неделю. Метод называется all-on-4, all-on-6. Он очень хорош для ряда достаточно узких ситуаций, но сейчас его испортят горе-врачи, которые используют его везде. Потому что дёшево и быстро, пациентов очень легко убеждать. Не надо бояться врача, всё и сразу, зубы белые, красивые. А коварство в том, что работу могут закончить временной конструкцией из пластика: она нужна как способ жевать, пока готовится постоянная конструкция. Первый год она выглядит очень красиво, но биосовместимость у неё не очень. Дальше начинается износ, в щелях поселяются бактерии, и начинается запах. А потом всё это ещё и начинает разваливаться. Несколько десятков лет назад ещё были нейлоновые протезы, тоже такая же история. Но я их уже давно не видел.

Почему так? Врачи хотят вас обмануть? Всё плохо?


Я знаю, что в этом месте принято ругать страну и медицинскую систему.

Нет. Медсистема в целом в порядке. Работать можно. Проблемы есть, но другие медицинские системы при всех плюсах (как в США с протоколами) могут иметь другие фатальные недостатки (как в США с полисами).

У нас проблема в том, что мы не доверяем учителям. Они учились старым вещам без доступа к технологиям. Прошлое поколение врачей не может преподавать, поскольку любит работать без современного научного подхода. Новое поколение не обладает опытом, навыками и глубокими знаниями. Получился разрыв, который мы сейчас плавно закрываем.

В 90-х на уши врачам присели дельцы. Это поменяло способы продажи и вызвало передиагностику и перелечение. Мы знали одну компанию, которая делала отличную медицинскую систему. В какой-то момент их купил крупный холдинг, выгнал врачей и запустил маркетологов. Они расширили показания по применению и начали агрессивно продавать. Результат система себя дискредитировала. Не система нужна пациенту, а врач, который примет объективное решение.

Слабо развита профилактика, мы по стране в целом любим лечить по симптомам. Это можно и нужно исправлять информированием и просто примерами работы на диагностике.

Наука двигается только энтузиастами, нет фреймворка совместных исследований и испытаний, как в Европе. Это, пожалуй, самая важная стратегическая часть, но мои врачи ведут исследования за пределами РФ, публикуются и преподают тоже чаще не в России. Это то, что потенциально будет тормозить медицину сильнее всего: если врачу не платят за новые технологии и исследования, то он идёт зарабатывать сам или работать не в стране. А платить сейчас может только коммерческая медицина и только передового края.

Спасибо за внимание! Теперь вы знаете чуть больше про то, как вас лечат стоматологи. И примерно можете переложить это на другие области медицины.
Подробнее..

Перевод Новый алгоритм поможет быстрее диагностировать деменцию

05.05.2021 12:08:12 | Автор: admin

Международная исследовательская команда под руководством профессора Барбары Боррони (Barbara Borroni) из университета Брешиа (University of Brescia) разработала новый алгоритм выявления деменции на базе биомаркеров.

Ученые используют биомаркеры, чтобы упростить процесс диагностики деменции на ранних стадиях развития заболевания. Новый алгоритм выявления болезни позволяет сделать эту процедуру более надежной, а также помогает выявлять специфичные типы деменции для дальнейшего тестирования на пациентах новых видов препаратов. Последнее исследование на эту тему было опубликовано в журнале Diagnostics.

Чтобы добиться высокой точности диагностики специфичных видов деменции, ученым и медикам приходится преодолевать массу сложностей из-за отсутствия подходящих практических методик и инструментов для исследования пациентов, особенно когда речь идет о начале развития заболевания.

Также докторам мешает то, что симптомы деменции часто совпадают с симптомами других нейродегенеративных расстройств, что значительно уменьшает точность исследований и эффективность препаратов. Например, ингибиторы холинэстеразы лучше справляются с симптоматическим лечением болезни Альцгеймера, но в то же время они усугубляют клинические проявления нейропсихических симптомов у пациентов с лобно-височной деменцией.

В будущем могут появиться препараты, модифицированные под конкретные виды заболевания, поэтому важно научиться как можно раньше выявлять симптомы конкретного вида деменции, чтобы задействовать в ходе лечения правильные лекарства.

