27.04.2021 14:21:47 |
Автор: 
Минимальный вариант протезирования, позволяющий жевать стейк лет этак в 75.
Взрослые дети часто не знают, что у пожилых родителей есть проблемы с зубами. Родители могут не поделиться по разным причинам и по нашему опыту нередко пытаются решить что-то своими силами, когда уже поздно и неэффективно. А зубы очень сильно влияют на качество жизни пожилого человека и его самоощущение. Когда можно спокойно жевать пищу, не испытывать неудобство в разговоре (чтобы зубы не выпадали) это уже хорошо. Но многие привыкли хранить зубы в стаканчике, даже не зная, что давно уже можно сделать всё гораздо лучше и удобнее. Правда, конечно, не в рамках ОМС. То есть часто сами они позволить себе такое не могут, а обременять детей не хотят. Детям же надо знать, что стоматологическое здоровье влияет на здоровье всего организма, и снижение воспалительной нагрузки сильно облегчит прогнозы многих заболеваний.
Мы привыкли к хорошему, что надо регулярно посещать врача, и как-то уже приняли необходимость заниматься спортом и поддерживать своё здоровье. К сожалению, это часто сложно объяснить старшим родственникам. В итоге всё это приводит к типичному печальному образу пожилого россиянина, который наши зарубежные коллеги называют русским прикусом: зубы в жевательном отделе практически отсутствуют, передний отдел деформировался и разошелся характерным веером. Важность гигиены вроде как признают, но по факту часто получается, что пожилые пациенты не всегда умеют правильно ухаживать за полостью рта. А к профессионалам они часто не обращаются. Для них это сложная и не очень нужная история. Ну и традиционные зубы в стакане с водой, хотя так их хранить категорически нельзя.
Я хочу рассказать про относительно малоинвазивные методики имплантации для пожилых, которые принципиально меняют качество жизни. И вообще про то, что вам как детям нужно знать про зубы своих родителей.
Приматы, зубы и суставы
Наши зубы это только вершина айсберга. На самом деле это лишь часть сложной системы, которая включает в себя жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и очень сложную встроенную систему механосенсоров. Да, зубы ещё и орган осязания, на который завязана очень сложная встроенная прошивка в виде рефлексов, которые управляют движением челюсти при жевании, глотании и разговоре. Вы когда-нибудь задумывались, насколько это сложный процесс? Порог чувствительности отдельного зуба порядка 0,8 мкм. Поэтому вы легко ощутите волос из супа при надкусывании. Его толщина будет примерно в 10 раз больше: 5070 мкм.
Мудрая эволюция предусмотрела, а точнее, просто поубивала всех остальных особей, которые не могли пережить утраты одного или нескольких зубов. Мы не грызуны, у которых зубы растут всю жизнь и потенциально могут вырастать вновь при частичной утрате. Дикий примат не чистит зубы и может рассчитывать только на естественный процесс самоочищения жёсткими стеблями и хрустящими плодами вроде дикой морковки с репой. Рано или поздно кариес добирается до всех зубов, а стоматолога ещё не изобрели. Жевать уже больно, в костной ткани очаги хронической инфекции, которая проползла через кариозную полость в пульпарную камеру зуба, а потом через каналы ушла в область верхушек корней. В результате мы стали обладателями довольно гибкой встроенной программы, которая автоматически заставляет нас жевать здоровой стороной, если на другой есть больные зубы, хитро перераспределяет нагрузку, подкидывая жевательным зубам новую порцию языком.
Всё круто, но есть лимиты. Когда примат лишается половины зубов, он, скорее всего, умирает. Просто потому, что недостаточно иметь здоровый и красивый жевательный зуб на нижней челюсти. Надо ещё иметь и здоровый зуб-антагонист на противоположной. Кроме того, даже самые классные резцы долго не выдержат, если пытаться ими жевать. Как и жевательные при попытке ими откусывать. Человеку разумному повезло чуть больше. Беззубых стариков уже не принято выгонять на мороз, но проблемы никуда не деваются. Когда человек теряет основные опорные зубы, прикус становится нефиксированным. Если очень упростить, то все основные опорные точки разрушены, и вместо строгих кривых при жевании человек начинает просто клацать челюстями в попытке хоть как-то измельчить пищу. Кроме этого, снижается нижняя треть лица и формируется характерный беззубый профиль с запавшими губами и торчащим подбородком. Хуже того, так как нижняя челюсть поднялась повыше из-за отсутствия зубов, жевательные мышцы укорачиваются, а головка суставов неправильно смещается.
