Альцгеймер

Представьте, что вы играете в увлекательную компьютерную игру, набираете полезные скиллы, проходите новые уровни, изучаете карты игры, получаете награды, а на следующий день заходите в игру снова, но вот часть скиллов потеряна, уровни нужно проходить заново, карты уже изменились и часть наград отобрали. Вы восстанавливаете утраченные достижения, продвигаетесь немного дальше, а на следующий день снова откатываетесь назад. И так каждый раз. И более того, постепенно ваши откаты превышают продвижение вперед в конце концов вы уже находитесь в самом начале, не помните, что проходили, и даже не знаете, как играть. Примерно так происходит реальная жизнь у людей с диагнозом Болезнь Альцгеймера (БА).

Вкратце про болезнь Альцгеймера

Это нейродегенеративное заболевание, характеризующееся когнитивными нарушениями, развитием деменции, социальной дезадаптацией, сокращением продолжительности жизни. Патофизиологические изменения, характерные для БА, начинаются за годы и даже за десятилетия до клинического подтверждения заболевания.


Кадр из фильма Дневник памяти

Болезни в большей степени подвержены люди пожилого возраста, хотя в редких случаях она может проявляться и сильно раньше. Причем чем дальше за 60, тем больше вероятность развития заболевания. Наверно, поэтому существует распространенное мнение, что Альцгеймер придет к каждому, просто не каждый до него доживет.

Поначалу болезнь проявляется малозаметными симптомами, которые часто путают с реакцией на стресс или обычным старением. Так, люди могут испытывать сложности в выполнении повседневных задач или с трудом усваивать новую информацию, а затем вспомнить ее. На ранних стадиях также могут начать выявляться проблемы исполнительных функций например, планирования, сосредоточенности, абстрактного мышления. Ранние симптомы БА еще относят к так называемым умеренным когнитивным нарушениям (УКН Mild Cognitive Impairment MCI). В это время часто возникает апатия, которая становится наиболее стойким симптомом заболевания. Со временем проявляются потеря и долговременной памяти, нарушения речи и когнитивных функций, разрушение тканей мозга, что влечет за собой неспособность больного к самостоятельному существованию в окружающем мире.


Нейродегенерация тканей мозга при болезни Альцгеймера

До сих пор неясно, что является первопричиной возникновения болезни Альцгеймера, и в настоящее время методов лечения не существует, даже купировать болезнь пока не удается. Однако, если определить предрасположенность к БА лет так за 10 до появления первых симптомов и начать дополнительно развивать когнитивные и двигательные функции, можно существенно продлить жизнь в здравом уме и смягчить проявления заболевания! Тут сразу возникает вопрос: а как же диагностировать заранее возможность развития БА и что после этого делать?

Нейрофизиологические методы

Все большее внимание уделяется нейрофизиологическим методам, позволяющим детектировать когнитивные нарушения на функциональном уровне задолго до того, как они станут заметны окружающим или самому больному. Так, нейрофизиологические исследования последних лет показали, что изменения в реакциях мозга на предъявляемый звуковой стимул потенциалах, связанных с событиями (Event-related potentials ERP), позволяют с высокой точностью детектировать риск развития БА в течение последующих 10 лет.


Процедура регистрации ERP

Известно, что снижение слуха может проявляться на самых ранних стадиях и быть предвестником развития деменции. Причем здесь есть и обратная связь: чем существеннее проблемы со слухом, тем больше человек тратит усилий на то, чтобы разобрать, что ему говорят, и запомнить это, а значит, и большие структурные изменения происходят в мозге, ведущие к развитию БА. Исследования в oddball-парадигме со звуковой стимуляцией, где испытуемым нужно быстро и точно различить сигналы двух разных частот, показали, что увеличение задержки (латентности) и снижение амплитуды таких компонентов ERP, как N100, P200, N200 и особенно P300 (про Р300 можно почитать здесь), возникающих примерно через 100, 200 и 300 мс после предъявления стимула соответственно, сигнализируют о снижении функций кортикального процессинга (подробнее тут и тут) за десятилетие до проявления нарушений. Кроме того, диагностика методом регистрации ERP показала чувствительность 87 % и специфичность 90 %, что можно считать довольно точным методом.


Изменения характеристик волны Р300 при УКН и БА

Самое интересное, что такое обследование может занимать всего пару минут и быть очень простым в прохождении. Всего лишь нужно надеть шапочку с электродами и регистрировать сигнал от мозга, пока человек слушает разные звуки. Это в разы комфортнее, проще и быстрее, чем проводить томографию (ПЭТ, МРТ) и когнитивные тесты, да еще и лучше как превентивный метод.

BCI-реабилитация

Нейрофизиологические методы не только позволяют детектировать нарушения функционирования отделов мозга, но и предоставляют возможность их эффективного восстановления. Это как раз про популярные нынче BCI (brain-computer interfaces), или по-русски интерфейсы мозг-компьютер, они же нейроинтерфейсы. Напомню, что в основе этой технологии лежат детектирование специфического сигнала мозговой активности и преобразование его в команды для управления всевозможными устройствами (подробнее почитать можно здесь).