Биомаркеры спинномозговой жидкости для выявления болезни Альцегеймера, созданные в конце прошлого века, в значительной степени повлияли на процедуру выявления деменции. Тем не менее последние исследования показали, что специфичность обнаруженных биомаркеров недостаточно высока. И вместе с тем возросла необходимость в поиске новых маркеров более специфичных и эффективных для решения поставленных задач.

Новая разработка медиков позволяет использовать кровь для создания биомаркеров, а не спинномозговую жидкость. Доктора решили задействовать существующий алгоритм и вместе с ним анализировать уровни легкой цепи нейрофиламентов крови при диагностике деменции.

Кроме того, данная методика обследования поможет определять тип деменции по анализам крови. Такой малоинвазивный метод диагностики скоро сможет полностью заменить анализ спинномозговой жидкости.

Новые биомаркеры открывают путь к созданию диагностических методов нового поколения. Более того, существующие способы выявления заболеваний такого рода заметно ускорятся. Пациентам и их близким придется меньше пребывать в неведении и мучиться в догадках, отмечает профессор Эйно Солдже (Eino Solje).

Пока что разработки ученых нельзя использовать в повседневной работе. Обновленные алгоритмы исследования доступны не всем клиникам, так же как и не везде доступны подходящие маркеры. Но авторы работы рассчитывают на то, что их достижения в скором времени ускорят процесс диагностики деменции во всем мире.

Подробнее..

Свет внутри неинвазивная биолюминесцентная визуализация

14.05.2021 10:12:48 | Автор: admin


Увидеть танец светлячков в сумеречном свете или свечение волн океана из-за необычных микроорганизмов это захватывающее и даже немного сказочное зрелище из мира дикой природы. Светлячки, к примеру, используют свое свечение для коммуникации, поиска партнера, а порой и для охоты. Для светлячков биолюминесценция является вполне естественным эффектом химических процессов, протекающих в их организме. Человек же может воссоздать подобный эффект с помощью технологий и применить его, к примеру, в медицинской диагностике. Последние несколько лет идет активная разработка различных систем биолюминесцентной визуализации (BLI от bioluminescent imaging), и вот ученые из университета Миссури (США) предложили свой вариант недорогой, простой в использовании и, что самое главное, портативный. В чем особенности устройства, как именно проходит диагностика с его использованием, и насколько точны полученные таким методом данные? Ответы на эти вопросы мы найдем в докладе ученых. Поехали.

Основа исследования



Биолюминесценция у светлячков.

Если рассматривать BLI детальнее, то этот метод основан на использовании в качестве репортера* фермента люцифераза, который генерирует биолюминесцентный свет при окислении его субстрата люциферина.
Репортер* ген, который специально присоединяет к регуляторным последовательностям других генов для исследования проявлений генов в культурах клеток.
Одно из первых применений BLI основывалось на конститутивной экспрессии фермента люциферазы в раковых клетках для мониторинга роста опухоли и метастазирования. Среди более современных применений стоит выделить клеточные зонды на основе люциферина, позволившие расширить спектр применения BLI для функциональной визуализации ферментативных и метаболических процессов. Главный принцип таких зондов основан на том, что люциферин с химическими клетками не является субстратом для люциферазы до тех пор, пока он не высвобождается или не освобождается в результате определенного представляющего интерес биологического процесса (например, селективного ферментативного расщепления; 1a). Интенсивность биолюминесцентного сигнала количественно коррелирует с количеством свободного люциферина, что отражает уровень функциональной активности биологического процесса, который исследуется этим методом.

Несмотря на свои преимущества, нынешние варианты BLI обладают рядом ограничений и проблем. К примеру, текущая система BLI основана на использовании клеток и животных, экспрессирующих трансгенную люциферазу, а потому может применяться к весьма ограниченному числу животных моделей болезней человека.

В дополнение к этому, современные инструменты для визуализации обычно включают небольшой светонепроницаемый черный ящик и охлаждаемую камеру с зарядовой связью (CCD от charge-coupled device) в качестве светового детектора. Эти технические особенности делают BLI стационарным, крайне дорогим и сложным в использовании, а также ограничивают использование BLI только для мелких животных, таких как мыши и крысы. К тому же во время подобных BLI исследований животное должно находиться под длительным наркозом, который может негативно повлиять на его здоровье и нарушить метаболизм.