В результате у нас получается несчастный человек, который не может прожевать банальное яблоко да еще и страдает сопутствующими проблемами из-за деформации суставов, которые стоят в неестественном положении, и мышечными болями из-за неправильной длины жевательных мышц.
Что видит врач у пожилых
Стареющие люди часто с трудом могут следить за своей квартирой, но всё равно отказываются от условной помощи по дому, так как не хотят никого напрягать. Но самое неприятное, что они часто аналогично относятся и к своему здоровью, в частности, к зубам.
Чуть подробнее про уже упомянутый термин русский прикус. Это когда пациент относительно рано потерял жевательную группу зубов. Они обычно теряются первыми из-за кариеса, ужасной гигиены и низкого уровня лечения каналов. В боковом отделе теряются окклюзионные контакты, и нормальный акт жевания превращается в попытки раскромсать пищу резцами на относительно проглатываемые куски. Дальше идёт лавинообразное нарастание проблем. В итоге передние зубы из-за нехарактерной для них нагрузки сначала приобретают веерообразное расхождение вперёд, а дальше они разрушаются. Вот этот самый веер это и есть русский прикус.
Будет недостаточно просто взять и изобразить новые искусственные зубы на месте старых. Потребуются длительная работа по адаптации суставов, мышц, перестройке рефлексов и куча подготовительных процедур.
Иногда приходится подробно объяснять, что забота о полости рта это не менее важно, чем, например, посещение кардиолога. Мы видели и зубные камни по 20 мм, выращиваемые десятилетиями, и удаление корней зубов, из которых натурально выделялись капельки гнойного экссудата из инфицированных полостей внутри челюсти.
Оказывается, зубы надо чистить
Как я уже говорил, основная проблема в недооценке проблемы у пожилых пациентов. Соседка ходит без зубов уже 20 лет, и нормально. Значит, можно не беспокоиться, что зубов остаётся всё меньше. В итоге люди очень удивляются, когда ты рассказываешь им довольно очевидные вещи. Рассказываешь им про важность чистки зубов, а получаешь удивлённое выражение лица и фразы вроде: Да у меня уже и чистить почти нечего. Поэтому нужно лишний раз напоминать, что гигиена полости рта начинается с первого прорезавшегося зуба и не заканчивается никогда. Разрушенный зуб не болит не потому, что он выздоровел, а потому, что есть постоянный отток гноя через каналы в полость рта. Инфекция при этом никуда не девается и в любой момент может элементарно убить, спровоцировав флегмону или другое гнойное осложнение.
А ещё съёмные конструкции. Моё любимое. Все почему-то упорно пытаются заливать их водой и хранить в стакане на тумбочке. А на самом деле держать их в воде вообще не стоит. Пластмасса, как акрил или нейлон, неплохо впитывает воду. Причем акрил вообще пористый на микроуровне. В воде бактериям куда проще и комфортнее колонизировать глубокие слои протеза, откуда их сложно радикально вытравить. Если протез плохо чистят и обрабатывают, то это превращает его в хронический рассадник инфекции. Пахнет это всё тоже очень так себе. Поэтому, если и ставить его в стакан, то только с антисептиками для обработки. Хотя в целом современные технологии позволяют вообще отказаться от съёмного протезирования в большинстве случаев.
Что делать с беззубыми челюстями
Основная проблема в утрате зубов деградация костной ткани. У нас в организме всё довольно чётко: ушла нагрузка, нет использования значит, незачем тратить ресурсы на поддержание костной ткани в местах бывшей нагрузки.
Челюсть взрослого здорового человека.
Челюсть пожилого с полной утратой зубов.
В итоге спустя годы беззубого существования убыль кости настолько велика, что от зубных альвеол, где когда-то были зубы, просто ничего не остаётся. Слизистая тоже деформируется, так как исчезло костное основание.
Верхняя челюсть, вид снизу.
На верхней челюсти есть относительно стабильные костные структуры вроде нёбных отростков верхней челюсти. В итоге это позволяет делать относительно стабильные съёмные протезы на верхнюю челюсть. На нижней это уже почти не работает, если нет хоть части сохранившихся зубов. Деградация кости более выражена, и вдобавок есть подвижный язык, который постоянно сбрасывает протез со своего ложа.
Тысяча чертей, пиастры-пиастры!
Съёмные протезы примерно так же удобны.
Съёмные протезы относительно дёшевы, и чаще всего они лучше, чем совсем ничего. Но в целом по удобству они примерно как деревянная нога Флинта на фоне современного бионического протеза. ОМС покрывает только самые примитивные варианты. Как в старой шутке, когда человек обращается с гвоздём в голове и уточняет, чем ему могут помочь по страховке, а ему отвечают: Вытаскивать это ДМС. А по ОМС можем только загнуть!.