BCI уже зарекомендовали себя как отличный инструмент для реабилитации людей с нарушениями двигательных функций после инсульта, параличами и плегиями, черепно-мозговыми травмами, СДВГ, аутизмом и в том числе нарушением когнитивных функций и деменцией.


Нейрореабилитация на представлении движения

У BCI на ЭЭГ есть ряд преимуществ по сравнению с прочими методами реабилитации:

• простота в использовании (просто надеть шапочку);

• высокая эффективность;

• активация нейропластичности.

Но есть и ряд ограничений:

• некоторые методы требуют времени на обучение работе с ними (представление движения, ритмы);

• условия тренинга далеки от реальных жизненных случаев (мигающие картинки на экране, управление лодочкой);

• многие используемые в клиниках системы доставляют дискомфорт пациенту (мокрые шапки, куча электродов, гель в волосах, долгая установка).

BCI продемонстрировали свою эффективность и для больных Альцгеймером. Например, в обзоре показаны возможности применения ERP и SMR (сенсомоторный ритм) для улучшения когнитивных функций внимания, пространственного ориентирования и кратковременной памяти.

VR-реабилитация

Другой перспективный метод работы с Альцгеймером это VR. Главное преимущество VR это, конечно, свобода в создании любых условий окружения и управления! Например, по результатам исследования на ранних этапах до появления первых симптомов болезни Альцгеймера ученым удалось добиться высочайшей точности (чувствительность 100 %, специфичность 98 %) в диагностике заболевания при прохождении задач в виртуальном музее. Никаких тебе страшных и неприятных заборов спинномозговой жидкости (люмбальной пункции), томографов (ПЭТ и МРТ), а всего лишь шлем VR.


Тренинг пространственного ориентирования

Тренинг в виртуальном магазине

Использование виртуальной реальности позволяет довольно точно и рано выявить нарушения пространственной и эпизодической памяти, исполнительных функций и внимания, двигательных функций и баланса, выполнения повседневных задач. Более того, исследования показали, что тренинг в VR, представляющий собой простые игровые задания для пользователя в разнообразных условиях, позволяет добиться значительного улучшения всех этих функций у людей с БА (почитать можно здесь).

Искусственный интеллект и Альцгеймер

Ну и конечно, мы не обойдем стороной такой метод ранней диагностики, как использование искусственного интеллекта (ИИ artificial intelligence AI) и машинного обучения на данных различных модальностей. С чем только не объединяли их, какие только данные не скармливали алгоритмам на обучение, и ведь добились неплохих результатов!

Эта статейка на Хабре рассказывает, об исследовании, где удалось по снимкам ПЭТ с помощью ИИ распознать 98 % случаев развития заболевания за 6 лет до проявления симптомов.


Изменения структуры мозга на снимках ПЭТ

Весьма широко изучается метод ИИ для диагностирования болезни Альцгеймера по данным МРТ. Так, показали возможность детектирования заболевания на ранних этапах с точностью 88 %, а в этом исследовании с точностью 98,9 % ИИ определил, у кого из больных УКН болезнь прогрессирует до Альцгеймера.

Не остались в стороне и комбинации машинного обучения с данными ЭЭГ. Всего по нескольким минутам записи ЭЭГ в спокойном состоянии методом I-FAST удалось различить больных Альцгеймером от УКН с точностью до 9498 % и больных УКН от здоровых с 98,25 %.

Вишенка на торте BCI + VR + AI

А теперь представим, что мы взяли все лучшее от BCI, лучшее от VR и еще объединили это с ИИ в единую систему! И теперь мы получили самое раннее возможное детектирование нейродегенеративных изменений и нейрореабилитацию в абсолютно любых условиях VR! Хочешь воссоздавай случаи из реальной жизни (магазин, музей, квартира), хочешь делай захватывающую игру или что угодно, способствующее восстановлению когнитивных функций.


Тренинг нейроуправления в виртуальной реальности

Исследование, сравнивающее эффективность BCI при работе с монитора и в VR, показало, что при сочетании с последним вовлеченность пользователя возрастает на целых 10 %, что уже весьма существенно, хотя там была довольно простая визуализация. Комбинация BCI-VR уже успешно используется для реабилитации постинсультных пациентов с помощью SSVEP и представления движения, пациентов с плегиями, аутизмом и СДВГ, а также для поддержания нормального уровня когнитивных функций у пожилых людей. Регистрация ЭЭГ во время тренинга в VR также позволит детектировать изменения когнитивных функций и эмоционального отклика пациента в режиме реального времени, адаптируя тренинг для более комфортного и эффективного прохождения.