Результатом вышеописанных технических особенностей является гибель огромного числа животных, ввиду высокоинвазивности методики. В качестве примера ученые приводят токсикологическое тестирование потенциальных терапевтических кандидатов для активации цитохрома P450 (CYP450), фермента печени, ответственного за дезактивацию большинства клинически используемых лекарств. Каждый год от этого тестирование гибнет сотни тысяч собак.

Посему изменение нынешних BLI систем важно не только с точки зрения экономии, простоты использования и точности анализов, но и с точки зрения сохранения жизней.

Чтобы решить эти проблемы, авторы рассматриваемого нами сегодня труда предложили свой вариант BLI устройства, которое они назвали PBL (от portable bioluminescent), т.е. портативная биолюминесцентная система.

Их разработка дает возможность проводить неинвазивные измерения биологических процессов в живом организме с использованием биоразлагаемой инъекционной пробки на основе люциферазы в сочетании с люцифериновым клеточным зондом и высокочувствительным портативным детектором света.

Ученые решили сконцентрировать свое внимание на исследовании ферментативных процессов, так как существует острая потребность в более эффективных методах оценки активности ферментов (например, CYP450) в живом организме. Для исследования возможностей PBL в аспекте внеклеточных ферментов был выбран дипептидилпептидаза 4 (DPP-4), так как этот фермент крайне важен в поиске лекарств от диабета второго типа и некоторых видов онкологии.

Результаты исследования



Изображение 1

На 1b показана схема системы PBL, состоящая из трех основных компонентов:

  • функциональный биолюминесцентный зонд соединение люциферина в клетке, которое может распознавать определенный биологический процесс (например, CYP450 или DPP-4; 1a);
  • биосовместимая биолюминесцентная светопродуцирующая пробка (репортер) на основе люциферазы или устройство для инкапсуляции клеток;
  • портативный датчик (детектор) света.

Как правило, в ходе классического исследования животному сначала вводят однократную дозу люциферинового зонда, инкапсулированного в клетку, с последующей подкожной инъекцией люциферазной пробки спустя несколько минут. Устройство клеточной инкапсуляции с трансплантированными клетками, экспрессирующими люциферазу, используется для длительного мониторинга биологических процессов (до 5 месяцев).

Затем световой датчик немедленно прикрепляется к люциферазной пробке, и биолюминесцентный сигнал записывается через определенные интервалы времени для получения максимального светового потока (1c).

После инъекции инкапсулированного зонда свободный люциферин высвобождается в исследуемом органе (например, в печени) в результате освобождения зонда за счет определенного биологического процесса или фермента (к примеру, CYP450; 1d).

Потом свободный люциферин мигрирует в кровоток и в конечном итоге достигает репортера на основе люциферазы, помещенного под кожу подопытного животного. Количество света, генерируемого люциферазной пробкой, пропорционально концентрации люциферина в кровотоке, что приводит к производству биолюминесцентного света, которое напрямую коррелирует с уровнем функциональной активности биологического процесса, который изучается в ходе конкретного исследования.

В рассматриваемом нами сегодня труде ученые во всех опытах использовали D-люциферин (X = O; 1a; далее по тексту будет просто люциферин). Но это не значит, что их методика работоспособна только с этим типом люциферина, она может быть адаптирована под любые люциферазы и соответствующие им субстраты.

Одним из важнейших элементов устройства является детектор света с высокой чувствительностью и низким уровнем шума, специально разработанный для PBL системы. Особенность этого датчика в том, что он мог отслеживать потоки биолюминесцентных фотонов, которые обычно относительно невелики.

В датчике присутствует большой кремниевый фотодиод (1 см2) в фотоэлектрическом режиме с трансимпедансным усилителем (утрировано говоря, преобразовывает входной ток в выходное напряжение), установленный в цилиндрический корпус диаметром 30 мм и высотой 40 мм. Полученное устройство напоминает стетоскоп и может быть легко применено к маленьким и крупным животным, а также к человеку.

Рабочая поверхность устройства механически защищает чувствительные электронные компоненты и содержит круглую оптическую апертуру диаметром 1 см.

Ученые выбрали фотодиод, а не камеру, по той причине, что первый может работать при комнатной температуре, обладает низкой стоимостью и низким уровнем шума (низкий темновой ток).

Для обнаружения низких уровней освещенности использовался операционный усилитель с низким уровнем шума, сконфигурированный как трансимпедансный усилитель. Коэффициент усиления был установлен на 1010 В/А с резистором обратной связи R = 10 ГигаОм.