Современные исследования позволяют значительно увеличить число случаев для имплантации. Чуть выше я уже приводил пример беззубой челюсти. Если у относительно молодого пациента моложе 40 лет не хватает костной ткани, то мы можем её досыпать. Есть специальные порошки на базе гидроксиапатита. Часть растворится, часть ассимилируется и сформирует новую кость, что даст нам возможность установить имплант.
Но что делать с пациентами, которым 65+ лет, которые по факту несчастные люди с выпадающими вставными зубами? Проблемы с кровообращением и сопутствующими патологиями не позволяют нам добавить костную ткань, которой не хватает. Для этого были созданы и протестированы методики единоразовой имплантации с установкой части имплантов под углом, нехарактерным для своих зубов. Сейчас расскажу подробнее.
Не надо выпускать людей без зубов на улицу
Самый неприятный этап для любого пациента интеграция имплантов. Они не так быстро приживаются, как многим хотелось бы. Полная интеграция обычно занимает от двух до шести месяцев в зависимости от челюсти, состояния сосудов, наличия диабета и курения пациента. До полной интеграции с костью мы не можем передавать полную нагрузку на импланты.
Мы никогда не выпустим человека без временной конструкции. Всегда можно подобрать эстетичный вариант, чтобы человеку не приходилось светить беззубой челюстью на публике со швами установленных имплантов.
Это всё не самые дешёвые вещи, и чаще всего пожилые люди всячески стараются показать свою самостоятельность и не хотят зависеть от детей. Поэтому мы с пониманием относимся к просьбам детей не озвучивать стоимость лечения и стараемся максимально помочь улучшить качество жизни наших немолодых пациентов. Ну а если вы решите дойти до нас на собственную диагностику либо сделать подарок пожилым родителям по слову Хабр скидка 5 %.
У нас был случай, когда к нам обратился сын по поводу своего пожилого отца. Говорит: Я знаю, что отец куда-то ездит, понемногу просит денег на лечение. Можно я его приведу и вы сделаете ревизию?.
Отец ездил к местному профессору лечиться с невероятной уверенностью, что он уникальный специалист, а лишь сложность его клинического случая не дала достичь хорошего результата. В итоге мы с сыном с трудом его уговорили на единовременную имплантацию. Всё-таки там целый профессор, а тут довольно юный по его меркам стоматолог-хирург предлагает ему какую-то авантюру. В итоге получили невероятную эйфорию, когда он пришёл в себя после общей анестезии и понял, что он теперь с зубами. На осмотре с максимальным недоверием смотрит, щупает зуб и говорит: До сих пор на месте. Просто офигеть, как на самом деле можно было!
Если всё-таки нужен съёмный
Мы почти никогда не делаем съёмные протезы. Я уже писал, что на нижней челюсти крайне сложно создать нормальный съёмный протез, если убыль костной ткани велика. В традиционных методиках там непрерывные пляски с индивидуальными ложками, многократным снятием оттисков и подгонкой, так как протез должен держаться за счёт присасывающего эффекта на очень подвижной слизистой.
Иногда пациенту не подходит установка четырёх имплантов минимально необходимого числа опор для несъёмных вариантов. Тогда мы можем предложить установку двух имплантов примерно там, где раньше были клыки. На съёмном протезе устанавливают специальные замки, которые фиксируют его положение относительно имплантов. В результате жевательная нагрузка передаётся на слизистую, как и раньше. Но сам протез стабилизирован и как минимум не уезжает влево-вправо. Потом будем думать над несъёмными конструкциями, но пациент хотя бы уже сможет пользоваться полноценно своим съёмным.
Какие есть варианты
Чем больше имплантов можно поставить, тем обычно лучше. У врача будет возможность равномернее распределить нагрузку между функционально разными группами зубов и обеспечить надёжную фиксацию.
Есть такая группа методик полного протезирования, когда своих функционально сохранных зубов на челюсти не остается: all in N, где N число опорных имплантов, обычно это четыре или шесть. У пожилых пациентов чаще всего недостаточно костной ткани, и мы выбираем минимально травматичные для них варианты. Добавить костной ткани не получится: не приживётся из-за проблем с сосудами и частым диабетом. Поэтому часть имплантов устанавливается под углом к челюсти, чтобы перераспределить нагрузку и, грубо говоря, не пробуриться в нижнечелюстной канал, где идёт сосудисто-нервный пучок. Довольно типичным вариантом будет all-in-4. Вот так это выглядит. На рентгене возле корней видны тёмные участки: там гнездится инфекция, которая сожрала часть кости и в любой момент выстрелит. Ну и в целом клиническая ситуация не позволяет сохранить то, что осталось:
А вот так после:
Обратите внимание на угол при установке дистальных имплантов.