Несмотря на то, что объединение BCI, VR и AI выглядит многообещающим со всех сторон, исследований, сочетающих данные методы, еще совсем немного. Недавно компания Impulse Neiry приступила к разработке быстрого, удобного и эффективного метода диагностики болезни Альцгеймера, умеренных когнитивных нарушений, деменции и нарушений отдельных когнитивных функций на ранних этапах, а также методику тренинга для поддержания уровня когнитивных и двигательных функций при наличии заболевания. В планах создание интересного игрового контента для диагностики, мониторинга и реабилитации в медицинских центрах и домашних условиях.

А избежать можно?

Если вы дочитали досюда и все-таки решили, что вам не хочется лет так в 6070 оказаться на попечении у медработников, не понимать, где ты и кто все эти люди вокруг, то уже сейчас стоит активно развивать свои когнитивные функции любыми возможными методами, будь то чтение книг, разгадывание кроссвордов, настольные игры или что-то поинтереснее вроде когнитивных тренингов (Neiry, CogniFit и другие). Также не будем забывать про здоровое питание и ежедневную физическую активность и подвижность.



Всем здоровья и долгих лет в здравом уме!

Если безголовый червь может заново отрастить память, тогда где же она хранится? А если память может восстанавливаться, можно ли её перенести?

Изучение памяти всегда было странной темой, стоявшей в науке особняком. В 1950-е годы никому не известный профессор психологии Джеймс Макконнел из Мичиганского университета попал в заголовки газет (став в итоге чем-то вроде знаменитости), проведя серию экспериментов над планариями пресноводными плоскими червями. Они восхищали Макконнела не только потому, что обладали, по его словам нервной системой истинно синаптического типа. Также они имели невероятные способности к регенерации. При лучшем раскладе можно разрезать червя на множество частей, до 50 штук, и каждая из них восстановится в нетронутый и полностью функционирующий организм.

В ранних экспериментах Макконнел обучал червей на манер Павлова, комбинируя удары током с мигающим светом. В итоге черви начали реагировать на один только свет. А потом, когда он разрезал одного из червей пополам, случилось нечто интересное. Голова одного из них отрастила хвост, и по понятным причинам сохранила воспоминания об обучении. Удивительно, что хвост, отрастивший голову и мозг, тоже сохранил память об обучении. Но если безголовый червь может заново отрастить память, тогда где же она хранится, задумался Макконнел. А если память может восстанавливаться, можно ли её перенести?

Возможно. Шведский нейробиолог Хольгер Хюден в 1960-е предположил, что память хранится в клетках нейронов, а конкретно в РНК вспомогательной молекуле, получающей инструкции от ДНК и связывающей рибосомы вместе для создания белков строительных кирпичиков жизни. Макконнел, заинтересовавшись работами Хюдена, попытался установить наличие гипотетической молекулы, которую он назвал РНК памяти, прививая части тел обученных планарий на тела необученных. Он пытался передать РНК от одного червя к другому, но столкнулся с трудностями с приживанием привитых частей. В результате он перешёл к более зрелищному типу передачи тканей проглатыванию. Планарии удачно оказались каннибалами, поэтому Макконнелу оставалось лишь размалывать обученных червей и скармливать их необученным. У планарий нет кислот и ферментов, полностью разрушающих еду, поэтому он надеялся, что некоторые РНК смогут интегрироваться в едоков.

Невероятно, но Макконнел сообщил, что поглощение обученных червей приводило к появлению новых знаний у необученных. В других экспериментах он обучал планарий проходить через лабиринты, и даже разработал технологию извлечения РКН у обученных червей, чтобы вводить её в необученных для передачи воспоминаний от одного животного к другому. В 1988 году Макконнел ушёл на пенсию, и постепенно пропал с радаров, а его работы были преданы забвению, и сохраняются где-то на полях учебников в качестве забавной поучительной истории. Многие учёные просто предположили, что беспозвоночных типа планарий обучать нельзя, и отмахнулись от работ Макконнела. Некоторые работы Макконнел публиковал в собственном журнале Worm Runners Digest [что-то типа Вестника гоночного червя, при том, что слово digest переводится и как сборник, вестник, и как переваривать пищу / прим. перев.] вместе с научно-фантастическим юмором и комиксами. В итоге особого интереса к воспроизведению его экспериментов не наблюдалось.

Тем не менее, в последнее время работы Макконнела начали активно оживать. Их подхватывают инновационные учёные например, Майкл Левин, биолог из университета Тафтса, специализирующийся на регенерации конечностей. Он воспроизвёл эксперименты по обучению планарий поиска выхода из лабиринта в модернизированном и автоматизированном варианте. Планарии тоже обрели новую популярность после того, как Левин отрезал у червя хвост и подал на срез биоэлектрический ток, в результате чего червь отрастил вместо хвоста ещё одну голову. Левин впоследствии получил за это забавное прозвище молодой Франкенштейн. Также Левин отправлял 15 кусочков червя в космос, один из которых неожиданно вернулся с двумя головами. Левин с коллегами писали: удивительно, что после повторного разрезания этого червя в воде он вновь дал фенотип с двумя головами.