Детектор выводит значение напряжения, которое пропорционально оптической мощности излучения, поглощаемой поверхностью диода:
V = P/r, где P мощность излучения, V напряжение, а r коэффициент пропорциональности, называемый чувствительностью. Для определения r выполнялась калибровка детектора.

Вторым важным элементом системы является инъекционная пробка на основе люциферазы (или коротко люциферазная пробка). Эта пробка содержит рекомбинантный фермент люциферазы вместе с его кофакторами и полимерную матрицу, чтобы фермент и его кофакторы оставались неповрежденными под кожей подопытного (1b и 1c).

Пояснение принципа работы BLI.

Чтобы оптимизировать состав инъекционной люциферазной пробки и добиться яркого стабильного сигнала в живом организме, был проведен тест влияния различных компонентов на светоотдачу с помощью стационарного прибора BLI, оснащенного чувствительной CCD камерой. Анализ показал, что люминесценция, генерируемая люциферазной пробкой, прямо пропорциональна количеству фермента люциферазы, добавленного к пробке, и относительно не зависит от концентрации АТФ в диапазоне 110 мМ.

За счет этих данных был выбран определенный состав люциферазной пробки для всех последующих опытов на мышах (общий объем равен 100 мкл): 83 мкл Matrigel, 10 мкг фермента люциферазы, 10 мМ АТФ, 1 мМ Mg2+ и PBS.

Матрица Matrigel была выбрана для этого исследования, так как она нетоксична и легко вводится подкожно, а также производит более яркий и стабильный сигнал по сравнению с другими матрицами. В результате пробка на базе Matrigel сохраняла стабильность в течение 60 минут после инъекции, что позволяло непрерывно измерять биолюминесцентный сигнал.

Поскольку интенсивность света на поверхности зависит от глубины источника света, необходимо было оценить зависимость биолюминесцентного светового потока от глубины люциферазной пробки. Для этого был использован весьма необычный образец кусок мяса из магазина. С его помощью ученые количественно оценили потерю сигнала в зависимости от толщины ткани. Как и ожидалось, интенсивность детектируемого света зависела от глубины источника света.

Любопытно то, что падение интенсивности сигнала не было столь значительным, как ожидалось при использовании обычной люциферазы светлячков (примерно в десять раз на глубине в 0.8 см). Даже на глубине в 1 см был виден отчетливый сигнал.

Далее необходимо было выяснить, пропорционально ли количество света, генерируемого люциферазной пробкой, концентрации люциферина в крови подопытных. Для этого разные концентрации раствора люциферина вводились подопытным внутрибрюшинно, после чего подкожно вводилась люциферазная пробка. После чего биолюминесцентный световой поток непрерывно измеряли для определения максимальной мощности оптического излучения (фотонов в секунду, т.е. максимальный поток фотонов).


Изображение 2

Анализ данных показал, что поток фотонов от люциферазной пробки линейно коррелирует с количеством введенного люциферина в достаточно большом диапазоне дозировок (150, 15 и 1.5 мг/кг). Следовательно, пробка может успешно использоваться для точного определения концентрации люциферина в крови подопытных (2a). На снимках 2b показаны световые сигналы подопытных (полученные с помощью CCD), которым вводили люциферазную пробку и три различных концентрации люциферина.

Далее были проведены аналогичные опыты, но уже с применением портативного детектора света (2c). Результаты (2d) показывают аналогичную линейную корреляцию между концентрацией люциферина и максимальной оптической силой, измеренной портативным детектором света. Даже уровень погрешности обоих методов сопоставим.

Это говорит о том, что метод PBL идеально подходит для высокоточной количественной оценки концентрации свободного люциферина в крови нетрансгенных животных, которые не экспрессируют фермент люциферазы.

На следующем этапе ученые проверяли, насколько эффективен их метод для определения ферментативной активности у живых мышей, а именно активности внеклеточного фермента. Для этого было подготовлено четыре группы мышей (по 5 особей).