Если у нас есть хоть какое-то количество костной ткани, но недостаточное количество зубов, а такое в пожилом возрасте бывает достаточно часто, то мы ставим шесть или восемь зубов. Есть ещё вариант, когда мы используем штуку, которая называется V to V, это постановка имплантов с ангуляцией. Часть идёт как при all-in-4, то есть два импланта параллельно, два импланта под углом, и ещё два импланта под углом, которые вкручиваются в дальние зубы. Это делается, когда на нижней челюсти есть хоть что-то из зубов либо более или менее сохранились жевательные зубы. На самом деле тут очень много нюансов.
Когда не надо делать all-in-4
Классический all-in-4 это история про 60+, когда надо с минимальными травмами обеспечить хорошую эстетику и дать возможность нормально питаться. Жёсткий суджук откусывать лучше не надо, но есть обычную еду можно без проблем и ограничений. Обычную это включая стейк прожарки medium.
Если же пациент моложе и нет сопутствующих заболеваний, то лучше устанавливать большее число имплантов all-in-6, all-in-8. У хирурга будет возможность нарастить костную массу за счёт добавления специальных материалов, а более здоровые сосуды пациента позволят обосноваться там остеоцитам с минимальным рассасыванием материала. Поэтому пациентам моложе 40 почти наверняка лучше не использовать методики с четырьмя имплантами. На нижней челюсти почти всегда можно поставить шесть имплантов, если нет выраженной деградации костной ткани из-за длительного отсутствия зубов и агрессивно протекающего пародонтита.
В качестве каркаса для несъёмного протеза обычно имеет смысл взять диоксид циркония. Вы этот материал, скорее всего, встречали в виде лезвия керамического ножа. Он очень твёрдый, лёгкий и имеет белый цвет. Почему он лучше, чем традиционная кобальто-хромовая сталь или, например, титан? Металл имеет очень плохую адгезию к керамике. Технику очень сложно обеспечить качественную адгезию керамической массы на металле. Приходится создавать механические шероховатости и прочие ухищрения перед тем, как запекать керамику в печи. В случае оксида циркония адгезия крайне велика даже без применения специальных адгезивов. А ещё цирконий не даёт просвечивающего синюшно-металлического оттенка керамическим зубам, характерного почти для любой металлокерамики, кроме, пожалуй, золота.
Вот так выглядит навигационный шаблон. Его печатают из специальных полимеров на фотолитографических 3D-принтерах. Все варианты конструкций строятся исключительно по навигационным шаблонам. Современные протоколы вообще не подразумевают вкручивания импланта на глаз. Вы должны предварительно спланировать расположение импланта в кости на модели, полученной из конусно-лучевой томографии, а затем изготовить на фотополимерном принтере шаблон. Вы просто прикладываете шаблон к челюсти и входите фрезой под рассчитанным заранее углом на строго заданную глубину. Так мы точно гарантируем, что имплант окажется на заранее запланированном месте и под нужным углом.
Если интересно, то вот несколько видео о процессе изготовления:
Тут видео
Обратите внимание, что all-in-4 и all-in-6 это технологии, слегка дискредитированные из-за агрессивного маркетинга и постоянного расширения показаний для установки. Это не панацея, это не решение всех проблем челюсти, и во многих случаях в возрасте примерно 45 лет по медицинским показаниям должны использоваться другие методы. Тем не менее именно правильное применение такой имплантации без расширения показаний в пожилом возрасте часто позволяет заменить неудобные протезы на почти нормальные зубы.
Немного про деменцию
Связь между пародонтитом и ранней деменцией. Ссылка.
К сожалению, многие думают, что проблемы с зубами не особо критичны. В крайнем случае всегда есть блендер. На самом деле проблемы в ротовой полости могут тянуть за собой очень сложную цепочку последствий. Так, несколько исследований говорят о наличии корреляции между ранней деменцией, болезнью Альцгеймера и хроническим пародонтитом. В первом просто нашли подобную связь, а во втором уже высказано и частично доказано предположение, что это может быть связано с нарушением микробиома, который приводит к хроническим воспалительным процессам не только в полости рта, но и во всём ЖКТ, включая кишечник.
Поэтому я бы очень советовал уделять больше времени профилактике, чтобы не дотягивать до дорогих и сложных методов лечения. А пожилых родителей точно не надо оставлять наедине со своими проблемами, даже если они из скромности о них молчат.
Категории: 