Дэвид Гланцман, нейробиолог из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, ведёт ещё одну многообещающую исследовательскую программу. Недавно она живо напомнила эксперименты Макконнела с памятью хотя вместо планарий Гланцман использовал аплизий, моллюсков, любимых нейробиологами из-за относительно простой нервной системы. Аплизии, которых также называют морскими зайцами это гигантские морские слизняки, выбрасывающие чернильную жидкость, и плавающие при помощи кружевных волнообразных крыльев.

В 2015 году Гланцман проверял теорию памяти, описанную в учебнике: память хранится в синапсах, соединяющих нейроны. Его команда пыталась создавать и стирать память аплизии, периодически ударяя моллюска электрическими разрядами. Целью было заставить его продлить рефлекторное движение втягивания сифонообразной дыхательной трубочки, расположенной между жабрами и хвостом. После обучения учёные увидели, как между сенсорным нейроном, воспринимающим прикосновения, и моторным нейроном, запускающим втягивание трубочки, появились новые синапсы. Увеличившееся после обучения количество связей между нейронами, казалось, подтверждало теорию хранения памяти в синаптических связях. Команда Гланцмана попыталась стереть эту память, разрушив синаптические связи между нейронами. После того, как члены команды Гланцмана напомнила моллюскам об обучении очередным разрядом, они с удивлением обнаружили, как между нейронами вырастают новые, другие синаптические связи. После этого моллюски вели себя так, будто они помнят сенсибилизирующее обучение, которое ранее вроде бы забыли.

Синаптические связи, появившиеся в результате обучения, исчезли, а на их месте выросли новые, и совершенно другие. Гланцман подумал: если память сохранилась после такого изменения в синапсах, то, возможно, память вообще хранится не в них. Эксперимент напомнил сюжет из фильма "Вечное сияние чистого разума", где бывшие любовники в попытке забыть друг друга проходят через сомнительную процедуру стирания памяти, но оказывается, что она исчезает не бесследно. Где-то в глубине сознания они хранят план: встретиться в Монтоке. Фильм как бы говорит, что память никогда не исчезает бесследно, что всегда можно вернуться назад, даже к вроде бы уже забытым людям и местам.


Несмотря на причудливо карикатурное изображение науки, связанной с памятью, фильм Вечное сияние, возможно, наткнулся на правильную гипотезу

Но если воспоминания не хранятся в синаптических связях, где они хранятся? Непопулярная гипотеза Гланцмана состоит в том, что они могут храниться в ядрах нейронов, где последовательности ДНК и РНК составляют инструкции жизненным процессам. Последовательности ДНК фиксированы и не меняются, поэтому большая часть адаптируемости организма заключена в гибких эпигенетических механизмах. Это процессы, управляющие экспрессией генов в ответ на стимулы окружающей среды иногда с участием РНК. Если представить ДНК в виде нотных тетрадей, то эпигенетические механизмы, идущие посредством РНК это импровизационные вставки и аранжировки; именно они могут заниматься обучением и запоминанием.

Может быть, воспоминания живут в эпигенетических изменениях, вызванных РНК этой импровизационной молекулой, создающей белковые адаптации жизни. Команда Гланцмана вернулась к своим аплизиям и два дня обучала их продлять рефлекс втягивания трубочки. Затем они разрезали их нервные системы, извлекли РНК, занимавшиеся формированием памяти об обучении, и ввели их необученным аплизиям, которых испытали на следующий день. Команда Гланцмана обнаружила, что РНК от обученных доноров вызвала обучение, а РНК от необученных никак не повлияла на поведение моллюсков. Они перенесли память, частично, но совершенно определённо, от одного животного другому. И у них есть убедительные свидетельства того, что за перенос отвечала РНК.

Теперь Гланцман считает, что синапсы нужны для активации памяти, но сама она кодируется в ядре нейрона посредством эпигенетических изменений. Это как пианист без рук, говорит Гланцман. Он знает, как играть Шопена, но для реализации этих воспоминаний ему нужны руки.

Ту же картину рисует работа Дугласа Блакистона, учёного из Алленовского центра открытий при университете Тафтса, изучавший память у насекомых. Ему хотелось узнать, сможет ли бабочка вспомнить что-либо из своей жизни в виде гусеницы, поэтому он подвергал их воздействию этилацетата, за которым следовал удар током. Приобретя отвращение к этилацетату, гусеницы окуклились, и после вылупления взрослых бабочек через несколько недель их проверили на наличие памяти. Удивительно, но взрослые бабочки вспомнили всё но как? Ведь гусеница, перед тем, как превратиться в бабочку, становится супом из цитоплазмы. Преображение получается катастрофическим, говорит Блакистон. Ведь мы переходим от ползающей машины к летающей. Не только тело, но и весь мозг перестраивается.