Две разные дозы 5 и 10 мг/кг селективного ингибитора DPP-4 ситаглиптина (SIT от sitagliptin) в буфере PBS* вводили двум группам мышей, в то время как третья группа мышей получала чистый PBS (контрольная группа).
Натрий-фосфатный буфер (PBS)* водный раствор солей, содержащий хлорид натрия, гидрофосфат натрия, хлорид калия и дигидрофосфат калия.
Спустя тридцать минут трем группам мышей делали инъекцию люциферинового зонда в клетке DPP-4, а еще через 10 минут подкожную инъекцию люциферазной пробки. Четвертой (контрольной) группу также делали инъекцию пробки, но не вводили люцифериновый зонд.

От всех четырех групп мышей был получен сигнал, зафиксированный как классическим методом (IVIS Spectrum), так и с помощью портативного датчика света.


Изображение 3

Наблюдалось дозозависимое снижение сигнала, полученного от животных, получавших ингибитор DPP-4. Подобные измерения полностью согласовывались между показаниями IVIS Spectrum и портативного светового детектора (3a и 3b).

Из этих результатов следует, что PBL может обеспечить точное считывание внеклеточной ферментативной активности у нетрансгенных животных неинвазивным способом. А полученные таким образом данные сопоставимы с данными, полученными с помощью классической технологии (т.е. IVIS).

Далее было проведено тестирование PBL в работе с внутриклеточными ферментами (CYP450). Для этого был использован CYP450 изофермент цитохром P450 3A (Cyp3a), который является наиболее распространенным и универсальным изоферментом, участвующим в метаболизме лекарственных препаратов.

В этом случае было задействовано две группы мышей. Особям из одной внутрибрюшинно вводили дексаметазон (DEX от dexamethasone, доза 50 мг/кг), который вызывает активацию Cyp3a. Вторая группа мышей (контрольная) получала обычный раствор растительного масла. Через 24 часа обеим группам мышей вводили зонд люциферин-IPATM с последующей анестезией и получением сигнала с помощью IVIS Spectrum.


Изображение 4

На изображениях 4a-4c видно, что биолюминесцентный сигнал от мышей, получивших DEX, был приблизительно в три раза выше, чем сигнал от контрольной группы. Это указывает на то, что зонд может успешно обнаруживать активацию Cyp3a непосредственно в живом организме после обработки мышей дексаметазоном.

Теперь необходимо было провести аналогичные опыты, но с применением метода PBL. Опять же было две группы мышей контрольная и та, которой вводили DEX. Как и ранее, через 24 часа мышам вводили зонд люциферин-IPATM, а потом анестезировали, вводили люциферазную пробку и проводили визуализацию с помощью портативного детектора и IVIS Spectrum (для сравнения).

Как показано на 4d-4f, значительно более сильный биолюминесцентный сигнал был получен от особей с DEX, чем от контрольной группы, как в случае применения IVIS (4d-4e), так и портативного светового детектора ().

Одной из важнейших задач, которые поставили перед собой авторы PBL разработки, является возможность проводить неинвазивную визуализацию крупных животных (например, собак) и людей. Прежде всего был выполнен токсикологический анализ, установивший, что никаких отклонений в ответ на D-люциферин у собак не было выявлено.

Изображение 5 (предупреждение: на 5c снимки руки трупа человека)


Далее была выполнена оценка пропорциональности генерируемого люциферазной пробкой света к концентрации введенного люциферина. Собак анестезировали, и люциферазную пробку имплантировали подкожно в брюшную полость. Затем вводили люциферин в различных концентрациях (15, 1.5 и 0.15 мг/кг) внутрибрюшинно с последующим размещением портативного детектора света непосредственно на области люциферазной пробки ().

На 5b видно, что максимальный световой выход линейно коррелировал с количеством введенного люциферина в большом диапазоне концентраций люциферина.

Данные, полученные во время тестов на собаках, полностью согласуются с данными тестов на мышах. В некоторых случаях сенсорный сигнал у собак был в 30 раз выше, чем у мышей (при дозе в 15 мг/кг).

В заключение была выполнена оценка эффективности PBL методики в рамках применения ее на людях. Для этих экспериментов было подготовлено 100 мкл люциферазной пробки с тремя различными дозами люциферина (конечные концентрации: 2 мкМ, 200 нМ и 20 нМ) с последующей инъекцией смеси под кожу трупа человека в область плеча (5c). Затем переносной световой детектор помещали непосредственно на люциферазную пробку. Длительность регистрации сигналов составляла 15 минут.