Довольно сложно изучать, какие именно процессы идут в организме во время окукливания. Однако подмножество нейронов гусеницы может сохраняться в т.н. грибовидных телах паре структур, отвечающих за обоняние, которые у многих насекомых располагаются рядом с антеннами. Иначе говоря, часть структуры сохраняется. Это не суп, говорит Блакистон. Ну, в принципе, суп, но с кусочками. Во время окукливания нейроны почти полностью удаляются, а оставшиеся полностью отрезаются от всех остальных. Синаптические связи рассасываются, а потом соединяются с другими нейронами во время преобразования в мозг бабочки. Блакистон, как и Гланцман, приводит аналогию с руками: Будто бы нейроны из небольшой группы держались за руки, а потом отпустили друг друга и начали двигаться, после чего соединились с другими нейронами в новом мозге. Если память где и хранилась, то Блакистон считает, что она хранилась в подмножестве нейронов, расположенном в грибовидных телах единственный из известных материалов, передаваемых от гусеницы к бабочке.

В итоге, несмотря на причудливо карикатурное изображение науки, связанной с памятью, фильм Вечное сияние, возможно, наткнулся на правильную гипотезу. Во-первых, Гланцман и Блакстон считают, что в их экспериментах таятся хорошие новости для страдающих от болезни Альцгеймера. Во-вторых, возможно, получится восстанавливать разрушенные нейронные связи, чтобы нейроны смогли найти обратную дорогу к потерянным воспоминаниям возможно, под руководством подходящей РНК.

Минимальный вариант протезирования, позволяющий жевать стейк лет этак в 75.

Взрослые дети часто не знают, что у пожилых родителей есть проблемы с зубами. Родители могут не поделиться по разным причинам и по нашему опыту нередко пытаются решить что-то своими силами, когда уже поздно и неэффективно. А зубы очень сильно влияют на качество жизни пожилого человека и его самоощущение. Когда можно спокойно жевать пищу, не испытывать неудобство в разговоре (чтобы зубы не выпадали) это уже хорошо. Но многие привыкли хранить зубы в стаканчике, даже не зная, что давно уже можно сделать всё гораздо лучше и удобнее. Правда, конечно, не в рамках ОМС. То есть часто сами они позволить себе такое не могут, а обременять детей не хотят. Детям же надо знать, что стоматологическое здоровье влияет на здоровье всего организма, и снижение воспалительной нагрузки сильно облегчит прогнозы многих заболеваний.

Мы привыкли к хорошему, что надо регулярно посещать врача, и как-то уже приняли необходимость заниматься спортом и поддерживать своё здоровье. К сожалению, это часто сложно объяснить старшим родственникам. В итоге всё это приводит к типичному печальному образу пожилого россиянина, который наши зарубежные коллеги называют русским прикусом: зубы в жевательном отделе практически отсутствуют, передний отдел деформировался и разошелся характерным веером. Важность гигиены вроде как признают, но по факту часто получается, что пожилые пациенты не всегда умеют правильно ухаживать за полостью рта. А к профессионалам они часто не обращаются. Для них это сложная и не очень нужная история. Ну и традиционные зубы в стакане с водой, хотя так их хранить категорически нельзя.

Я хочу рассказать про относительно малоинвазивные методики имплантации для пожилых, которые принципиально меняют качество жизни. И вообще про то, что вам как детям нужно знать про зубы своих родителей.

Приматы, зубы и суставы

Наши зубы это только вершина айсберга. На самом деле это лишь часть сложной системы, которая включает в себя жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и очень сложную встроенную систему механосенсоров. Да, зубы ещё и орган осязания, на который завязана очень сложная встроенная прошивка в виде рефлексов, которые управляют движением челюсти при жевании, глотании и разговоре. Вы когда-нибудь задумывались, насколько это сложный процесс? Порог чувствительности отдельного зуба порядка 0,8 мкм. Поэтому вы легко ощутите волос из супа при надкусывании. Его толщина будет примерно в 10 раз больше: 5070 мкм.

Мудрая эволюция предусмотрела, а точнее, просто поубивала всех остальных особей, которые не могли пережить утраты одного или нескольких зубов. Мы не грызуны, у которых зубы растут всю жизнь и потенциально могут вырастать вновь при частичной утрате. Дикий примат не чистит зубы и может рассчитывать только на естественный процесс самоочищения жёсткими стеблями и хрустящими плодами вроде дикой морковки с репой. Рано или поздно кариес добирается до всех зубов, а стоматолога ещё не изобрели. Жевать уже больно, в костной ткани очаги хронической инфекции, которая проползла через кариозную полость в пульпарную камеру зуба, а потом через каналы ушла в область верхушек корней. В результате мы стали обладателями довольно гибкой встроенной программы, которая автоматически заставляет нас жевать здоровой стороной, если на другой есть больные зубы, хитро перераспределяет нагрузку, подкидывая жевательным зубам новую порцию языком.

Всё круто, но есть лимиты. Когда примат лишается половины зубов, он, скорее всего, умирает. Просто потому, что недостаточно иметь здоровый и красивый жевательный зуб на нижней челюсти. Надо ещё иметь и здоровый зуб-антагонист на противоположной. Кроме того, даже самые классные резцы долго не выдержат, если пытаться ими жевать. Как и жевательные при попытке ими откусывать. Человеку разумному повезло чуть больше. Беззубых стариков уже не принято выгонять на мороз, но проблемы никуда не деваются. Когда человек теряет основные опорные зубы, прикус становится нефиксированным. Если очень упростить, то все основные опорные точки разрушены, и вместо строгих кривых при жевании человек начинает просто клацать челюстями в попытке хоть как-то измельчить пищу. Кроме этого, снижается нижняя треть лица и формируется характерный беззубый профиль с запавшими губами и торчащим подбородком. Хуже того, так как нижняя челюсть поднялась повыше из-за отсутствия зубов, жевательные мышцы укорачиваются, а головка суставов неправильно смещается.

В результате у нас получается несчастный человек, который не может прожевать банальное яблоко да еще и страдает сопутствующими проблемами из-за деформации суставов, которые стоят в неестественном положении, и мышечными болями из-за неправильной длины жевательных мышц.

Что видит врач у пожилых

Стареющие люди часто с трудом могут следить за своей квартирой, но всё равно отказываются от условной помощи по дому, так как не хотят никого напрягать. Но самое неприятное, что они часто аналогично относятся и к своему здоровью, в частности, к зубам.

Чуть подробнее про уже упомянутый термин русский прикус. Это когда пациент относительно рано потерял жевательную группу зубов. Они обычно теряются первыми из-за кариеса, ужасной гигиены и низкого уровня лечения каналов. В боковом отделе теряются окклюзионные контакты, и нормальный акт жевания превращается в попытки раскромсать пищу резцами на относительно проглатываемые куски. Дальше идёт лавинообразное нарастание проблем. В итоге передние зубы из-за нехарактерной для них нагрузки сначала приобретают веерообразное расхождение вперёд, а дальше они разрушаются. Вот этот самый веер это и есть русский прикус.

Будет недостаточно просто взять и изобразить новые искусственные зубы на месте старых. Потребуются длительная работа по адаптации суставов, мышц, перестройке рефлексов и куча подготовительных процедур.

Иногда приходится подробно объяснять, что забота о полости рта это не менее важно, чем, например, посещение кардиолога. Мы видели и зубные камни по 20 мм, выращиваемые десятилетиями, и удаление корней зубов, из которых натурально выделялись капельки гнойного экссудата из инфицированных полостей внутри челюсти.

Оказывается, зубы надо чистить

Как я уже говорил, основная проблема в недооценке проблемы у пожилых пациентов. Соседка ходит без зубов уже 20 лет, и нормально. Значит, можно не беспокоиться, что зубов остаётся всё меньше. В итоге люди очень удивляются, когда ты рассказываешь им довольно очевидные вещи. Рассказываешь им про важность чистки зубов, а получаешь удивлённое выражение лица и фразы вроде: Да у меня уже и чистить почти нечего. Поэтому нужно лишний раз напоминать, что гигиена полости рта начинается с первого прорезавшегося зуба и не заканчивается никогда. Разрушенный зуб не болит не потому, что он выздоровел, а потому, что есть постоянный отток гноя через каналы в полость рта. Инфекция при этом никуда не девается и в любой момент может элементарно убить, спровоцировав флегмону или другое гнойное осложнение.

А ещё съёмные конструкции. Моё любимое. Все почему-то упорно пытаются заливать их водой и хранить в стакане на тумбочке. А на самом деле держать их в воде вообще не стоит. Пластмасса, как акрил или нейлон, неплохо впитывает воду. Причем акрил вообще пористый на микроуровне. В воде бактериям куда проще и комфортнее колонизировать глубокие слои протеза, откуда их сложно радикально вытравить. Если протез плохо чистят и обрабатывают, то это превращает его в хронический рассадник инфекции. Пахнет это всё тоже очень так себе. Поэтому, если и ставить его в стакан, то только с антисептиками для обработки. Хотя в целом современные технологии позволяют вообще отказаться от съёмного протезирования в большинстве случаев.

Что делать с беззубыми челюстями

Основная проблема в утрате зубов деградация костной ткани. У нас в организме всё довольно чётко: ушла нагрузка, нет использования значит, незачем тратить ресурсы на поддержание костной ткани в местах бывшей нагрузки.


Челюсть взрослого здорового человека.


Челюсть пожилого с полной утратой зубов.

В итоге спустя годы беззубого существования убыль кости настолько велика, что от зубных альвеол, где когда-то были зубы, просто ничего не остаётся. Слизистая тоже деформируется, так как исчезло костное основание.


Верхняя челюсть, вид снизу.