Даже при самой низкой концентрации люциферина наблюдался очень сильный сигнал, в три раза превышающий мощность фонового сигнала. В данном опыте сила сигнала также была пропорциональная концентрации люциферина в широком диапазоне величин (5d).

Для более подробного ознакомления с нюансами исследования рекомендую заглянуть в доклад ученых и дополнительные материалы к нему.

Эпилог


В данном труде ученые решили усовершенствовать имеющуюся на данный момент технологию биолюминесцентной визуализации, сделав ее портативной, неинвазивной, легкой в применении и, что самое важное, безопасной для животных и человека.

Принцип работы устройства достаточно прост. В тело вводится зонд для визуализации, который достигает нужного участка (например, печени). Уровень биологической активности участка определяет количество люциферина, которое попадает в кровоток. Когда люциферин достигает области, где размещено устройство, возникает биохимическая реакция с выделением света. Портативный детектор света прикладывается к участку тела, где устройство ближе всего, и замеряет интенсивность света, уровень которого коррелирует с количеством присутствующего люциферина.

Такой способ помогает определить биологические процессы, протекающие в то или ином органе/тканях, в ответ на лечение. Следовательно, медики и ученые, разрабатывающие лекарства, могут понять, работает ли препарат или нет.

Данная разработка также порадует тех, кому не безразлична судьба подопытных животных, которые при обычных условиях могут сильно пострадать или даже погибнуть в ходе биолюминесцентной визуализации. Из-за высокой смертности ученые вынуждены использовать большое число подопытных, чтобы получить необходимый результат того или иного исследования. Неинвазивность PBL метода не только значительно снижает риск для животных, но и нивелирует необходимость в использовании большого числа животных.

Точность портативного PBL не уступает своим стационарным конкурентам, что может сильно ускорить и упростить диагностику пациентов до и во время лечения. Если попытаться одним словом описать, что же PBL в итоге дает, то это слово будет время. Скорость и простота выполнения PBL диагностики экономят драгоценное время медиков, которое в противном случае ушло бы на выполнение какой-то сложной диагностической процедуры без каких-либо гарантий, что она покажет нужные результаты.

Благодарю за внимание, оставайтесь любопытствующими и отличных всем выходных, ребята! :)

Немного рекламы


Спасибо, что остаётесь с нами. Вам нравятся наши статьи? Хотите видеть больше интересных материалов? Поддержите нас, оформив заказ или порекомендовав знакомым, облачные VPS для разработчиков от $4.99, уникальный аналог entry-level серверов, который был придуман нами для Вас: Вся правда о VPS (KVM) E5-2697 v3 (6 Cores) 10GB DDR4 480GB SSD 1Gbps от $19 или как правильно делить сервер? (доступны варианты с RAID1 и RAID10, до 24 ядер и до 40GB DDR4).

Dell R730xd в 2 раза дешевле в дата-центре Maincubes Tier IV в Амстердаме? Только у нас 2 х Intel TetraDeca-Core Xeon 2x E5-2697v3 2.6GHz 14C 64GB DDR4 4x960GB SSD 1Gbps 100 ТВ от $199 в Нидерландах! Dell R420 2x E5-2430 2.2Ghz 6C 128GB DDR3 2x960GB SSD 1Gbps 100TB от $99! Читайте о том Как построить инфраструктуру корп. класса c применением серверов Dell R730xd Е5-2650 v4 стоимостью 9000 евро за копейки?
Подробнее..

Категории

Последние комментарии

  • Имя: Макс
    24.08.2022 | 11:28
    Я разраб в IT компании, работаю на арбитражную команду. Мы работаем с приламы и сайтами, при работе замечаются постоянные баны и лаги. Пацаны посоветовали сервис по анализу исходного кода,https://app Подробнее..
  • Имя: 9055410337
    20.08.2022 | 17:41
    поможем пишите в телеграм Подробнее..
  • Имя: sabbat
    17.08.2022 | 20:42
    Охренеть.. это просто шикарная статья, феноменально круто. Большое спасибо за разбор! Надеюсь как-нибудь с тобой связаться для обсуждений чего-либо) Подробнее..
  • Имя: Мария
    09.08.2022 | 14:44
    Добрый день. Если обладаете такой информацией, то подскажите, пожалуйста, где можно найти много-много материала по Yggdrasil и его уязвимостях для написания диплома? Благодарю. Подробнее..
© 2006-2024, personeltest.ru