На верхней челюсти есть относительно стабильные костные структуры вроде нёбных отростков верхней челюсти. В итоге это позволяет делать относительно стабильные съёмные протезы на верхнюю челюсть. На нижней это уже почти не работает, если нет хоть части сохранившихся зубов. Деградация кости более выражена, и вдобавок есть подвижный язык, который постоянно сбрасывает протез со своего ложа.

Тысяча чертей, пиастры-пиастры!

Съёмные протезы примерно так же удобны.

Съёмные протезы относительно дёшевы, и чаще всего они лучше, чем совсем ничего. Но в целом по удобству они примерно как деревянная нога Флинта на фоне современного бионического протеза. ОМС покрывает только самые примитивные варианты. Как в старой шутке, когда человек обращается с гвоздём в голове и уточняет, чем ему могут помочь по страховке, а ему отвечают: Вытаскивать это ДМС. А по ОМС можем только загнуть!.

Современные исследования позволяют значительно увеличить число случаев для имплантации. Чуть выше я уже приводил пример беззубой челюсти. Если у относительно молодого пациента моложе 40 лет не хватает костной ткани, то мы можем её досыпать. Есть специальные порошки на базе гидроксиапатита. Часть растворится, часть ассимилируется и сформирует новую кость, что даст нам возможность установить имплант.

Но что делать с пациентами, которым 65+ лет, которые по факту несчастные люди с выпадающими вставными зубами? Проблемы с кровообращением и сопутствующими патологиями не позволяют нам добавить костную ткань, которой не хватает. Для этого были созданы и протестированы методики единоразовой имплантации с установкой части имплантов под углом, нехарактерным для своих зубов. Сейчас расскажу подробнее.

Не надо выпускать людей без зубов на улицу

Самый неприятный этап для любого пациента интеграция имплантов. Они не так быстро приживаются, как многим хотелось бы. Полная интеграция обычно занимает от двух до шести месяцев в зависимости от челюсти, состояния сосудов, наличия диабета и курения пациента. До полной интеграции с костью мы не можем передавать полную нагрузку на импланты.
Мы никогда не выпустим человека без временной конструкции. Всегда можно подобрать эстетичный вариант, чтобы человеку не приходилось светить беззубой челюстью на публике со швами установленных имплантов.

Это всё не самые дешёвые вещи, и чаще всего пожилые люди всячески стараются показать свою самостоятельность и не хотят зависеть от детей. Поэтому мы с пониманием относимся к просьбам детей не озвучивать стоимость лечения и стараемся максимально помочь улучшить качество жизни наших немолодых пациентов. Ну а если вы решите дойти до нас на собственную диагностику либо сделать подарок пожилым родителям по слову Хабр скидка 5 %.

У нас был случай, когда к нам обратился сын по поводу своего пожилого отца. Говорит: Я знаю, что отец куда-то ездит, понемногу просит денег на лечение. Можно я его приведу и вы сделаете ревизию?.

Отец ездил к местному профессору лечиться с невероятной уверенностью, что он уникальный специалист, а лишь сложность его клинического случая не дала достичь хорошего результата. В итоге мы с сыном с трудом его уговорили на единовременную имплантацию. Всё-таки там целый профессор, а тут довольно юный по его меркам стоматолог-хирург предлагает ему какую-то авантюру. В итоге получили невероятную эйфорию, когда он пришёл в себя после общей анестезии и понял, что он теперь с зубами. На осмотре с максимальным недоверием смотрит, щупает зуб и говорит: До сих пор на месте. Просто офигеть, как на самом деле можно было!

Если всё-таки нужен съёмный

Мы почти никогда не делаем съёмные протезы. Я уже писал, что на нижней челюсти крайне сложно создать нормальный съёмный протез, если убыль костной ткани велика. В традиционных методиках там непрерывные пляски с индивидуальными ложками, многократным снятием оттисков и подгонкой, так как протез должен держаться за счёт присасывающего эффекта на очень подвижной слизистой.

Иногда пациенту не подходит установка четырёх имплантов минимально необходимого числа опор для несъёмных вариантов. Тогда мы можем предложить установку двух имплантов примерно там, где раньше были клыки. На съёмном протезе устанавливают специальные замки, которые фиксируют его положение относительно имплантов. В результате жевательная нагрузка передаётся на слизистую, как и раньше. Но сам протез стабилизирован и как минимум не уезжает влево-вправо. Потом будем думать над несъёмными конструкциями, но пациент хотя бы уже сможет пользоваться полноценно своим съёмным.

Какие есть варианты

Чем больше имплантов можно поставить, тем обычно лучше. У врача будет возможность равномернее распределить нагрузку между функционально разными группами зубов и обеспечить надёжную фиксацию.

Есть такая группа методик полного протезирования, когда своих функционально сохранных зубов на челюсти не остается: all in N, где N число опорных имплантов, обычно это четыре или шесть. У пожилых пациентов чаще всего недостаточно костной ткани, и мы выбираем минимально травматичные для них варианты. Добавить костной ткани не получится: не приживётся из-за проблем с сосудами и частым диабетом. Поэтому часть имплантов устанавливается под углом к челюсти, чтобы перераспределить нагрузку и, грубо говоря, не пробуриться в нижнечелюстной канал, где идёт сосудисто-нервный пучок. Довольно типичным вариантом будет all-in-4. Вот так это выглядит. На рентгене возле корней видны тёмные участки: там гнездится инфекция, которая сожрала часть кости и в любой момент выстрелит. Ну и в целом клиническая ситуация не позволяет сохранить то, что осталось:





А вот так после:




Обратите внимание на угол при установке дистальных имплантов.

Если у нас есть хоть какое-то количество костной ткани, но недостаточное количество зубов, а такое в пожилом возрасте бывает достаточно часто, то мы ставим шесть или восемь зубов. Есть ещё вариант, когда мы используем штуку, которая называется V to V, это постановка имплантов с ангуляцией. Часть идёт как при all-in-4, то есть два импланта параллельно, два импланта под углом, и ещё два импланта под углом, которые вкручиваются в дальние зубы. Это делается, когда на нижней челюсти есть хоть что-то из зубов либо более или менее сохранились жевательные зубы. На самом деле тут очень много нюансов.

Когда не надо делать all-in-4

Классический all-in-4 это история про 60+, когда надо с минимальными травмами обеспечить хорошую эстетику и дать возможность нормально питаться. Жёсткий суджук откусывать лучше не надо, но есть обычную еду можно без проблем и ограничений. Обычную это включая стейк прожарки medium.

Если же пациент моложе и нет сопутствующих заболеваний, то лучше устанавливать большее число имплантов all-in-6, all-in-8. У хирурга будет возможность нарастить костную массу за счёт добавления специальных материалов, а более здоровые сосуды пациента позволят обосноваться там остеоцитам с минимальным рассасыванием материала. Поэтому пациентам моложе 40 почти наверняка лучше не использовать методики с четырьмя имплантами. На нижней челюсти почти всегда можно поставить шесть имплантов, если нет выраженной деградации костной ткани из-за длительного отсутствия зубов и агрессивно протекающего пародонтита.

В качестве каркаса для несъёмного протеза обычно имеет смысл взять диоксид циркония. Вы этот материал, скорее всего, встречали в виде лезвия керамического ножа. Он очень твёрдый, лёгкий и имеет белый цвет. Почему он лучше, чем традиционная кобальто-хромовая сталь или, например, титан? Металл имеет очень плохую адгезию к керамике. Технику очень сложно обеспечить качественную адгезию керамической массы на металле. Приходится создавать механические шероховатости и прочие ухищрения перед тем, как запекать керамику в печи. В случае оксида циркония адгезия крайне велика даже без применения специальных адгезивов. А ещё цирконий не даёт просвечивающего синюшно-металлического оттенка керамическим зубам, характерного почти для любой металлокерамики, кроме, пожалуй, золота.


Вот так выглядит навигационный шаблон. Его печатают из специальных полимеров на фотолитографических 3D-принтерах. Все варианты конструкций строятся исключительно по навигационным шаблонам. Современные протоколы вообще не подразумевают вкручивания импланта на глаз. Вы должны предварительно спланировать расположение импланта в кости на модели, полученной из конусно-лучевой томографии, а затем изготовить на фотополимерном принтере шаблон. Вы просто прикладываете шаблон к челюсти и входите фрезой под рассчитанным заранее углом на строго заданную глубину. Так мы точно гарантируем, что имплант окажется на заранее запланированном месте и под нужным углом.

Если интересно, то вот несколько видео о процессе изготовления:



Обратите внимание, что all-in-4 и all-in-6 это технологии, слегка дискредитированные из-за агрессивного маркетинга и постоянного расширения показаний для установки. Это не панацея, это не решение всех проблем челюсти, и во многих случаях в возрасте примерно 45 лет по медицинским показаниям должны использоваться другие методы. Тем не менее именно правильное применение такой имплантации без расширения показаний в пожилом возрасте часто позволяет заменить неудобные протезы на почти нормальные зубы.

Немного про деменцию

Связь между пародонтитом и ранней деменцией. Ссылка.

К сожалению, многие думают, что проблемы с зубами не особо критичны. В крайнем случае всегда есть блендер. На самом деле проблемы в ротовой полости могут тянуть за собой очень сложную цепочку последствий. Так, несколько исследований говорят о наличии корреляции между ранней деменцией, болезнью Альцгеймера и хроническим пародонтитом. В первом просто нашли подобную связь, а во втором уже высказано и частично доказано предположение, что это может быть связано с нарушением микробиома, который приводит к хроническим воспалительным процессам не только в полости рта, но и во всём ЖКТ, включая кишечник.

Поэтому я бы очень советовал уделять больше времени профилактике, чтобы не дотягивать до дорогих и сложных методов лечения. А пожилых родителей точно не надо оставлять наедине со своими проблемами, даже если они из скромности о них молчат.